Spiral, intrauterin

Definition

• En spiral er et intrauterint præventionsmiddel for kvinder (IUD - intrauterine device)
• Der findes to typer af spiraler:
  • Hormonfrigørende spiral som frigør gestagen (levonorgestrel findes i 3 doser)
  • Kobberfrigørende spiral (flere typer)
• Begge typer har monofile tråde, som minimerer risikoen for bakterieoverførelse
• Præventionseffekten af spiraler er reversibel efter fjernelse, og tidligere spiralbrug medfører ingen forsinkelse på at opnå graviditet. Såfremt der ikke opnås menstruationsblødninger efter 4 måneder, og kvinden ønsker at opnå graviditet, bør den bagvedliggende årsag udredes 

Forekomst

• På verdensplan regnes der med, at knapt 200 mio. kvinder i den reproduktive alder anvender spiral 

Virkningsmekanisme og effekt¹

• Kobberspiraler
  • virker ved at forhindre befrugtning af ægget
  • det frigivne kobber virker spermicidt og forringer sædcellernes mobilitet
  • medfører fremmedlegemereaktion i uterus
  • hæmmer fertiliseringen i tubae
  • hæmmer implantationen 
  • påvirker ikke ægløsning og medfører ikke tidlig abort
• Hormonspiraler
  • virker ved at hæmme implantation sekundært til ændringer i endometriet
  • hæmmer spermiers penetration af cervikalkanalen
  • kan påvirke ægløsningen
  • sikreste præventionstype mod uønsket graviditet. 
• Spiraler har en høj effektivitet med 1-2 graviditeter hos 1/100 kvinder/år

Fordele og ulemper med spiral

• Metodens høje effektivitet og sikkerhed
• Den skal ikke huskes, indtages eller påsættes
• Den er uafhængig af samlejesituationen
• Kobberspiral er billig og har ingen systemiske bivirkninger

Kobberspiralen

• Hyppigst en T-formet spiral lavet af plast (polyetylen) med kobber vundet omkring stammen
• Der findes flere typer, og nogle typer findes i flere størrelser
• Kobberspiraler er røntgenfaste
• Menstruationsblødningen øges typisk med op til 50 % og kan blive mere kraftig og langvarig (1-2 dage længere)
• Inden for det første år fjernes 10-15 % af anlagte spiraler - oftest på grund af blødningsproblemer
• Kan i starten forværre dysmenoré, tendensen aftager med tiden
• Øger vaginalt flour
• Øger risikoen for symptomgivende Candida infektion
• Der synes kun at være øget risiko for underlivsinfektion på grund af kontaminering i forbindelse med oplægningen
• Moderne spiraler med 380 mm² kobber anbefales normalt skiftet efter 5 år, men der er enighed om, at de bevarer deres kontraceptive effekt i længere tid

Hormonspiralen

• T-formet spiral som indeholder enten 52 mg, 19.5 mg eller 13.5 mg levonorgestrel støbt omkring stammen af spiralen
• Progesteronet udskilles med en hastighed af 12-20 mikrogr. pr. dag
• Hormonspiralen virker ved at
  • Gøre slimet fra livmoderhalsen tykkere og mindre passabelt for sædceller
  • Slimhinden i livmoderen bliver tyndere og uegnet til implantation
  • Der udvikles fremmedlegemereaktion i uterus
  • Efterhånden kan ægløsningen påvirkes
• Hormonspiralen giver øget risiko for pletblødninger og uregelmæssige blødninger de første tre-seks måneder efter opsætning, men aftager herefter ²
• Der kan især i de første måneder være nogle systemiske bivirkninger (brystspænding, humørforandringer, uren hud)
• Er en effektiv behandling af kraftige blødninger (menoragi)
• Når spiralen er sat ind, kan den sidde op til 8 år for spiralen med  52 mg levonorgestrel , 5 år for spiralen med 19,5 mg levonorgestrel og 3 år for spiralen med 13,5 mg levonorgestrel  
• Alle hormonspiraler har en røntgenfast del mhp. opsporing ved røntgenundersøgelse.

• Sundhedsstyrelsen har udgivet enNational Rekommendationsliste i 2022 om hormonel kontraception med anbefalinger om præparatvalg ved anvendelse af hormonspiral

Indikationer

• Prævention 
• Spiraler med 52 mg levonorgestrel (20 mikrog pr. dag) kan også anvendes til behandling af menoragi og som lokal gestagenbehandling til beskyttelse mod endometriehyperplasi  
• Kobberspiralen er bedst egnet til kvinder med en normal uterus og normale eller sparsomme menstruationer uden dysmenoré
• Nullipara:
  • De mindste spiraler bør anvendes
  • Spiral er ikke kontraindiceret  
• Tidligere underlivsinfektion:
  • Kvinder, som er eksponeret for seksuelt overførbare sygdomme, har større risiko for at udvikle akut underlivsinfektion (PID), hvis de har spiral
  • PID flere år tidligere er ingen kontraindikation for spiral

Kontraindikationer

Absolutte

• Uafklaret blødningsforstyrrelse
• Aktuel eller nylig underlivsinfektion (inden for de sidste tre måneder)
• Mistanke om gynækologisk cancer
• Aktuel graviditet

Relative

• Menoragi (ved kobberspiral)
• Svær dysmenoré (ved kobberspiral)
• Uterinkavitet < 6 cm eller > 9 cm
• Multiple seksuelle partnere for patienten eller hendes partner
• Tidligere kompliceret PID, medmindre der har været et normalt svangerskab efter infektionen
• Anæmi (ved kobberspiral)
• Unormal livmoder, udviklingsanomali (bicorn, septum)
• Postpartum endometritis eller septisk abort inden for de tre sidste måneder
• Kobberallergi (kobberspiral)
• Wilsons sygdom (kobberspiral)
• Akut leversygdom og leverkræft (hormonspiral)
• Brystkræft (hormonspiral)
• Genital actinomycose
• Tidligere ektopisk graviditet 
• Immunsvigt eller immunosuppressiv behandling
• Ikterus (hormonspiral)

Forberedelser

• Hvornår bør spiralen sættes op?
  • En spiral kan opsættes når som helst i menstruationscyklus, men anlægges bedst i de første 12 dage af cyklus (i slutningen af en menstruation indtil midtcyklisk)
  • Ved mulighed for graviditet - tjek at graviditetstest er negativ
  • Kobberspiral kan anvendes som nødprævention i 5 døgn efter ubeskyttet samleje - kontrol af graviditetstest efter 3 uger
  • Ved opsætning af spiral i lutealfasen (mellem ægløsning og menstruation), kan en negativ graviditetstest ikke udelukke graviditet
  • Spiral kan opsættes kort efter fødsel, men der er øget risiko for udstødelse³
  • Spiral kan opsættes i forbindelse med provokeret abort, men der er øget risiko for udstødning
• Udelukke infektion?
  • Hos kvinder < 30 år og hos risikogrupper podes for klamydia, og svar afventes før spiral opsættes⁴
• Antibiotika?
  • Rutinemæssig profylaktisk antibiotikabehandling er ikke nødvendig⁵, heller ikke som endokarditprofylakse hos risikopatienter
  • På indikation anbefales doxycyclin eller erythromycin⁴
• Patientforberedelser
  • Lægen bør diskutere fordele og ulemper ved spiral med patienten
  • Forklar, at de hyppigste bivirkningerne er menoragi og dysmenore (kobberspiral), blødningsforstyrrelser i starten (hormonspiral)
  • Patienten bør have mulighed for at læse patientinformation om spiral før opsætning og have mulighed for at diskutere eventuelle betænkeligheder
  • Indtagelse af et NSAID, f.eks. 600mg ibuprofen en time før opsætning, kan lindre ubehag
  • Lægen kan instruere kvinden i at føle efter spiraltrådene 

Opsætning

Kobberspiral

• Gynækologisk undersøgelse med bimanuel palpation for at bestemme livmoderens position og udelukke tegn på infektion eller andre unormale forhold
• Sørg for at nødvendigt udstyr er tilgængeligt før opsætningen (husk saks)
• Klargøring af spiral (1)
  • Åbn pakken uden at komme i kontakt med den sterile spiral og andet udstyr
  • Før armene af T-spiralen ind i indføringshylsteret, mens spiralen stadig ligger i den sterile pakning
• Sterile betingelser
  • Steril teknik er nødvendig under proceduren for at mindske risikoen for infektion
• Klargøring af uterus
  • Cervix og omliggende fornices aftørres med tør tampon, saltvand eller klorhexidin.
  • Nogle anbringer lidt lidocain gel i cervix før opsætning
  • Evt. stabiliseres uterus med en kugletang og ved let træk udrettes vinklen mellem cervix og corpus
• Uterinsonde
  • En steril uterinsonde kan anvendes for at fastlægge dybden af livmoderhulen - undgå kontakt med vagina og spekulum
  • Uterinsonden har en kugleformet top for at hindre perforation
  • En adækvat uterindybde er 6-9 cm og bør dokumenteres i patientens journal
  • Spiral bør ikke sættes op, hvis uterindybden er under 6 cm
• Klargøring af spiralen (2)
  • Indstil skyderen, som markerer uterindybden i rigtig position
  • Indføringsstangen føres ind i indføringshylstret
• Indføring af spiralen
  • Spiralen skydes nænsomt ind i livmoderhulen indtil dybdemarkøren støder mod cervix
  • Indføringshylsteret trækkes et par centimeter tilbage, mens skydestangen holdes i ro, således at armene i T-et kan foldes ud
  • Indføringshylster og skydestang føres samlet ind igen for at sikre, at spiralen befinder sig inderst i livmoderen
  • Skydestangen fjernes først, derefter trækkes hylstret langsomt ud
  • Kugletangen fjernes, og spiraltrådene klippes til ca. 2 cm længde, hvilket dokumenteres i journalen
  • For korte snore kan stikke, for lange snore kan medføre, at spiralen fejlagtigt trækkes ud

Hormonspiral

• Gynækologisk undersøgelse og bimanuel palpation for at afklare livmoderens position og for at udelukke tegn på infektion eller andre unormale forhold
• Sørg for at nødvendigt udstyr er tilgængeligt før opsætningen (husk saks)
• Klargøring af spiral (1)
  • Åbn pakken uden at komme i kontakt med den sterile spiral og indføringsrøret, som skal intrauterint
  • Skub skyderen helt fremad i retning mod pilen for at føre spiralens arme ind i indføringsrøret mens spiralen ligger i pakningen
• Sterile betingelser
  • Steril teknik er nødvendig under proceduren for at mindske risikoen for forurening eller infektion
• Klargøring af uterus
  • Cervix og omliggende fornices aftørres med tør tampon, saltvand eller klorhexidin.
  • Nogle anbringer lidt lidocain gel i cervix før opsætning
  • Der kan anvendes lokalanalgesi ved injektion i cervix (hormonspiralen er tykkere end kobberspiraler)
  • Cervix bør stabiliseres med en kugletang og ved let træk i tangen udrettes livmoderen
• Uterinsonde
  • En steril uterinsonde kan anvendes for at fastlægge dybden af livmoderhulen - undgå kontakt med vagina og spekulum
  • Uterinsonden har en kugleformet top for at hindre perforation
  • En adækvat uterindybde er 6-9 cm og bør dokumenteres i patientens journal
  • Spiral bør ikke sættes op, hvis uterindybden er under 6 cm
• Klargøring af spiralen (2)
  • Juster den øverste kant på markøren så den svarer til uterinkavitetens sondemål
  Indføring af spiralen
  • Spiralen skydes nænsomt ind i livmoderhulen, indtil dybdemarkøren er i cervix
  • skyderen skubbes tilbage til midtposition, mens indføringshylsteret holdes i ro. Vent i 5-10 sek. til de horisontale arme har foldet sig ud
  • Indføringshylsteret føres derefter langsomt ind, til den igen støder mod livmodervæggen
  • Skyderen føres derefter helt tilbage, og trådene frigøres
  • Derefter fjernes indføringsredskabet forsigtigt, og kugletangen løsnes til slut
  • Spiraltrådene klippes til ca. 2 cm længde, hvilket dokumenteres i journalen

Bivirkninger

• Vasovagal reaktion under opsætning forekommer
• De hyppigste bivirkninger ved spiral er smerter, unormale uterinblødninger og udstødning af spiralen   
  • Også efter opsætningen kan NSAID være hensigtsmæssigt til at dæmpe evt. smerter
  • Smerterne forsvinder som regel i løbet af et døgn
• Hormonspiralen kan give amenoré, akne, depression, vægtøgning, nedsat libido og hovedpine
• Ikke-synlige spiraltråde
  • Forsikre sig om, at patienten ikke er gravid
  • Cytologibørste kan forsigtig føres ind i cervikalkanalen for at fange trådene
  • Hvis du fortsat ikke finder trådene, bør der foretages ultralyd eller røntgen for at lokalisere spiralen og sikre at den ikke er udstødt 
  • Displacerede spiraler bør fjernes
  • En velplaceret spiral skal ikke kontrolleres yderligere
• Uterusperforation
  • Forekommer hos 0,1-0,3 % og sker almindeligvis i forbindelse med opsætning
• Graviditet med spiral
  • Ved positiv graviditetstest foretages gynækologisk ultralyd for at lokalisere spiralen og ekstrauterin graviditet skal udelukkes
  • Spiralen fjernes, hvis den ligger nedenfor gestationssækken
  • Spiral i livmoderen under graviditet øger risikoen for tidlig abort, men skader ikke fostret
• Sjældnere komplikationer
  • Ektopisk graviditet
    • Spiral nedsætter hyppigheden af både intrauterin og ekstrauterin graviditet
    • Den relative risiko for ekstrauterin graviditet er øget og findes i 5-8 % af graviditeter med spiral
  • Dysmenoré - kan søges behandlet med NSAID
  • Kraftige blødninger - kan behandles med NSAID og/eller antifibrinolytika
  • Spiral som placerer sig i livmodervæggen eller fragmenteres
  • Underlivsinfektion
    
    • Man kan typisk tillade sig at afvente respons på antibiotisk behandling i 1-2 døgn
  • Sjældent infektion med actinomyces - oftest symptomløs infektion begrænset til uterus, hvor behandling ikke er nødvendig. Systemisk infektion kræver ekspertise
  • Displacering grundet brug af menstruationskop. Det er vigtigt, at kvinder der anvender menstruationskoppen, placerer den korrekt i den nedre del af vagina og udtager den korrekt, uden at der dannes et for kraftigt undertryk

Opfølgning

• Nogle vælger at kontrollere spiralen efter 2-3 menstruationer for at evaluere brugen og tjekke, at spiralen sidder, som den skal
• Hvis kvinden er fortrolig med spiral og selv tjekker trådene, er kontrol ikke nødvendig
• Der er intet grundlag for årlig kontrol

Fjernelse af spiral

• Spiralen fjernes, når holdbarhedstiden er udløbet, hvis patienten udvikler kontraindikationer eller ved meget ubehag, ved skift af præventionsmiddel eller ønske om graviditet
• Holdbarhed, kobberspiral
  • Moderne spiraler med 380 mm² kobber anbefales normalt skiftet efter 5 år, men der er enighed om, at de bevarer deres kontraceptive effekt i længere tid
• Spiralen fjernes ved at trække i trådene, dette kan sagtens udføres af patientens praktiserende læge
  • Træk spiralen lige ud fra cervix. Hvis spiralen sidder lidt fast, bør man trække med forsigtighed for at undgå, at trådene knækker
• Ved stærk modstand eller ikke synlige tråde henvises til ultralyd og fjernelse hos gynækolog
• Der er ingen grund til at sende spiralen til dyrkning

Patientinformation

• Kobberspiral
• Hormonspiral
• Sex og samfunds præventionsguide
• Foto af kobberspiral
• Foto af hormonspiral

Animation

• Om spiral