Sengstakensonde

Basisoplysninger

Central kilde

• Artiklen er tilpasset efter en artikel i serien kliniske procedurer i Ugeskrift for Læger,¹ som er godkendt af Dansk Selskab for Hepatologi

Definition

• Sengstakensonden er en ventrikelsonde, som er forsynet med
  • en øsofagusballon, som skal komprimere øsofagusvaricer 
  • og en ventrikelballon, som via et træk i sonden skal komprimere varicernes blodtilførsel fra ventriklen i cardiaregionen for at stoppe blødningen
  • Ved isolerede fundusvaricer kan Linton-Nachlass sonde (kun 1 ballon) benyttes

Klinisk betydning

• Sengstakensonde anvendes i dag kun relativt sjældent, pga. risiko for komplikationer, såsom perforation af øsofagus, og giver ofte ikke mulighed for blødningskontrol (se nedenfor)
• Sengstakensonden bør kunne anlægges akut på enhver intern medicinsk og kirurgisk afdeling
• Da proceduren ikke er uden risiko, bør der udvises stor omhyggelighed med alle detaljer
• Sonden kan standse ukontrolleret blødning fra øsofagusvaricer og ventrikelvaricer (fundusvaricer) lige ved cardia
• Den væsentligste effekt af sonden er ventrikelballonens afklemning af varicernes blodtilførsel fra ventriklen ved cardia
• Anlæggelse af en Sengstakensonde kan være livreddende, hvis behandlingen med terlipressin eller octreotid og ligatur ikke er tilstrækkeligt effektiv

Indikation

• I dag er anbefalingen fra specialeselskab, at man først forsøger at behandle med en stent²
  • Der er udviklet en stent (Danis stent), der giver meget lovende resultater³
• Ukontrolleret blødning fra øsofagusvaricer eller fundusvaricer
  • Blødningen kan ofte kontrolleres med terlipressin eller octreotid i.v.
  • Fortsat blødning efter denne behandling kan ofte stoppes ved endoskopisk ligering (banding)
• Sjældent kan man ikke kontrollere blødningen med disse metoder, hvorfor man må anvende Sengstakensonde
• Sonden giver hæmostase hos 80-90 % af patienterne
• I dag anvendes Sengstakensonde betydeligt sjældnere end for blot 10 år siden, da man oftest kan kontrollere blødningen med de ovenstående tiltag

Kontraindikation

• Kendt stort hiatushernie, som medfører usikker komprimerende effekt og øget risiko for, at sonden glider op
• Hvis blødning kan kontrolleres medicinsk og/eller ved f.eks. Danis stent

Patientforberedelse

• Anlæggelse af Sengstakensonde sker på vital indikation og kræver ingen forundersøgelser
• Cirkulationen forsøges stabiliseret på forhånd med blodtransfusion og terlipressin eller octreotid i.v.

Patientinformation

• Der informeres om procedurens art, formål, risici og ubehag
• Sonden er effektiv til at stoppe blødningen, men den føles ubehagelig, fordi den generer i næsen
• Det er nødvendigt at suge i svælget, fordi patienten ikke kan synke spyt fra munden

Udstyr

• Sengstakensonde med stort Charrière-nummer (mindst nummer 18)
• Vandfad med vand til testning af ballonernes tæthed
• Lidocain-gel
• Snor til at trække sonden over en trisse i en sengegalge anbragt ved sengens fodende. Trækket anlægges ved hjælp af en modvægt på 200-300 g, f.eks. en gummihandske eller en vakuumflaske fyldt med vand
• 2 Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte brancher til sikring mod udsivning af luft fra ballonerne
• Blodtryksapparat (opblæsningsballon og manometer)
• 50 ml sprøjte til påfyldning af luft i ventrikelballonen
• 50-100 ml sprøjte til aspiration fra ventriklen
• Man skal i videst muligt omfang undgå sedation, men bliver det nødvendigt, er midazolam at foretrække
• Klargjort apparatur til svælg- og trakealsugning
• Saks til at klippe sonden over ved tegn på, at den er ved at glide op

Procedure

1. Klargøring af ballonerne
   • Begge balloner fyldes med luft og testes for tæthed under vand
   • Man måler, hvor meget luft der skal til for at give ventrikelballonen en diameter på 6-7 cm (knapt tennisboldstor) (250-300 ml)
   • Øsofagusballonen fyldes med luft, til den har en diameter på 4-5 cm
2. Man tester, om lumen i ventrikelsonden er åbent. Pust luft igennem
3. Begge balloner suges lufttomme ved hjælp af en sprøjte
4. Hele sonden, inklusiv begge balloner, smøres grundigt med lidocain-gel
5. Sedation?
   • Om nødvendigt sederes patienten med små doser midazolam
6. Nedføring af sonden
   • Sengstakensonden nedføres igennem det næsebor, som har bedst luftpassage. Spørg evt. patienten
   • Undtagelsesvis kan sonden indføres gennem munden
   • Observer samtidigt patientens respiration
7. Tjek at sonden er på plads
   • Når sondens 55 cm-mærke er ved næsetippen, blæses luft i sonden under samtidig stetoskopi (lyt efter boblelyd) over ventriklen for at sikre, at sonden er kommet ned i ventriklen
   • På baggrund af flere komplikationer er det i dag gylden standard, at beliggenheden af sonden kontrolleres med røntgen på stuen, inden ventrikelballonen blæses op
8. Opblæsning af ventrikelballonen
   • Ventrikelballonen (hvid ende) fyldes med den udmålte mængde luft (250-300 ml). Enden lukkes forsvarligt, og tætheden sikres med Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte brancher eller med medfølgende propper
   • Hvis opblæsningen medfører retrosternale smerter, ligger ventrikelballonen med stor sandsynlighed i øsofagus
   • Ballonen tømmes, og sonden føres længere ned
9. Træk sonden til
   • Sonden trækkes til uden at bruge kræfter (det skal føles som en fjedrende modstand). Positionen ved næseborene afmærkes med tusch på sonden (normalt ved 35-45 cm-mærket). I første omgang fæstnes sonden med tape til næsen
10. Mavesækken skylles tom for blod
11. Opblæsning af øsofagusballonen
    1. Øsofagusballonen (rød ende) fyldes med luft til et tryk på 40 mmHg (respirationsbevægelsernes midterstilling) ved hjælp af et blodtryksmanometer med Y-rør, hvor grenene er forbundet med henholdsvis ballon, manometer og Sengstakensondens øsofagusslange
    2. Enden lukkes forsvarligt, og tætheden sikres med Peans arterieklemmer med gummislangebeklædte brancher
    3. Trykket kontrolleres hver fjerde time
12. Fastgør snoren
    • Hvis blødningen ikke standser, føres sondens snor over trissen ved sengegalgen ved sengens fodende og bindes til en vakuumflaske eller gummihandske fyldt med 200-300 ml vand som modvægt
    • Ved manglende effekt på blødningen kan trækket på sonden øges til 500 g
13. De to Peans arterieklemmer hænges op i sengegalgen for at forhindre, at de trækker sonden i en uhensigtsmæssig retning
14. Patienten skal ligge i sideleje med sug parat
15. Fast vagt
    • Der skal være en velinstrueret fast vagt hos patienten
    • Patienten må ikke være overladt til sig selv
    • En saks skal hænge lige ved sonden
    • Ved tegn på opglidning - hvilket kan medføre kvælning - skal den faste vagt straks fjerne sonden på denne måde:
      • Hold godt fast i sonden ved næseborene
      • Klip sonden over perifert for, hvor der holdes. Derved går luften ud af ballonerne. Træk derefter sonden helt ud
      • Så tilkaldes læge for at anlægge en ny sonde
16. Røntgen thorax
    • Der skal tages røntgen af thorax på sengestuen for at kontrollere sondens beliggenhed, efter at sonden er helt armeret
    • Ventrikelballonen skal med let pærefacon ligge op mod cardia
17. Sugning
    • Den faste vagt skal holde patientens mund og svælg fri for spyt og blod ved hyppig sugning (patienten kan ikke synke)
18. Aspiration og lactulose
    • Så længe der er aktiv blødning, aspireres fra ventrikelsonden hvert 15. minut. Volumen og udseende beskrives
    • Efter hver aspiration skylles med 50 ml 5 % glukose, således at sonden er fyldt med glukose for at undgå tilstopning
    • Encefalopati forebygges med lactulose
19. Uro modvirkes med midazolam i små doser
20. Sonden bør så vidt muligt ikke anvendes i mere end 12 timer og maksimalt i 24 timer med opblæste balloner og træk pga. risiko for nekroser i øsofagus og ventrikel
21. Efter seks timers pause kan man om nødvendig applicere tryk og træk igen
22. Afslutning af behandlingen
    • Når aspiratet har været klart i seks timer, tages trykket af øsofagusballonen
    • Efter yderligere tre timer med klart aspirat fjernes trækket
    • Efter yderligere tre timer med klart aspirat tages trykket af ventrikelballonen
    • Når aspiratet har været klart i et døgn, kan sonden fjernes

Observation

• Almentilstand, blodtryk, puls, respirationsfrekvens, temperatur og smerter kontrolleres

Komplikationer

• Aspiration til lungerne
  • 50-75 % af tilfældene forekommer under sondenedlæggelsen
  • Hvis der først er anlagt en ventrikelsonde, bør man derfor sørge for, at ventriklen er tømt før nedlæggelse af Sengstakensonden
• Luftvejsobstruktion
  • Dette skyldes opglidning, således at øsofagusballonen bliver liggende i pharynx
  • Dette undgås ved regelmæssig kontrol af sondens beliggenhed ved næseborene, samt ved at undgå utilsigtet tømning af ventrikelballonen
• Øsofagusruptur med mediastinitis
  • Opstår ved opblæsning af ventrikelballonen, mens den ligger i øsofagus
  • Dette undgås ved, at man sikrer, at sonden er ført tilstrækkeligt langt ned i ventriklen, før ballonen blæses op
  • De nye stents, der er udviklet som alternativ til Sengstakensonde, nedbringer risikoen for perforation, og bør derfor anvendes som førstevalg, hvis man behersker denne behandlingsmetode^4,2