Anafylaksi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tilstanden diagnosticeres på det kliniske sygdomsbillede: Akut udviklet og ofte multiple manifestationer (hududslæt, respiration og kredsløb) med hurtig sygdomsudvikling og med risiko for alvorlige respirations- og cirkulationsforstyrrelser
• Diagnosen kan i starten være vanskelig at stille

Sygehistorie¹

• Der er betydelige individuelle variationer vedr. begyndelsestidspunkt, manifestationer og forløbet af anafylaksi
• Anafylaktiske symptomer kan variere fra mild hudkløe til svære former for multiorganinvolvering, som kulminerer i anafylaktisk shock, hvor døden kan indtræde i løbet af minutter
• Akut indsættende sygdom kort tid (sekunder/minutter) efter eksponering for allergen, men i nogle tilfælde er symptomdebuten forsinket med timer ved f.eks. peroralt indtag
• Tidlige symptomer/forvarsler kan være:
  • Varmefølelse
  • Kløe
  • Udtalt slaphed eller svimmelhed
  • Uro eller angst
• Efterhånden udvikling af
  • Øget varmefølelse, rødme, hypotension (pga. vasodilatation) og dermed hjertebanken, bleghed og koldsved (pga. sympaticus stimulation) førende over i evt. kredsløbskollaps og hjertestop (cirkulation)
  • Hæshed, hoste, stridor, astma og dyspnø, cyanose og respirationsstop (luftveje)
  • Kløe, urtikaria, Quinckes ødem (hud)
  • Kløe i mund og hals, kvalme, opkastninger, kolik og diarré (mavetarm)
  • Uro, angst, svimmelhed, bevidsthedssløring, evt. kramper og koma (CNS)

Kliniske fund

• Akut syg patient med tegn på varierende grader af
  • Hudreaktioner - er den hyppigste reaktion (>90 %)
  • Cirkulationssvigt - synkope, hypotension
  • Respirationsproblemer - dyspnø, inspiratorisk stridor kan eventuelt skelne anfaldet fra astma (ekspiratorisk)
  • Cerebrale symptomer- konfusion, svimmelhed
  • Gastrointestinale symptomer - kvalme, opkastninger, diarré, mavesmerter
• Reaktion udløst af systemisk givet allergen (intravenøst medikament, insektstik)
  • Hurtig debut af kraftige symptomer, oftest inden fem minutter efter injektionen
  • Respiratoriske (dyspnø) og kardiovaskulære (hypotension, takykardi og shock) symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kræver hyperakut behandling uden tid til supplerende undersøgelser²

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Overvågning på sygehus
  • Tryptase måling - essentiel
    • Maksimal serumværdi kan påvises mellem 30 minutter og 2 timer efter symptomdebut¹
• Udred patienten for allergi (efter straksreaktionen er behandlet)
  • Specifik IgE i serum
  • Priktest, noget mere sensitiv

Differentialdiagnoser

• Vasovagal synkope
  • Kan ses ved sårbehandling, vacciner og injektioner
  • Klinik: Bleg patient med lav puls, hypotensiv og eventuel bevidstløshed
  • Tiltag: Læg patienten ned med benene højt eleverede
• Lungeemboli og lungeødem
• Akut hjerteinfarkt og arytmier
• Trykpneumothorax
• Akut astma
• Arvelig angioødem
• Dehydreret patient
• Karcinoid

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre vitale funktioner
• Behandle den anafylaktiske proces og hindre udvikling af komplikationer³

Generelt om behandlingen

• Anafylaksi er en potentielt livstruende tilstand. Hurtig diagnose og behandling uden unødig forsinkelse kan være livsreddende
• Akutbehandling:
  • Sikre luftvejene og give oxygen
  • Læg patienten med hævede ben (Trendelenburg), såfremt det ikke hæmmer respirationen
  • Give adrenalin intramuskulært - tidlig behandling giver bedre resultat
  • Væske intravenøst
• Fjern udløsende agens (om muligt) for at hindre yderligere eksponering for allergen
• Efterbehandling med antihistaminer og glukokortikoider kan være symptomlindrende, men der foreligger ikke evidens for anden effekt¹ 

Håndtering i almen praksis

• Behandling af anafylaktisk shock kræver altid hospitalsindlæggelse
• Efterfølgende allergiudredning kan henvises fra praksis

Overvåg⁴

• Respiration, herunder saturation
• Cirkulation, BT og EKG
• Bevidsthed
• Progredierer tilstanden?

Akut- behandlingen

• (1) Tilkald hjælp - ring 112
• (2) Lejring: Læg patienten fladt evt. med løftede ben. Hvis vejrtrækningen er besværet evt. siddende.
• (3) Sikre luftveje og give oxygen på maske (helst med reservoir) (10-15 l/min)
• (4) Adrenalin i.m. straks
  • Adrenalin autoinjektor intramuskulært
    • Børn < 25 kg: 0,15 mg i.m.
    • Voksne  og børn ≥ 25 kg: 0,3 mg i.m, evt.
      
  • Adrenalin (1 mg/ml i ampul) intramuskulært (i.m.):
    • Voksne og børn: 0.01 mg/kg max: 0.3 mg i.m.

Ved manglende bedring, eller ved forværring af symptomerne, kan ny dosis gives efter 5 minutter. Intravenøst adrenalin bør kun gives af erfarne specialister under tæt monitorering. Større risiko for kardiovaskulære bivirkninger med adrenalin givet i.v. sammenlignet med i.m. administration⁵. Adrenalin autoinjektor giver hurtigere og højere plasma peakværdier af adrenalin injceret i.m.⁶

• (5) Intravenøs væske
  • Etabler iv. adgang mhp. volumenerstatning;
  • Ved cirkulatorisk instabilitetmed hurtig indgift af isoton NaCl (krystalloid)
  • Børn: 10 ml/kg bolus (kan gentages x 3 den første time)
  • Voksne:500 ml bolus derefter 1-2 l i.v.
• Behandling ved primært astma symptomer:
  • Inhalation beta2-agonist (f.eks. salbutamol inhalationsvæske) 
  • Førskolebørn: 2,5mg (kan gentages)
  • Større børn og voksne: 5 mg (kan gentages)
• Behandling ved primært larynxødem (inspiratorisk stridor)
  • Børn og voksne: Inhalation adrenalin (1 mg/ml) 1 mg i 4 ml. isoton NaCl som supplement til systemisk adrenalin-behandling. Adrenalin inhalation kan ikke erstatte adrenalin intramuskulært, da der kun er begrænset systemisk optagelse ved inhalation⁷

Stabiliserende sekundær behandling, efter akutfase

• (6) Antihistamin
  • Clemastin 1 mg/ml
  • Børn > 1 år: 0,025 mg/kg i.m./i.v. (max 2 mg)
  • Voksne: 2 mg i.m./i.v.
• (7) Steroid
  • Enkeltdosis (methylprednisolon)
  • Børn: 2 mg/kg i.v. (max. 80 mg)
  • Voksne: 80 mg i.v. 

Overvej alternativt at give antihistamin og prednisolon peroralt ved hurtigt respons på primær behandling

Medicinsk behandling

• se ovenfor

Forebyggende behandling

• Personer, der har udviklet anafylaktisk shock, skal fremover have recept udleveret og bære en adrenalinpen
• Hvis allergen kan påvises, skal patienten informeres om, at selv minimale mængder af det pågældende allergen kan udløse fornyet anafylaktisk shock, hvorfor stoffet skal helt undgås, og ved utilsigtet eksponering skal der anvendes adrenalinpen og ringes 112

Henvisning

• Under anfald: Akut henvisning til sygehus, lægeledsagelse af patienten
• Alle med hjerte og kredsløbs symptomer på anafylaksi skal observeres i mindst 12-24 timer
  • Forsinkede reaktioner og opblussen, når behandlingseffekt aftager, kan forekomme
• Patienter, som har haft anafylaktiske reaktioner, bør altid udredes for allergi

Opfølgning

Plan

• Alle med anafylaktisk shock bør observeres minimum 12-24 timer med henblik på fortsat terapi¹
• De, som har haft anafylaktiske reaktioner, skal henvises til allergispecialist og bør bære autoinjektionspen med adrenalin og evt. antihistaminer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Anafylaktiske reaktioner kan udvikles i løbet af sekunder og op et par timer efter eksponering, især forsinkelse ved peroralt indtag
• Prædiktorer for forløbet?
  • Der findes ikke kliniske prædiktorer, som kan forudsige forløbet
  Prodromer
  • Patienter, som har oplevet anafylaktisk shock før, kan ofte mærke forvarsler (prodromer)
• Akutreaktion
  • Vanligvis kommer reaktionen i løbet af minutter og påvirker primært det kardiovaskulære- og respiratoriske system. Typisk vil man se:
    • Shock
    • Larynxødem
    • Bronkial obstruktion
• Luftvejsreaktioner
  • Begynder ofte som en vag tranghedsfølelse i halsen og brystet og udvikler sig gradvis til laryngeale og bronkiale spasmer, som manifesterer sig som hæshed og stridor og kan ende op som alvorlig respirationsinsufficiens
• Sene symptomer
  • Drejer sig oftest om komplikationer til den initiale episode
  • Bifasisk forløb, hvor de tidlige symptomer forsvinder i mere end otte timer, for så at følges af en ny episode, kan skyldes utilstrækkelig behandling i den initiale fase eller forsinket resorption af antigen

Komplikationer

• Respirationsinsufficiens
• Hjertestop
• Koma
• Død

Prognose

• Overleves anafylaksien vil det oftest være uden sequelae, men arytmier, hypotension og specielt hypoksi kan give varige organmanifestationer
• Årsag til fatal udgang er typisk
  • 50 % lægemiddeludløst reaktion
    • Anæstesimidler, antibiotika og kontrastmidler hyppigste lægemidler
  • 25 % Madvarer
    • Nødder, skaldyr mm.
  • 25 % Insektstik 
• Prædiktion af nye anfald
  • Alvorlighedsgraden af en tidligere reaktion prædikterer ikke graden af senere reaktioner
  • Vil afhænge af grad af allergi og allergendosen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Anafylaksi er en akut generaliseret, livstruende hypersensitivitetsreaktion efter eksponering for visse typer allergener⁸
  • Tilstanden kendetegnes ved respirationsbesvær, cirkulationssvigt og evt. shockudvikling (anafylaktisk shock)
  • Anafylaksi kan inddeles i allergisk og ikke-allergisk (anafylaktoid) patogenese, afhængig af immunsystemets involvering
• Tidlig diagnose og behandling er afgørende for resultatet⁹
• Tilstanden er underdiagnosticeret og underrapporteret

Forekomst

• Anafylaksi optræder sjældent udenfor sygehus i Danmark
  • 5 % af anfaldene sker med dødelig udgang

Ætiologi og patogenese

• De hyppigste årsager udenfor sygehuset er penicillinindtag og insektstik, men tilstanden opstår også efter fødeindtag

Allergisk anafylaksi

• En række agens kan udløse allergisk anafylaksi og evt. anafylaktisk shock¹
• Injektioner med vacciner, allergenekstrakter, medikamenter eller røntgenkontrastmidler
  • Penicilliner og relaterede antibiotika (cefalosporin)
  • Acetylsalicylsyre og NSAID præparater
  • Trimetoprim-sulfametizol præparat
  • Vancomycin
  • Andre medikamina
• Mad og tilsætningsstoffer
  • Muslinger, skaldyr og fisk
  • Soya-produkter, nødder, hvede, mælk, æg
  • Natriumglutamat, nitrater og nitritter, tartrazin-farvestoffer
  • En lang række andre fødevarer
• Insektstik, særligt hvepse, bier og myrer
• Indånding af større dose allergen, f.eks. mug

Ikke-allergisk (anafylaktoid) anafylaksi

• Skyldes ofte lægemidler (særligt NSAID præparater) og fysiske faktorer
• En speciel type af ikke-allergisk anafylaksi optræder efter kraftig fysisk anstrengelse (exercise-induced anaphylaxis), i visse tilfælde kun i kombination med indtag af visse madvarer, som ikke i sig selv kan udløse reaktionen

Patogenese

• Alvorlige allergiske reaktioner inddeles i
  • Anafylaktisk (klasse I, IgE-medieret)
  • Anafylaktoid (ikke-IgE-medieret)
• Anafylaksi er en type I allergisk-/hypersensitivitetsreaktion
  • Allergenet reagerer med IgE, som er fæstnet til mastceller
  • Fører til en frigørelse af en række mediatorer, som giver lokale og systemiske reaktioner
    • Øget vaskulær permeabilitet, vasodilation, bronkial konstriktion, kontraktion af glat muskulatur, øget sekretion fra mukøse kirtler og kemotaksi af betændelsesceller til området
  • De vigtigste mediatorer er histamin, leukotriener og prostaglandiner
• Anafylaktoid reaktion
  • Aktiverer også mastceller og basofile granulocytter og frigør mediatorer, men via en ikke-immunologisk mekanisme
  • I den akutte situation er en skelnen mellem anafylaksi og anafylaktoide reaktioner af mindre interesse, idet reaktionen, symptomerne og behandlingen er den samme

Disponerende faktorer

• Tidligere anafylaksi
• Tidligere eksponering for samme allergen
• Atopisk sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om anafylaktisk shock

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Allergologi - vejledning
• European Academy of Allergy Guideline
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animationer

• Allergi

Illustrationer

• Algoritme for behandling af anafylaktisk shock (figur)

DSAM akut vejledning

• DSAM akut vejledning