Hirsutisme

Basisoplysninger^1,2,3

Definition

• Øget vækst af terminal hår i maskulint mønster hos kvinder. 
• Terminal hårvæksten skal være på androgent afhængige områder.
• Hirsutisme adskilles fra hypertrichose, der er generaliseret øget hårvækst (inkluderende underarme og underben) og typisk af ikke-terminalhår type.
• Hisutisme graderes med Ferriman Gallwey hirsutisme score. 
  • Graderingen udføres af lægen, men kan også udføres af patienten, dog er der en tendens til at scoren da angives højere.
    • Score <8, betegnes som normalt
    • Score mellem 8- 15, betegnes som mild hirsutisme
    • Score mellem 16-26,  betegnes som moderat hirsutisme
    • Score > 26, betegnes som svær hirsutisme.
• Virilisering er udtryk for øget maskularisering, karakteriseret ved øget muskelmasse, klitorishypertrofi, dyb stemme, øget libido.

Årsag

Forstyrrelsen er et tegn på øget androgen virkning på hårfollikler, fra forhøjede mængder cirkulerende androgener (endogene eller eksogene) eller øget sensitivitet i hårfolliklerne ved normale niveauer af cirkulerende androgen

Grænsen mellem normal og øget behåring er flydende. Man regner med, at kun halvdelen af tilfældene med hirsutisme skyldes hyperandrogenisme

Hirsutisme er kun et af flere tegn på hyperandrogenisme. Andre tegn er:

• Akne
• Alopeci
• Android fedme
• Kardiovaskulær sygdom

Glukoseintolerance/insulinresistens

• Hypertension
• Infertilitet
• Menstruations dysfunktion

Forekomst

• Det anslås at mellem 20-25% af præmenopausale kvinder har en Feriman Gallwey score over 8
  • 72-82% skyldes pcos
  • 6-15% skydes idiopatisk hyperandrogenisme
  • 4-7% skyldes Idiopatisk hirsutisme
  • 1,5-5% skyldes sjældne årsager 
    • Adrenogenitalt syndrom, hyppigst ikke-klassisk/late-onset 21-hydroxylasedefekt (ca. 2-4 %)
    • Androgenproducerende tumor lokaliseret i ovarier eller binyrer (<1 %)
    • Hyperthecose
    • Cushings syndrom
    • Akromegali
    • Medikamentinduceret (f.eks. anabole steroider)
• En vis øget hårvækst ved menopausen er normalt på grund af faldende endogen østrogenproduktion.

Diagnostisk opgave

• Skelne mellem
  • Benign hirsutisme
    • PCOS
    • Idiopatisk hirsutisme
  • Hirsutisme forårsaget af androgenproducerende neoplasme

Altid udredning

• Ved pludselig debut, typisk kortere end 1 år
• Ved hurtig udvikling af hirsutisme og virilisering
• Debut efter 20-årsalderen, det vil sige efter puberteten

Vurder behovet for udredning

• Ud fra grad af hirsutisme
• Ud fra alder ved debut
• Ud fra patientens tolerance over for generne
• Grad af hisutisme kan ikke korreleres til graden af androgen niveauerne i blodet.

Patologi

• Den afgørende faktor for udvikling af hirsutisme er den lokale koncentration af 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT) i hårsækkens celler. Den vil afhænge af frit (biologisk aktivt) testosteron og dels af 5-alfa-reduktasen, som lokalt omdanner testosteron til det i hårsækken aktive hormon DHT, samt hårsækkens følsomhed over for DHT.
• Ovarierne er hovedkilden til øgede mængder testosteron hos kvinder med hirsutisme, og LH er den vigtigste stimulator for lokal androgenproduktion
• Dehydroepioandrosteron sulfat (DHEAS) er et androgen, som udskilles næsten udelukkende fra binyrerne, men som sjældent er årsag til hirsutisme
• Næsten alt cirkulerende testosteron er bundet til sex-hormonbindende globulin (SHBG) og albumin, mens frit testosteron er den biologisk mest aktive form
• Ved puberteten øges produktionen af androgener, hvilket forklarer væksten af hår på pubes og i aksillerne. Androgenstigningen hos piger er dog ikke høj nok til, at det stimulerer til skægvækst

Hvorfor henvender patienten sig?

• På grund af generende hårvækst
  • Symptomet kan være psykisk belastende og have betydelig indvirkning på livskvalitet
• Bekymring for årsagen

Diagnostiske faldgruber

• Androgenproducerende svulst
  • Obs! ved nylig debut og hurtig stigning af hårvækst, Cushingoid fænotype: Striae, tynd hyd, ecchymoser, trunkal fedme.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Idiopatisk hirsutisme

• Næsthyppigste form af hirsutisme, og optræder ofte familiært/etnisk
• Etniske forskelle på antallet af svedkirtler og hårfollikler
  • Hirsutisme ses sjældent hos asiatiske kvinder, men ofte hos kvinder fra Sydeuropa, det arabiske og tilgrænsende områder
  • Disse kvinder har oftest normal androgenstatus og hirsutisme menes at være forårsaget af perifere faktorer som øget 5 alpha-reduktase aktivitet, øget receptorfølsomhed for DHT og testosteron og nedsat koncentration af SHBG
• Tilstanden debuterer lige efter puberteten og progredierer langsomt
• Kvinden har normal menstruation
• Ovariestørrelsen er normal
• Normale værdier af androgener
• Antages at skyldes forstyrrelser i den perifere androgenaktivitet

Ovarielle

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)

• Er den hyppigste årsag til hirsutisme
• Debuterer i aldersgruppen 15-25 år.
• Defineret ved tilstedeværelse af to af følgende tre kriterier (Rotterdam kriterierne⁴)
  • Uregelmæssige ovulationer (cyklus længde over 35 dage)
  • Klinisk og/eller biokemisk tegn på hyperandrogenisme
    • Karakteriseret ved hirsutisme, overvægt, akne, øget insulinresistens
    • Klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme: Ferriman Gallway score >8 
    • Polycystiske ovarier ved ultralyd, uni -eller bilateralt

•  PCO er en meget hyppig tilstand hos unge kvinder, og generelt anbefales det, at der ikke screenes for PCO, med mindre der er symptomer⁵

Hyperandrogen differentialdiagnose

• Adrenogenitalt syndrom, hyppigst ikke-klassisk/late onset 21- hydroxylase defekt (2-4%)
• Androgenproducerende svulst i ovarier eller binyre (<1%)
• Cushings syndrom (cushings-syndrom)
• Medikament induceret: Anabole steroider, valproat, fenytoin, danazol, minoxidil, cyklosporin, P-pille som indeholder levonorgestrel/norgestrel

Non-hyperandrogene differential diagnoser

• Akromegali 
• Hyperprolaktinæmi 
• Hypothyroidisme 

Sygehistorie

Centrale elementer

Andre tilfælde i familien?

• Familiær disposition og etniske forhold. Cirka halvdelen kan berette om familiær ophobning

Hvornår startede generne?

• Debut i ung alder taler for polycystisk ovariesyndrom
• Udvikling over kort tid tyder på hormonel sygdom

Menarche?

• Tidlig behåring i forhold til menarche tyder på polycystisk ovariesyndrom

Menstruationsforstyrrelser?

• Uregelmæssige blødninger, oligomenoré, amenoré er almindeligt hos kvinder med polycystisk ovariesyndrom

Barnløshed?

• Kvinder med polycystisk ovariesyndrom har nedsat frugtbarhed

Andre forhold

• Overvægt, metabolisk syndrom
  • Tyder på polycystisk ovariesyndrom
• Bruger patienten androgene medikamenter? (anabole steroider, valproat, phenytoin, minoxidil, ciclosporin, p-piller)
• Tegn på virilisering? Eks. klitorishypertrofi og øget muskulatur
  • Kan være tegn på androgenproducerende svulst, men de fleste svulster producerer kun moderat øgede mængder androgener

Klinisk undersøgelse

Generelt

Viriliseringstegn?

• Mandlig behåring
• Forstørret larynx
• Vækst af klitoris
• Brystatrofi
• Mandlig muskelmasse
• Akne

Tegn på endokrin syndrom?

• Hirsutisme
• Striae
• Trunkal fedme - "buffalo hump"
• Måneansigt
• Tynd og atrofisk hud med nedsat sårheling og dårlig modstandskraft
• Hudblødninger
• Proksimal myopati
• Osteoporose - kan have tegn på kompressionsbrud
• Øget træthed
• Amenoré
• Øget infektionstendens
• Psykiske forandringer, specielt depression
• Galaktoré

Specielt

• BMI og taljemål
• Blodtryk
• Ferriman-Galwey score, max score 36.Score op til 15 betegnes som mild, 16 til 25 som moderat og > 26 som svær
• Gynækologisk undersøgelse eventuelt ved tydelig virilisering
  • Undersøg for palpable ovarialsvulster

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Biokemisk udredning kan overvejes ved moderat hirsutisme
  • Blodprøver tages typisk på 5-10 dage efter menstruations første dag (follikuløær fase)
  • Total testosteron, frit testosteron, SHBG, 17-hydroxyprogesteron, DHEAS, androstenedion, FSH, LH, prolaktin, østradiol, TSH.

Androgener i serum

• Benign hirsutisme kendetegnes af normale til let forhøjede niveauer af androgener
• Neoplasierne kendetegnes af kraftig stigning
  • Frit testosteron >2 gange øvre normalgrænse
  • Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) >2 gange øvre normalgrænse ved androgen producerende binyretumor, men normal ved androgenproducerende ovarietumor
• Sexhormonbindende globulin (SHBG)
  • Er ofte lav ved hyperandrogenisme
• Grad af hirsutisme korrelerer dårligt med androgen niveau

Andre hormoner

• Prolaktin er forhøjet ved prolaktinom
• 17OH-progesteron > 6 nmol/l i follikulær fasen tyder på 21-hydroksylase mangel
• LH/FSH måles ved mistanke om PCOS
• HbA1c, faste glukose og faste lipider ved  polycystisk ovariesyndrom.

Andre undersøgelser

På sygehus eller hos specialist

• Mulige undersøgelser vil være vaginal ultralyd eller ultralyd af abdomen, CT-abdomen, MR-hypofyse, laparoskopi, angiografi, men denne udredning bør ledes af en specialist
• Ultralyd vil som regel være den mest aktuelle undersøgelse⁶

Tiltag og råd

Henvisninger

• Hirsutisme uden ledsagesymptomer håndteres typisk i praksis
• Patienter med hirsutisme og blødningsforstyrrelse og/eller infertilitet henvises til gynækolog 
• Patienter med sen debut (>20 år), hurtig debut (<1år), hurtig progression, virilisering eller svær hirsutisme (Ferriman Gellwey score > 26) henvises til udredning hos endokrinolog.

Udrednings tjekliste

Råd

Generelt

• Vægtreduktion
  • Tilrådes overvægtige, fordi de har øget risiko for diabetes og kardiovaskulær sygdom, men har lille effekt på graden af hirsutisme
• Medikamentelt udløst hirsutisme behandles ved at seponere medikamentet

Symptomatisk behandling

• Hvis den underliggende årsag til hirsutisme ikke lader sig behandle, benyttes symptomatisk behandling
• Lokal hårfjernelse
  • Barbering
  • Hårfjerningscreme
  • Laserbehandling
  • Epilation
  • Elektrolyse destruerer individuelle follikler
• Ingen af de nævnte metoder fører til øget hårvækst efter afsluttet behandling!

Medicinsk behandling 

• Medikamenter ved moderate til udtalte gener
  • Virker enten ved at undertrykke androgenproduktionen eller ved at blokere virkningen af androgener i huden. Maksimal effekt kræver 9-12 måneders behandling
  • Hos kvinder i den fertile alder er førstevalgs p-piller kombinations p-piller med 20 mikrogram ethinylestradiol⁷
  • Ved manglende effekt kan der forsøges med kombinations p-pille gestagenet drosperinon eller cyproteronacetat, dog er disse forbundet med en øget tromboserisiko, og fordele bør holdes op med ulemper.
    •  Der kan søges om tilskud på fmk-online og generelt fås tilskud, hvis det begrundede valg beskrives
  • Spironolacton 100-200 mg dagligt har dosisrelateret antiandrogen effekt og bremser hårvækst. En metaanalyse viser, at antiandrogener er effektive i behandlingen af hirsutisme (NNT = 3), men de kan ikke bruges af kvinder, der er gravide eller som kan blive gravide
  • Finasterid er vist at have effekt på hirsutisme på niveau med spironolacton 100 mg. Dog ikke registreret med denne indikation i Danmark
• Effekten af medikamentel behandling på hårvækst er sjælden dramatisk, men langtidsbehandling kan forsinke fremtidig hårvækst

Kosmetisk behandling (symptomatisk)

Oftest er en kombination af medicinsk og kosmetisk behandling nødvendig. Der findes mange typer af kosmetisk behandling.

Lokal hårfjernelse:

• Pincet, barbering, Epilering, fjernelse med bommulstråd, voks/sukker behandling, hårblegning
• Intens pulseret lys, IPL, ex. Elipse (I daglig tale ”laser”). Patienten skal have stive, mellemtykke-tykke mørke hår og ikke-solpigmenteret hud. IPL virker kun på mørke hår (mørk pigment i hårsækkene), og jo tykkere hårene er jo bedre virker behandlingen. Derfor behandles tynde hår/dunhår ikke. Forud for behandlingen må patienten ikke have fjernet hår ved plukning de seneste ca. 4 uger eller ved barbering de seneste ca. 3 dage. Der gives ikke behandling, hvis patienten er gravid eller ammer
• Vederlagsfri behandling i offentligt regi tilbydes til hirsutisme på hals og i ansigt til:
  • Kvinder med moderat hirsutisme og endokrinsygdom eller iatrogent betinget
  • Kvinder med svær hirsutisme svær hirsutisme
• Der gives 4-6 vederlagsfrie behandlinger.
• Indenfor en årrække kan hårvæksten recidivere og patienten kan genhenvises.
• Behandlingen foregår i sygehusregi på dermatologisk afdeling, eller hos privat praktiserende dermatolog. Retningslinjer for vederlagsfri laserbehandling
• Lokal behandling (kemisk). Eflornithin creme 11,5 % (receptpligtig). Eflornithine påvirker enzymet ornithine decarboxylase i hårfolliklerne, hvorved hårvæksten hæmmes. Kan anvendes til lokalbehandling af hirsutisme, som ikke er velegnet til IPL behandling. Benyttes alene eller i kombination med IPL. Specielt velegnet til kvinder med lyse hår. Eflornithin creme fjerner ikke hår, men hæmmer hårvæksten lokalt. Der er ringe systemisk absorption. Cremen påføres 2 gange dagligt med mindst 8 timers interval. Effekt ses efter 8 ugers behandling, og fortsat behandling er nødvendig for opretholdelse af effekten. Ved manglende effekt efter 4 mdr. bør præparatet seponeres

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Nogle steder i landet kan der fås tilskud til fjernelse af hår i ansigtet ved elektrolyse, men der er forskellige aftaler i de enkelte regioner
• Øget behåring og hirsutisme
• Unormal hårvækst