Lille højde

Basisoplysninger ^1,2,3

Definition

• Lille højde er vækst under 2,5 percentilen
• Dette indebærer ikke nødvendigvis sygdom (2,5 % af populationen vil jo pr. definition ligge under 2,5 percentilen)

Normal vækst

• Væksthastighed
  • Størst i 4. svangerskabsmåned (2,5 cm per uge) for så at aftage frem mod fødslen
  • I første leveår vokser barnet ca. 25 cm
  • Væksten aftager derefter og gennemsnitlig tilvækst er 1
    • 2,5 cm pr. år i 1-2-årsalderen
    • 7 cm pr. år  i 2 - 4 års-alderen
    • 6 cm pr. år i 4 - 6 års-alderen
    • ca. 5,5 cm pr. år frem til puberteten
  • Den eneste fase med vækst-acceleration finder sted i puberteten
    • Piger har maks. højdevækst med ca. 9 cm pr. år tidligt i puberteten,
    • Drenge når maks. højdevækst med ca. 10 cm pr. år midt i puberteten
  • Efter vækstspurten i puberteten aftager væksthastigheden ned mod nul, når epifyserne i de lange knogler lukker
• Prædiktion af sluthøjde
  • Barnets størrelse ved fødslen tilskrives i højere grad den maternelle ernæring og intrauterine og placentære faktorer end den genetiske konstitution
  • Kortlægning af de biologiske forældres højde er vigtig, fordi den afspejler den genetiske komponent i barnets vækst og udvikling
  • Knoglealderen er et mål for skelettets modenhed og bedømmes ved hjælp af et røntgenbillede af venstre hånd og håndled
  • Ved enhver given knoglealder har et individ nået en vis procent af sin sluthøjde
  • Højdeprædiktioner baseret på knoglealder er ikke meget nøjagtige, men de er alligevel langt bedre end prædiktioner baseret på forældrenes højde og køn

Diagnostisk tankegang

Familiær årsag

• Arv er den hyppigste årsag til lille højde
• Idiopatisk lille højde er en eksklusionsdiagnose, som stilles, når andre årsager til hæmmet vækst – såsom kronisk sygdom, malabsorption, væksthormonmangel, intrauterin vækstretardering, genetiske eller syndromsygdomme samt psykiske eller sociale belastninger som depression og omsorgssvigt – er udelukket

Ikke-familiær årsag

• Findes hyppigere hos børn, hvor:
  • Længden ligger under 2,5-percentilen
  • Længde- eller vækstkurven falder gennem to procentlinjer i løbet af kort tid
• Andre årsager er:
  • Ernæringsbetinget lille højde
  • Hormonsygdomme (væksthormon, thyroideahormoner, kønshormoner)
  • Kronisk, organ-specifik sygdom (hjerte, lunger, lever, tarm)
  • Langvarig kortisonbehandling
  • En del sjældne syndromer
  • Omsorgssvigt

Udredningsplan

• Er barnet lille?
  • Brug vækstkurven til at bedømme barnets vækst og se på den forventede sluthøjde (beregnes udfra forældrenes højde, brug evt. hoejdeberegner)
• Har barnet væksthæmning?
  • Kræver regelmæssige registreringer af højdevækst over tid
  • Børn bør vokse med en hastighed af mindst 5 cm per år fra 4-årsalderen til puberteten starter
  • Beregn forventet sluthøjde ud fra nuværende højde og skeletalder
• Er væksthastigheden normal eller for lav?
  • De to hyppigste årsager til lille højde er familiær (genetisk) lille højde og forsinket vækst
  • Begge tilstande er karakteriseret ved en væksthastighed, som ligger inden for normalområdet
  • Hvis væksthastigheden er under det normale, bør barnet undersøges nøjere
• Har barnet dysmorfe træk eller abnorme proportioner mellem truncus og ekstremiteter? Børn med følgende forstyrrelser kan have mikrocefali, dysmorfe træk eller uproportional lille vækst tidligt i livet:
  
  • Kromosomforstyrrelser som Downs syndrom og Turners syndrom
  • Ikke-kromosomale dysmorfe syndromer som Russell-Silvers og Noonans syndromer
  • Intrauterin vækstretardering, børn født small-for-gestational-age (SGA)
  • Intrauterine infektioner
  • Maternel eksponering for toksiner, røg, alkohol og systemisk sygdom som præeklampsi
  • Skeletdysplasier, rakitis og hypotyreose

Hvorfor henvender patienten sig?

• Som regel er forældrene bekymrede, fordi de synes, barnet vokser for lidt eller for sent

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Familiært betinget lille højde

• Hyppigste årsag til lille højde
• Vokser parallelt med, men ofte under 2,5 percentilen
• Tilvækst indenfor normal variationsbredde
• Skeletalder omkring kronologisk alder
• Pubertet og vækstspurt til forventet tid
• Lav sluthøjde (mænd < 163 cm, kvinder < 150 cm)
• Eksklusionsdiagnose

Forsinket vækst og pubertet

• Definitioner
• Piger:
  
  • Manglende bryst- og pubertetsudvikling ved 13-årsalderen
  • Manglende menarche ved 15-årsalderen
• Drenge:
  
  • Manglende kønsudvikling ved 14 år
  • < 4 ml i testikel volumen (måles ved anvendelse af Praders orchidometer)
• Kan være en variant af normal vækst og pubertet
• Skeletalder er 2-4 år forsinket, når drengen eller pigen er nær pubertet
• Ofte familiært betinget
• Sluthøjden er normal
• Skal udredes med henblik på udelukkelse af patologiske årsager

Generel sygdom

• Generelle systemsygdomme vil kunne give vækstretardering hos børn, f.eks.:
  • Astma og svær atopi
  • Kroniske tarmsygdomme
  • Kronisk nyresygdom
  • Hjertesygdom
  • Diabetes mellitus

Malnutrition

• På verdensbasis er fejl- og underernæring den hyppigste årsag til væksthæmning
• Spiseforstyrrelser hos både mindre og større børn er en hyppig årsag til nedsat vækst

Turners syndrom 

• Sjælden, men vigtig årsag til lille højde hos piger
• Skyldes komplet eller partiel mangel på et af de to X-kromosomer hos pige/kvinde
• Diagnostiske tegn hos nyfødte er markeret lymfødem på hænder og fødder og lymfødem eller løs hudfold over bageste del af nakken
• Tegn hos ældre børn eller voksen person er lille højde, lav hårlinje på bagsiden af nakken, ptose, bred brystkasse med brystvorterne langt fra hinanden, multiple pigmenterede nævi, kort 4. metacarpal eller metatarsal, neglehypoplasi, coarctatio aorta, amenore, manglende brystudvikling, oligomenore

Omsorgssvigt (psychosocial short stature)

• Tegn på omsorgssvigt, anamnese med kendt omsorgssvigt. Kan være svært at erkende (se mere boernemishandling-overgreb-og-omsorgssvigt)

Cøliaki

• Ofte hos småbørn, men kan debutere i voksenalder efter mange års subklinisk forløb
• Autoimmunsygdom, hvor bl.a. tyndtarmen reagerer mod antigener i forskellige kornsorter (gluten)
• Typiske symptomer er voluminøs, ildelugtende, fedtglinsende afføring, oppustet mave, flatulens og væksthæmning
• Ofte meget beskedne fund, dårlig vægt- og vækststigning hos børn
• Blodprøven IgA anti-transglutaminase anvendes til screening for cøliaki
• Karakteristisk histologisk billede i tyndtarmsbiopsi med affladning af tyndtarms-villie før behandling med glutenfri kost

Hypotyreose

• Prævalens alle aldersgrupper ca. 1 %, langt hyppigst hos kvinder (>90 %)
• Typiske symptomer er træthed, koncentrationsbesvær, kuldeintolerance, muskelsmerter, vægtstigning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab og uklar stemme
• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og flosset hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træthed
• Blodprøver viser typisk høj TSH og lav frit T4
• Undersøgelse af thyroidea auto-antistoffer kan bidrage til at forklare sygdommen

Væksthormonmangel

• Prævalensen af væksthormonmangel vurderes internationalt til at være omkring 1:4.000-10.000 
• Væksthormonmangel kan være medfødt, erhvervet eller idiopatisk: 
  
  • Medfødt
    • Midtlinjedefekter (f.eks. hypofysehypoplasi/aplasi, septo-optisk dysplasi)
    • Genetiske mutationer (ex. GH1, POU1F1, PROP1)
  • Erhvervet
    • Cerebral infektion
    • Traumer (inkl. perinatale traumer, kirurgi)
    • Tumorer (f.eks. kraniofaryngeom, germinom)
    • Kranial bestråling (ved malign sygdom)
    • Infiltration (f.eks. histiocytose, lymfom)
• Patienten med klassisk væksthormonmangel kan have et umodent udseende med dukkeansigt (fremskudt pande, lille dybtliggende næse, lille mellemansigt), fedtansamling over maven, evt. reduceret muskelmasse og muskelkraft. Der kan være neonatal hypoglykæmi, sen lukning af fontanelle, midtlinjedefekter (læbeganespalte, spaltet uvula) og hos drenge mikropenis og retentio testis

Hypofysesvigt

• Der kan foreligge isolerede eller multiple udfald af hormonproduktion
• Hyppigste årsag er lokalt adenom, andre årsager er "empty sella", sygdom i hypotalamus, hjernesvulst, aneurisme, apopleksi og metastaser
• Mangel på et eller flere af hypofysens hormoner
• Symptomer og fund afhænger af de manglende hormoner
• Isoleret væksthormonsvigt kan skyldes hypofysær tumor (sekretorisk og ikke-sekretorisk), granulomatøse sygdomme (f.eks. sarkoidose), infiltrative sygdomme (f.eks. amyloidose), traume, infarkt eller arvelig defekt i hypofysen

Akondroplasi

• Akondroplasi er den hyppigste form for dysproportional (kortlemmet) dværgvækst
• Skyldes en mutation i genet for fibroblast vækst faktor receptor 3 
• Incidensen estimeres til at ligge mellem 1 p. 10.000 til 30.000 levendefødte
• Selv om akondroplasi først og fremmest påvirker bruskvæksten, så afficerer tilstanden mange af kroppens organsystemer

Cushings syndrom

• Sjælden, er som regel forårsaget af glukokortikoidbehandling eller ACTH-producerende hypofysetumor
• Typiske symptomer er vægtstigning, træthed, amenoré og psykiske forandringer (depression)
• Kliniske fund er måneansigt, bred nakke, trunkal fedme, hirsutisme, hudblødninger, striae, proksimal myopati og hypertension
• Supplerende undersøgelser viser hyperglykæmi, hypokalæmi og forhøjet kortisol i blodet samt i døgnurin
• Andre undersøgelser kan vise osteoporose

Noonans syndrom

• Sjælden
• Kendetegnes ved lille højde, pulmonal stenose eller andre medfødte hjertefejl, ansigtsdysmorfi og hypospadi

Prader-Willis syndrom

• Sjælden
• Kendetegnes ved neonatal hypotoni, små hænder og fødder, mental retardation, lille højde, overvægt og hypogonadisme

Sygehistorie

Centrale elementer

Højde og pubertet

• Familiært betinget lille højde?
  • Kan det dreje sig om familiært betinget lille højde eller forsinket pubertet? Spørg om højde og pubertet hos
    • Forældrene (tidspunkt for menarche hos mor, pubertetsstart hos far)
    • Forældrenes søskende
    • Bedsteforældre
    • Barnets søskende

Anamnese på andre sygdomme

• Malabsorption?
• Generel systemsygdom?
• Hormonsygdomme?

Brug af glukokortikoider

• Inkluderet inhalationssteroider og steroidcreme/salve

Psykosociale problemer/sociale forhold

• Omsorgssvigt?

Ernæringsproblemer

• Malabsorption?

Gastrointestinale symptomer

• Inflammatorisk tarmsygdom
• Cøliaki

Neonatal anamnese

• Fødselsvægt
• Svangerskabslængde/gestationsalder
• Langvarig icterus
• Mikropenis
• Hypoglykæmi
• Hypotoni
• Infektion

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Ser barnet rask og livligt ud?
• Vurder ernæringstilstanden ved BMI for køn og alder eller vægt i forhold til højde for køn og alder
• Tegn på akut eller kronisk sygdom?

Tilvækst

• Vækstskema med angivelse af percentiler eller standarddeviationer
• Højdemåling
• Vægtmåling
• Hovedeomfang 
• Regelmæssige målinger af højde og vægt i barndommen er meget vigtig

Beregn forventet sluthøjde (interval)

• Dreng: (mors højde + 13 cm) + fars højde)/2 ±8,5cm
• Pige: (fars højde - 13 cm) + mors højde)/2 ±8,5cm

Se evt. højdeberegneren

Specielt

• Dysmorfe træk?
• Mislyd ved hjertet?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• BT, U-stix
• Hæmatologi, lever- og nyretal
• TSH, frit T4. (Normal TSH-værdi ved nyfødtscreening udelukker perifer (men ikke central) hypotyreose ved fødsel. Hos 1 af 1.000 børn opstår hypotyreose i småbørnsalderen). 
• Cøliaki (IgA TG2 antistof samt total IgA)

Andre undersøgelser

Rtg. af venstre hånd

• For at bedømme skelettets modning
  • 2-18 år: Venstre hånd

Specialist

• Videre undersøgelser for at stille endelig diagnose er en specialistopgave

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om en organisk årsag til lille højde bør barnet henvises til børnelæge. Vækstkurve med angivelse af dato og dertil hørende vækstmål og familieanamnese bør følge med
  1. Børn, der vokser under - 2 standard deviationer (SD) i forhold til de danske 2014 højdekurver*, skal udredes, hvis ikke der er en umiddelbar forklaring
  2. Børn, der vokser under - 3 standard deviationer (SD) i forhold til de danske 2014 højdekurver*, skal altid udredes
  3. Børn med for lav eller for høj væksthastighed, dvs. bøjer af på kurven, skal udredes
  4. Vokser barnet væsentligt over eller under genetisk potentiale (> 2 SD fra sin target højde) bør der udredes. Obs adipøse børn vokser godt, og hvis ikke skal de udredes
  5. Børn, der er født small for gestational age, og ikke har catch-up vækst, bør udredes

Tjekliste for henvisning