Demens, adfærdsforstyrrelser og psykiske symptomer (BPSD)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• BPSD er ikke klart afgrænset, men udgør en fællesbetegnelse for en række forskellige adfærdsmæssige og psykiske symptomer hos personer med demens
• BPSD-syndromet består af ikke-kognitive symptomer og inkluderer blandt andet hallucinationer, vrangforestillinger, aggression, agitation, apati, depression, angst og søvnforstyrrelser
• En anden brugt betegnelse for syndromet er neuropsykiatriske symptomer ved demens

Sygehistorie

• BPSD kan forekomme hos personer med demens, uanset den underliggende demenssygdom
• Symptomerne forekommer hyppigere efterhånden som demenssygdommen skrider frem
• Tilstanden kan medføre markant forringet livskvalitet for både patienten selv og for de nærmeste pårørende
• Forekomsten af BPSD-symptomer er ofte medvirkende årsag til, at personer med demens må flytte i plejebolig

Relation til forskellige demenstyper

• BPDS kan ses ved alle demenstyper, men omfang og enkeltsymptomer varierer mellem de enkelte demenstyper
• Lewy-body demens
  • Der ses høj forekomst af visuelle hallucinationer. Disse patienter er meget følsomme for neuroleptika og udvikler ofte alvorlige bivirkninger, hvorfor behandling med antipsykotika ikke bør gives uden vejledning fra en specialist
• Fronto-temporal demens
  • Særlig i tidlig fase er adfærdsforstyrrelser som manglende hæmning, reduceret social dømmekraft, apati og ikke sjældent aggression dominerende i symptombilledet
• Vaskulær demens
  • Depression og apati er hyppigt forekommende blandt personer med demens på baggrund af vaskulær sygdom 

Kliniske fund¹

Psykotiske symptomer

• Synshallucinationer forekommer hyppigere end hørehallucinationer
• Vrangforestillinger og hallucinationer forekommer hyppigst i senstadierne af demens bortset fra personer med Lewy body demens, hvor særligt synshallucinationer kan forekomme tidligt
• Det kan være svært at skelne mellem egentlige vrangforestillinger og en sammenblanding af erindringer med aktuelle hændelser, hvilket ofte forekommer grundet desorientering i tid eller sted. 
• Vrangforestillinger ved demens er sjældent bizarre, men har typisk et paranoidt og simpelt præg. Vrangforestillingerne kunne typisk handle om, at nogen har stjålet ens ejendele eller om utroskab fra ægtefællen
• Misidentifikation er en særlig form for vrangforestilling, hvor personen med demens har en fornemmelse af, at f.eks. en nær pårørende er skiftet ud med en anden (Capgras syndrom).  Personen kan have den samme fornemmelse omkring boligen

Aggression og agitation 

• Aggression opleves ofte af pårørende som en alvorlig belastning
• Den aggressive adfærd kan vise sig både verbalt og som fysisk aggression
• Vrangforestillinger, angst, forvirring, depression eller en bagvedliggende psykose kan føre til aggressiv adfærd. Frustration over manglende færdigheder og problemer med at gøre sig forståelig, kan også være medvirkende årsag
• Pludselige udbrud af aggressiv adfærd kan ses tidligere i forløbet ved fronto-temporal demens, som udtryk for impulsivitet og manglende hæmning af socialt uacceptabel adfærd, men også senere i forløbet hos andre typer af demens med frontal påvirkning
• Ved agitation forekommer formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet. Personen kan være rastløs, hyperaktiv og kan vandre formålsløst omkring, og der kan forekomme råben, syngen eller ustoppelig talestrøm
• Ofte er agitation et udtryk for ubehag eller misfornøjelse, og den kliniske udfordring er at finde kilden til dette

Apati

• Apati, følelsesmæssig indifferens, nedsat interesse og motivation, udløser ofte mindre opmærksomhed, da det ikke i samme grad udgør et plejemæssigt problem, men symptomet er hyppigt forekommende hos personer med demens
• Det er værd at bemærke, at der også kan forekomme "stille delir", hvor billedet er præget af apati
• Apati kan være vanskelig at skelne fra depression, men ved apati ses ikke tydelig nedtrykthed og skyldfølelse

Depression og angst

• Demens og depression har et vist symptomoverlap, og depression forekommer hyppigt hos personer med demens
• Der kan ses agiteret depression, hvor uro, rastløshed, irritabilitet og vredladenhed er mere udtalte symptomer end klassiske depressive symptomer som tristhed og nedtrykthed
• Mange personer med demens har tendens til generel ængstelse, bekymring og utryghed
• Angst kan forekomme alene eller som led i depression eller psykotisk tilstand

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Behovet for blodprøver og tests afhænger af overvejelserne om evt. underliggende somatisk sygdom
• Eventuelle årsager til manglende trivsel i form af udækkede fysiologiske eller psykologiske behov skal afdækkes
• Der bør anvendes en personcentreret tilgang med grundig årsagsanalyse af adfærden

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Strukturel hjerneskanning kan være indiceret

Differentialdiagnoser

• Delir
  • På baggrund af somatisk sygdom eller medicinpåvirkning, f.eks. blærespasmolytika, parkinsonmedicin, steroider og morfika
• Organisk sygdom
  • Sygdomme som f.eks. infektioner, obstipation eller urinretention kan både udløse og vedligeholde syndromet
  • Smertetilstande
  • Svækket syn eller hørelse
• Ved agitation
  • Vurder mulige underliggende forhold som sult, tørst, abstinenser

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere forekomsten af adfærdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer
• Skabe bedst mulig livskvalitet for patient og pårørende

Generelt om behandlingen²

• Behandling af BPSD forudsætter altid en grundig udredning og en kontinuerlig evaluering af sociale forhold, den igangsatte behandling og andre tiltag
• I første omgang iværksættes relevant behandling af evt. underliggende årsag som f.eks. infektion eller smerter
• Individualiserede ikke-farmakologiske tiltag med brug af strukturerede og målrettede interventioner i forhold til behandling af BPSD er førstevalg og tager udgangspunkt i en systematisk årsagsanalyse
• Psykofarmaka har begrænset effekt og er forbundet med øget risiko for bivirkninger, og bør undgås i den rutinemæssige behandling af personer med demens
• Hvis der behandles med antipsykotika, skal Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser af adfærdsforstyrrelser følges³

Håndtering i almen praksis

• Det er helt centralt at få aftalt gode rapporteringsrutiner mellem plejepersonale og læge, evt. med brug af validerede måleskemaer (En vejledning i god praksis for personale i sundhedssektoren og ældreplejen)
• I en ofte kaotisk situation med dramatiske symptomer er det vigtigt at få identificeret de enkelte symptomer, at sætte realistiske mål for interventionen og at foretage regelmæssig revurdering af tilstanden
• Hvis patienten er svært forpint eller til fare for sig selv eller andre henvises til specialist, sædvanligvis ældrepsykiater

Råd til pårørende

• Det er vigtigt at inddrage, informere og støtte de pårørende, som ofte oplever symptomerne ved BPSD som en stor belastning (demens, praktiske råd)

Medicinsk behandling

• Acetylkolinesterasehæmmereog memantin 
  • Studier har vist effekt ved flere typer af BPSD, omend medikamenternes effekt i forhold til denne indikation kun er undersøgt i relativt begrænset omfang
  • Hos personer med Alzheimers sygdom, Lewy body demens eller demens ved Parkinsons sygdom, som ikke er i behandling med demensmedicin bør dette overvejes
  • Behandling af BPSD med demensmedicin er bedst undersøgt for personer med Alzheimers sygdom, og evidensen er størst for effekt af behandling med acetylkolinesterasehæmmer⁴
  • Til behandling af Lewy body demens og demens ved Parkinsons sygdom anbefales acetylkolinesterasehæmmer-præparaterne: rivastigmin og donepezil⁵
• Antipsykotika
  • Den sparsomt dokumenterede effekt skal opvejes mod patientgruppens store sårbarhed for bivirkninger, inklusiv en øget risiko for død 
  • 1. generations antipsykotika bør ikke anvendes til personer med demens
  • 2. generations antipsykotika bør ikke anvendes rutinemæssigt til behandling af BPSD. Behandlingen bør kun iværksættes, hvis patienten på trods af anden behandling er forpint eller til betydelig fare for sig selv eller andre
  • En dato for revurdering af påbegyndt behandling med 2. generations antipsykotika bør lægges ved behandlingens start med henblik på aftrapning og seponering, og behandlingen skal gives i så lav dosis som muligt og i maksimalt fire uger
  • Inden medicinen gives, anbefales det, at der foretages en struktureret vurdering af symptomerne, f.eks. med Neuropsychiatric Inventory (NPI)⁶
  • Risperidon bør som udgangspunkt foretrækkes, da det aktuelt er det eneste antipsykotikum, der er godkendt til personer med demens. Der kan startes med 0,25 mg en til to gange om dagen.
  • Til behandling af personer med Lewy body demens og demens ved Parkinsons sygdom er kun clozapin godkendt. Der er risiko for betydelige bivirkninger ved behandling med antipsykotika i form af bl.a. udtalte ekstrapyramidale symptomer, konfusion, autonome forstyrrelser og fald. Der bør derfor udvises ekstra påpasselighed, og behandlingen bør altid forestås af eller i samråd med speciallæger i psykiatri
  Antidepressiva
  • Tricykliske antidepressiva bør ikke anvendes til personer med demens grundet antikolinerge effekter, der kan forværre de kognitive symptomer
  • Undersøgelser har vist effekt af SSRI på depressive symptomer. Grundet risikoen for QTc forlængelse og overledningsforstyrrelser ved citalopram anbefales behandling med sertralin. 
  • Depression hos personer med demens kan komme til udtryk på andre måder end hos andre. Det kan overvejes at anvende SSRI-præparater ved andre BPSD-symptomer end typiske symptomer på depression f.eks. ved agitation og aggression, men der foreligger begrænset evidens for effekten
  • Ved samtidig søvnbesvær kan man overveje behandling med mirtazapin
• Antiepileptika
  • Det kan ikke anbefales at anvende antiepileptika til behandling af BPSD hos personer med demens
• Benzodiazepiner
  • Effekten er specielt over tid meget tvivlsom, og behandlingen er behæftet med alvorlige bivirkninger - som for eksempel konfusion og fald men også øget dødelighed
  • Det kan overvejes at anvende benzodiazepiner med kort halveringstid i enkeltstående situationer til behandling af BPSD, herunder angst og uro, hos personer med demens, hvor andre lægemidler har været forsøgt. Behandlingen bør være kortvarig, og der skal være opmærksomhed på bivirkninger
• Generelt om medikamentel behandling
  • Da personer med demens typisk er ældre og i større risiko for bivirkninger, bør behandling med antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner startes i lav dosering og trappes langsomt op

Andre medicinske behandlinger

• Evt. underliggende somatisk årsag til BPSD-symptomer, herunder infektioner, obstipation, urinretention, smerter samt nedsat syn og hørelse m.v. skal behandles

Anden behandling

Ikke-farmakologisk behandling

Ved BPSD er ikke-farmakologisk behandling generelt førstevalg

• Indsatsen bør tage udgangspunkt i personcentreret omsorg og pleje, hvor der tages højde for den enkeltes behov, evner, interesser og præferencer⁷
• Inddrag de pårørende, som kan bidrage med indsigt i forhold til udløsende årsager til BPSD samt komme med forslag til relevante indsatser
• Aromaterapi, massage eller aktiviteter som at få børstet hår eller modtage manicure kan nogle gange virke beroligende
• Andre specifikke tiltag kan være fysisk træning, spille spil, gå en tur eller lave enkle kreative projekter
• Lysterapi har i nogen grad vist effekt på søvnforstyrrelser og agitation, og det samme gælder musikterapi
• I forhold til søvnhygiejne kan det overvejes at øge mængden af aktiviteter og nedsætte mængden af søvn i løbet af dagen og opnå enighed om realistiske forventninger til varigheden af søvn

Forebyggende behandling

• Grundig helbredsundersøgelse, herunder gennemgang af medicin mhp. identifikation og håndtering af bl.a.:
  • Dehydrering, forstoppelse, fejlernæring og smerter
  • Medicinbivirkninger
• Fokus på personcentreret tilgang i omsorgen og plejen 
• Optimering af det fysiske miljø omkring personen med demens, herunder bl.a. sikre
  • Relevante hjælpemidler, behagelig temperatur, hjemlige og rolige omgivelser
• Der foreligger nogen evidens for, at demensmedicin kan forsinke udviklingen af BPSD ved personer med demens på baggrund af Alzheimers sygdom, Lewy Body demens og Parkinsons sygdom. 

Henvisning

• Ved svær forpinthed eller fare henvises til specialist, sædvanligvis ældrepsykiater

Opfølgning

• Der bør foretages løbende vurdering af de faktorer, der påvirker adfærden, og af de ikke-farmakologiske og farmakologiske behandlinger, der iværksættes
• Alle ordinationer af antipsykotika bør evalueres efter et par uger. Seponering bør være reglen fraset i helt særlige tilfælde, og behandlingsvarigheden bør ikke overstige fire uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forekomsten af BPSD stiger, efterhånden som demenssygdommen skrider frem
• Størstedelen af personer med demens vil opleve BPSD-symptomer på et tidspunkt i løbet af sygdomsforløbet

Komplikationer

• Forekomsten af BPSD forringer livskvaliteten hos personer med demens og deres nærmeste pårørende
• Behandling med antipsykotisk medicin er forbundet med stor risiko for bivirkninger hos personer med demens, herunder øget risiko for død

Prognose

• BPSD er ofte medvirkende årsag til, at personer med demens må flytte i plejebolig
• De fleste tilfælde af BPSD ophører af sig selv efter fire til seks uger med ikke-farmakologiske tiltag, men med risiko for recidiv

Baggrundsoplysninger

Definition

• BPSD er en forkortelse af det engelske udtryk: ”Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia” og dækker over adfærdsmæssige, emotionelle og psykotiske symptomer 
• BPSD består af ikke-kognitive symptomer og inkluderer blandt andet apati, agitation, aggression, angst, hallucinationer (ofte visuelle) og vrangforestillinger, samt adfærdsforstyrrelser i form af motorisk eller verbal hyperaktivitet, nedsatte hæmninger og verbal og fysisk aggression
• Syndromet er ikke klart afgrænset og omfatter uensartede symptomer

Forekomst

• Mere end 90 pct. af personer med demens vil på et tidspunkt opleve BPSD som led i sygdommen
• Mindst 2/3 af beboerne i plejeboliger har en demenssygdom, og BPSD anslås at forekomme blandt 80 pct. af disse beboere
• BPSD forekommer i alle stadier af demenssygdomme, men forekomsten øges i takt med sygdommens progression
• Ved slutstadiet af demens aftager forekomsten igen, hvilket kan have sammenhæng med, at patienterne da har så omfattende kognitiv og fysisk svækkelse, at symptomerne ikke kommer til udtryk på samme måde som før

Ætiologi og patogenese

• Både biologiske, psykologiske og miljømæssige faktorer spiller ind
• Neurodegenerative forandringer
  • Gennem hele sygdomsforløbet ved demens sker der neurobiologiske forandringer i hjernen, som har betydning for udvikling af BPSD
  • Lokaliseret celletab og anden neuropatologi kan give anledning til BPSD, f.eks. adfærdsændringer ved påvirkning i præfrontal cortex ved fronto-temporal demens og synshallucinationer ved Lewy-body demens grundet påvirkning fra lewy legemer i occipital cortex
  • Forandringer i niveauet af centrale neurotransmittere (bl.a. serotonin, dopamin og noradrenalin) kan være forbundet med udvikling af psykiatriske symptomer som depression, agitation og aggressivitet
• Miljømæssige forhold
  • Flytning fra f.eks. hjem til plejehjem eller tab af ægtefælle kan medføre BPSD
  • Også helt små ændringer i miljøet, som f.eks. udskiftning af personale eller flytning af inventar, kan bidrage til stigende grad af adfærdsforstyrrelser og psykiske symptomer
  • Både for meget og for lidt stimulation, herunder støj, mange mennesker, aktiviteter og krav, kan forårsage psykiatriske symptomer
• Somatisk sygdom og medicinforbrug
  • Underliggende somatisk sygdom kan give adfærdsmæssige og psykiske symptomer som led i en delirøs tilstand, som kan være vanskelig at skelne fra BPSD
  • Behandling med visse former for medicin, herunder antikolinergika, parkinsonmedicin, steroider og morfika kan give anledning til BPSD-symptomer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger og anbefalinger

• National klinisk anbefaling: Nationale kliniske anbefalinger for mennesker med demens med adfærdsmæssige og psykiske symptomer. Sundhedsstyrelsen. 2025
• Vejledning om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser. Sundhedsstyrrelsen. 2024
• National klinisk retningslinje: Demens og medicinprioritering. Sundhedsstyrelsen. 2018
• National klinisk retningslinje: Diagnostik af mild cognitive impairment og demens. Sundhedsstyrelsen. 2018
• National klinisk retningslinje: Forebyggelse og behandling af adfærdsmæssige og psykiske symptomer personer med demens. Sundhedsstyrelsen. 2019
• National klinisk retningslinje: Forebyggelse og behandling af organisk delirium. Sundhedsstyrelsen. 2021
• Neurologisk National Behandlings vejledning: Demenssygdomme
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger og inspiration til at forebygge, håndtere og lære af voldsomme episoder og udadreagerende adfærd i ældreplejen
• Videnscenter for demens. E-learing ABC demens. Udfordrende adfærd,