Abort, provokeret

Basisoplysninger

Definition

Provokeret abort er en svangerskabsafbrydelse, som foretages i henhold til Sundhedsloven.

Generelt:

• Dansk abortpraksis er reguleret i Sundhedsloven 
• Der er fri ret til abort inden udgangen af 18. svangerskabsuge for kvinder, der opholder sig i Danmark
• For kvinder med bopæl i Danmark er aborten gratis
• Er kvinden under 15 år, skal der foreligge samtykke fra forældre eller værge. Kvinden kan søge Abortnævnet om at blive fritaget for forældresamtykke
• Er kvinden fyldt 15 år, har forældrene ikke ret til aktindsigt i journaloplysninger vedrørende abort
• Den læge, som signerer kvindens begæring om abort, har pligt til at give kvinden information om indgrebet, dets konsekvens og mulige komplikationer
• Lægen skal tilbyde en støttesamtale før og efter aborten
• Sundhedspersonale kan søge om fritagelse for at udføre eller assistere ved indgrebet, men kan ikke søge om fritagelse for at undersøge eller skrive journal på den abortsøgende
• Aborter inden udgangen af 18. svangerskabsuge må foretages på offentlige og private sygehuse eller af speciallæger i gynækologi-obstetrik
• Ikke dansktalende kvinder har ret til professionel tolk
• Hvis svangerskabets varighed er over 17+6 uger, skal der indhentes tilladelse fra Abortnævnet, undtagen hvis aborten bliver udført på grund af overhængende fare for moderens liv
• Aborter efter udgangen af 12. svangerskabsuge må kun foretages på offentlige sygehuse

Forekomst

• Tallene for provokeret abort er faldende. I perioden 2007 - 8 var der 15.742 provokerede aborter, i 2021 - 22 12.399
• Faldet er størst i aldersgruppen 15 - 24 år
• Fri adgang til abort blev indført i Danmark i 1973. Der var flest aborter i de første år efter lovens vedtagelse (i 1975: 27.884), men hyppigheden er siden aftaget jævnt (Abortregisteret) 
• Der er aftagende regionale forskelle i abortkvotienten
• Ved aborter inden udgangen af 12. uge bliver knap 80 % foretaget medicinsk og resten kirurgisk
• Livstidsprævalensen for abort er hos danske kvinder omkring 40 %
• I 2012 blev der foretaget 740 provokerede aborter efter 12. graviditetsuge, heraf skyldes 440 sygdom hos fosteret

Se hos eSundhed: Opgørelse over antal af legalt provokerede aborter, som er foretaget på hospitaler og i speciallægepraksis. Der findes data fra 1995 og frem.

Disponerende faktorer

• Der bliver foretaget flest aborter i aldersgruppen 25-29 år
• Hyppigheden af abort er størst for kvinder med ingen eller flere end 2 børn
• En hyppig årsag til abort er præventionssvigt
• Tidlig detektering af misdannelser ved prænatal screening har medført et øget antal aborter i 2. trimester

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Graviditetsdiagnosen bliver stillet på grundlag af anamnese (menostasi, subjektive graviditetssymptomer) og positiv graviditetstest

Differentialdiagnoser

• Ektopisk graviditet
• Spontan abort
• Mola

Klinisk undersøgelse i almen praksis

• Der udføres gynækologisk undersøgelse med det formål at vurdere, om livmoderen er forstørret svarende til menostasien
• Graviditetstesten kontrolleres (urin eller serum hCG)
• Der podes fra cervix til undersøgelse for Chlamydia trachomatis

Hvornår skal patienten henvises?

• Usikker menostasi eller mistanke om fremskreden graviditet bør fremgå af henvisning. I hastende tilfælde arrangeres en aftale per telefon. Behov for tolk bør ligeledes fremgå af henvisningen

Link til vejledninger

• Medicinsk abort
• Kirurgisk abort
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Behandling

Behandlingsformål

• At afbryde graviditeten

Generelt om behandlingen

Den praktiserende læges opgaver

• Sikre graviditetsdiagnosen
• Informere kvinden om hendes valgmuligheder, og hvor hun kan få oplysning om støttemuligheder, hvis hun vælger at gennemføre graviditeten
• Informere kvinden om muligheden for en støttesamtale både før og efter aborten
• Informere kvinden om selve indgrebet, konsekvensen af indgrebet og mulige risici
• Informere kvinden om abortmetoder
• Hvis kvinden fastholder sit ønske om abort, skal lægen sikre:
  

  • At evt. forældre (eller værge) giver tilladelse til aborten, hvis kvinden er under 15 år

• Med sin underskrift (samt stempel og dato) dokumenterer lægen at have givet denne information
• Tilbyde samtale om præventionsmuligheder evt. i forbindelse med kontrolbesøg efter aborten

Om støttesamtaler

• Støttesamtaler kan ydes af den praktiserende læge, sygehuse, offentlige myndigheder eller af private organisationer
• Formålet med en støttesamtale før aborten er at give kvinden støtte til at træffe beslutning om at gennemføre eller afbryde graviditeten
• Formålet med støttesamtalen efter aborten er at afhjælpe eventuelle psykiske reaktioner efter et indgreb

Præoperativ behandling

• Klamydiainfektion?

  • Hvis der påvises C. trachomatis, skal patienten behandles før indgrebet

  • Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dage

    • Husk også partnerbehandling

• Svangerskabskvalme?

  • Hvis kvinden er stærkt plaget af kvalme og ønsker abort, kan man ordinere antiemetika: metoclopramid, meclozin eller lignende¹

Behandling på sygehus

• Kvinden bliver indkaldt til ambulant forundersøgelse
• Der bliver optaget journal, og det sikres, at formalia er i orden (anmodning om svangerskabsafbrydelse er underskrevet af både kvinden og egen læge), og at der er foretaget relevant podning

  • Sygehuset har, som den praktiserende læge, ansvar for at sikre sig, at kvinden er orienteret om indgrebet, dets konsekvens og mulige risici, de forskellige abortmetoder og mulighederne for støtte ved gennemførelse af graviditeten og støttesamtale. Dette er specielt vigtigt, hvis kvinden er usikker på sit valg

• Svangerskabets varighed vurderes ved klinisk undersøgelse og vaginal ultralydsskanning

  • Afdelingen/speciallægen er ansvarlig for, at der kun bliver udført abort inden for lovens grænser

  • Ultralydsskanning viser, om graviditeten er intrauterin samt fastsætter gestationsalderen og er dermed afgørende for, om der primært bliver tilbudt medicinsk abort
• Præventionsvejledning

  • Fremtidig antikonception aftales. Der tilbydes præventionsvejledning eller sikres, at kvinden har en aftale med egen læge om dette

    1. Ved medicinsk abort

       • Kvinden kan starte med p-piller den dag, hvor aborten bliver udført - eller dagen efter

       • Spiral kan opsættes ved kontrol hos egen læge
    2. Kirurgisk abort

       • Kvinden kan starte med p-piller på operationsdagen - eller dagen efter

       • Hvis kvinden ønsker det, kan spiral opsættes ved afslutning af indgrebet
• Valg af abortmetode foretages i samråd mellem gynækolog og patient

  • Afgørende er kvindens sundhedstilstand, svangerskabets længde, patientens ønske og de lokale forhold

• Blodprøver

  • Der tages blodprøver til bestemmelse af rhesus type

  • Ved medicinsk abort tages evt. serum hCG 
  • HIV- og hepatit-status undersøges hos risikopatienter efter samtykke

Abort før 12. uge

Medicinsk abort

• Indikation

  • Kan principielt foretages i hele første trimester

  • Den øvre grænse for medicinsk abort uden indlæggelse er gestationsalder under 9 uger i henhold til DSOG's retningslinjer. Herefter anbefaler man, at medicinsk abort bliver foretaget under indlæggelse
• Metode²

  • Den almindelige behandlingsprocedure er en kombination af antiprogesteronet mifepriston og prostaglandinet misoprostol

  • Mifepriston tbl. 200 mg peroralt bliver givet ambulant. Midlet blokerer progesteronreceptorerne og standser derved graviditetens udvikling. Når mifepriston er indtaget, er aborten i gang, og bør ikke blive afbrudt

    • Et til tre døgn senere gives misoprostol tbl. 0,4 - 0,8 mg peroralt eller vaginalt. Dette inducerer blødning og sammentrækninger i livmoderen

    • Alle får analgetika profylakse og ved behov yderligere analgetisk behandling. NSAID kan anvendes
    • Ca. 95 % aborterer i løbet af de næste 4-6 timer
• Kontraindikationer, absolutte

  • Alvorlig astma

  • Binyrebarksvigt
• Kontraindikationer, relative

  • Patienter, som ikke er i stand til at forstå omfang og betydning af indgrebet

  • Kvinder over 35 år, der ryger mere end 15 cigaretter daglig
• Hjemmebehandling

  • Ved hjemmeabort skal kvinden have en voksen person hos sig

  • Kvinder, der vælger medicinsk abort som hjemmebehandling, er generelt godt tilfredse med behandlingen
  • Variationen i smerteoplevelse under aborten er stor, og relativt mange har stærke smerter
• Svangerskabsvarighed 9-12 uger

  • Kirurgisk abort benyttes fortsat, men medicinsk abort kan også tilbydes ved denne gestationsalder

Kirurgisk abort

• Rutinemetode er vakuumaspiration       

  • Indgrebet bliver udført i kortvarig narkose eller i paracervikal blokade

  • Dilatation af cervix kan lettes ved forbehandling med prostaglandin

Abort efter 12. uge

• Patienten bliver indlagt på afdelingen
• Hvis kvinder er længere henne end 17+6 uger, skal der foreligge tilladelse fra Abortnævnet
• Medicinsk metode med prostaglandin er standard
• Aborten kan påbegyndes med forbehandling med mifepriston tbl. 200 mg

  • 1-3 dage senere gives misoprostol med jævne intervaller, f.eks. misoprostol tabl 0,4 mg vaginalt hver 3. time maks x 5

  • Den medicinske behandling kan gentages det følgende døgn
  • De fleste kvinder aborterer inden for et døgn
  • Sent i 2. trimester kvitteres placenta oftest spontant
  • Der kan være behov for kirurgisk fjernelse af placenta
  • Behandlingen bør suppleres af analgetisk og evt. antiemetisk behandling
  • Der kan være behov for laktationsprofylakse
  • Primær kirurgisk evacuatio kan anvendes i første del af 2. trimester

Rhesusprofylakse

• Ved gestationsalder over 8 uger gives anti-D antistof til rhesus negative kvinder, for at mindske risiko for senere rhesusimmunisering

Forebyggende behandling

• Prævention
• Nødprævention: Let tilgang til fortrydelsespiller ser ikke ud til at påvirke antal uønskede svangerskab

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb ved abort før 12. uge

Kirurgisk abort

• Fordele: Mindre blødning, færre smerter og mindre risiko for retention
• Forundersøgelse på sygehuset/hos praktiserende speciallæge med vaginal ultralydskanning og blodprøve
• Spiral kan lægges ind i forbindelse med indgrebet
• Sterilisation kan foretages samtidig, afhængig af sygehusets kapacitet
• Ved ukompliceret forløb kan patienten udskrives efter et par timer

Medicinsk abort

• Fordele: Kvinden slipper for narkose og instrumentering og dermed for kirurgiske komplikationer, infektionsrisikoen halveres, og kvinden er "med i forløbet"
• De fleste aborterer efter et par timer, men nogle først i de følgende dage
• Effektiviteten af den medicinske abort afhænger af gestationsalder og aftager med stigende gestationsalder
• Der kan være langvarig og i nogle tilfælde voldsom blødning i forbindelse med aborten
• Der er stor forskel på oplevelsen af smerter ved medicinsk abort
• Kontrollen med enten hCG eller ultralyd efter en medicinsk abort er særdeles vigtig og må ikke undlades, da der er risiko for fortsat graviditet på ca. 0,5 %³

Komplikationer

Abort før 12. uge

• Omfang

  • WHO anslår, at der årligt dør omkring 47.000 kvinder som følge af komplikationer til abort, især hvis indgrebet udføres under uhygiejniske forhold

  • I Danmark er komplikationsrisikoen ca. 5 %
  • En ukompliceret abort øger ikke risikoen for senere infertilitet eller cervixinsufficiens
• Typer komplikationer

  • Ufuldstændig tømning af uterinkaviteten med behov for efterfølgende (re-)evacuatio er omtrent lige hyppig efter medicinsk og kirurgisk abort

  • Infektion kan give underlivsbetændelse (salpingitis/endometritis)
  • Behandlingskrævende blødning kan forekomme ved medicinsk abort, og der er - også i Skandinavien - beskrevet dødsfald sekundært til blødning ved medicinsk abort
  • Perforation af uterus kan forekomme ved den kirurgiske metode
• Metodesvigt

  • Er sjælden ved kirurgisk abort, men kan forekomme, specielt ved abort før uge 7

  • Ved medicinsk abort fortsætter graviditeten hos 1 af 200, hvorfor kontrol er vigtig
  • Hvis kvinden fortryder efter forsøg på medicinsk abort, og der stadig er en levende graviditet, er der en lille risiko for misdannelse af kranie og ekstremiteter. Risikoen er dog ikke så stor, at man anbefaler provokeret abort 

Abort efter 12. uge

• Pyreksi. Gentagne doser prostaglandin kan medføre temperaturforhøjelse, som ikke skyldes inflammation
• Blødning, infektion og retineret væv - især hvis der ikke foretages evacuatio

Socialmedicin

• Ved aborter før 12. uge anbefales sygemelding i 3 dage inklusive dagen i afdelingen
• Ved aborter efter 12 uger er der ingen faste retningslinjer for varighed af sygemelding
• Psykologbehandling

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Samleje og karbad bør undgås, så længe der er pågående blødning
• Brug bind, ikke tamponer, ved blødning efter en abort
• Menstruationen kommer normalt tilbage 4-6 uger efter aborten, men der kan gå op til 3 måneder
• Husk prævention. Ny graviditet er mulig, selv om kvinden endnu ikke har fået menstruation
• Den første menstruation er ofte kraftigere og mere langvarig end normalt
• Henvendelse til egen læge ved mistanke om komplikationer
• Henvendelse til egen læge ved fortsatte graviditetssymptomer
• Ved medicinsk abort:

  • Vigtigheden af kontrol

  • Risikoen for smerter og langvarig blødning
• Mulighed for psykologbehandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Offentligt informationsmateriale
  • Retsinfo: Vejledning om abort
  • Styrelsen for Patientklager: Abort, fosterreduktion og sterilisation
  • Borger.dk: Abort
    
• Andre informationer
  • Medicinsk abort
  • Kirurgisk abort
  • Sundhed.dk: Temasider om abort
  • Sex og samfund: Hvordan får man en abort
  • Mødrehjælpen: Om støttesamtaler
  • Præventionsvejledning

Opfølgning

Plan

Svangerskabsvarighed <12 uger

• Medicinsk abort

  • På grund af risikoen for metodesvigt er kontrol vigtig

  • Formålet med kontrollen er at diagnosticere en fortsat graviditet
  • Metoder: Påvisning af fald i S-hCG eller transvaginal ultralydskanning. Denne kontrol påhviler stedet, som udfører aborten
• Efter både medicinsk og kirurgisk abort

  • Kontrol anbefales hos egen læge efter 1-2 uger 

  • Kvinden bestiller selv tid

Svangerskabsvarighed >12 uger

• Kontrol på sygehuset når indikationen for aborten er misdannelser hos fostret

  • Samtale om abortprocessen

  • Fund ved evt. obduktion gennemgås
  • Råd angående evt. senere svangerskab og prænatal diagnostik
  • Klinisk undersøgelse efter behov
• Ved abort på social indikation vurderes det individuelt, om efterkontrol skal ske på sygehus eller hos egen læge

Hvad bør man kontrollere?

• Samtale om abortprocessen, behandlingsforløb (blødning, smerter, fluor) og prævention
• Eventuelt klinisk og gynækologisk undersøgelse

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Abrasio