Cellulit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund - først og fremmest en klinisk diagnose
• Hurtig udvikling af ensidig infektion i de dybere lag af huden med feber, rødme, hævelse, smerter og påvirket almentilstand
• Hos patienter med mørk hud kan ses grålig misfarvning af huden i stedet for rødme
• Ofte ikke muligt at pode fra huden da bakterierne er i subkutis

Sygehistorie

• Udløsende faktor
  • Ofte starter betændelsen som en komplikation til et sår, eksem el. en revne i huden
  • Dyrebid
  • Lymfødem
  • Venøs insufficiens
• Typiske symptomer
  • Starter med lokale tegn til diffus hudbetændelse som varme, rødme i huden, smerte, ømme lymfeknuder og ofte feber
  • Hævelse i huden, men uden epidermale hudforandringer. Uskarp grænse mod normal hud
  • Kan starte som erysipelas
• Alvorlig infektion
  • Kan udvikles hurtigt til alvorlig infektion. Feber, influenzalignende symptomer i tidlig fase
  • Mavesmerter kan være et tegn på generel sygdom
  • Kraftige smerter ude af proportion med forandringerne i det inficerede område kan tyde på nekrotiserende-fasciitis
• Typiske lokalisationer 
  • Crus 
  • Periorbitalt
  • Perianalt - særligt hos småbørn

Kliniske fund

• Feber og påvirket almentilstand 
• Infektionerne kan nå forskellige dybder mellem hud og muskelfascie
• Huden kan være appelsinhudsagtig, nubret pga affektion af fedtvævet
• Over den dybereliggende infektion er huden erytematøs og varm
• Sårdannelse, blærer og abscesdannelse kan forekomme
• Lymfangit ses hyppigt - en rød linje fra det inficerede område til nærliggende lymfeknuder
• Lymfadenit palperes
• Purpura kan forekomme
• De kliniske forandringer kan udvikles meget hurtigt: God information og nem tilgang til fornyet lægeundersøgelse er af stor betydning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP kan være nyttig, men den kan være lav tidligt i forløbet
• Leukocytose kan ofte påvises
• Bakteriæmi kan forekomme ved cellulit
• Podning fra huden påviser sjældent bakterier, medmindre der er sår eller kirurgiske åbninger

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralydsundersøgelse ved mistanke om absces eller mistanke om fx DVT
• Røntgen
  • Er unødvendig i de fleste tilfælde med cellulit
  • Kan være til nytte, hvis det er en underliggende osteomyelit
  • Rtg thorax ved mistanke om hjertesygdom eller pneumoni
• CT-scanning eller MR-scanning
  • Kan være nyttig i differentialdiagnostikken over for nekrotiserende fasciit
  • Viser involvering af dyb fascie med væskeansamling, fortykkelse og oplagring af kontrast 
• Kirurgisk eksploration
  • Bør gøres snarest ved mistanke om alvorlig infektion og gasgangræn

Differentialdiagnoser

• Erysipelas
  • Er en overfladisk infektion, ofte med lymfatisk reaktion, med rødme og hævelse og skarp grænse mod normal hud
• Nekrotiserende fasciit
  • Udvikles akut og hurtigt i den dybe fascie, dramatisk sygdomsbillede, hvor smerter ofte er dominerende
• Erytema migrans
  • Svagt rødt, annulær rødme 2-30 dage efter flåtbit med Borrelia infektion
• Herpes zoster
  • Ofte smerter/svie før udbrud, blærer i udslæt
• Gasgangræn
  • Hurtigt progredierende toksisk infektion i en tidligere skadet muskel
  • Krepitation af hud og underhud
• Akut kontakteksem
  • Giver kløe i stedet for smerter og mere overfladisk ødem og erytem
• Vaccinereaktion
  • Erytem og induration omkring vaccinestedet, maks. omkring 10.-12. dag
  • Repræsenterer et cellulært respons på vaccinen
• Akut urinsyregigt
• Dyb venetrombose
• Endokardit
• Inflammatorisk brystkræft
• Insektbid

Behandling

Behandlingsmål

• Behandle infektionen
• Behandle eventuelle underliggende årsager til infektionen som fx staseeksem eller svamp
• Lindre smerte og andre symptomer som fx dehydrering hos ældre patient
• Undgå skader som medfører øget risiko for recidiv - oftest lymfødem

Generelt om behandlingen

• Antibiotikabehandling peroralt ved ukompliceret cellulit
• Ved alvorlig sygdom er i.v. antibiotika behandling og eventuelt kirurgisk drænage påkrævet

Håndtering i almen praksis

• Patienten skal opleve bedring 12-24 timer efter start på peroral antibiotisk behandling
• Lægekontakt er nødvendig ved akut forværring af tilstanden
• Især "pain out of proportion" kan indikere forværring i form af nekrotiserende fasciit

Råd til patienten

• Eventuelt sengeleje
• Ro og elevation af afficeret legemsdel
• Kompression hvis affektion af crus

Medicinsk behandling

• To stof behandling er vigtig, hvis der anvendes penicillin:
  • Penicillin 2 Mill x 4 i op til 3 uger og dicloxacillin 1000 mg x 3-4 op til 3 uger
  • Evt. suppleret med metronidazol eller ciprofloxacin tabletter
• Ved penicillinallergi:
  • Roxithromycin 150 mg x 2 
  • Clindamycin 600 mg x 2-3
• Hvis der foreligger bakteriologisk svar med resistensbestemmelse, behandles i henhold til resistensmønster

Andre medicinske behandlinger

• Smertestillende behandling med paracetamol er ofte nødvendig

Anden behandling

• Kompression og/eller elevation af legemsdel kan være nødvendig

Kirurgi

• Ved mistanke om nekrotiserende fasciit skal foretages kirurgisk exploration
• Ved tegn på absces i underhuden kan der være behov for drænage

Forebyggende behandling

• Forebyg sår, eksem, revner i huden

Henvisning

Haste henvisning/indlæggelse hospital ved:

• Tegn på sepsis
• Cellulitter i ansigtet
• Ved samtidig almensymptomer: feber, mavesmerter, svækket almentilstand
• Ved meget hurtig udvikling af lokale forandringer
• Ved påfaldende stærke smerter, såkaldt "pain out of proportion" obs nekrotiserende fasciit.
• Ved tvivl om diagnosen og medtaget patient

Til dermatolog ved svære hudforandringer som eksem, psoriasis, svamp i huden, for at forebygge at hudsygdommen giver anledning til recidiv.

Opfølgning

• Vigtigt at patienten henvender sig til læge, hvis der ikke ses en markant bedring efter start på antibiotika
• Efter succesfuld behandling vil huden ofte skælle i området, det kan være kløende, og behandlingen er fed creme x 2 dagligt 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Cellulit kan spredes via blodstrømmen og lymfebanerne
• Ubehandlet kan sygdommen spredes hurtigt, og den kan blive livstruende

Komplikationer

• Lokal nekrose og abscesdannelse kan forekomme
• Evt. udvikling af nekrotiserende fasciit
• Osteomyelit
• Sepsis
• Meningitis
• Endocarditis
• Tromboflebit
• Lymfangit kan give obstruktion og skader af lymfebanerne som disponerer til recidiverende cellulitter

Prognose

• God prognose ved hurtig behandling
• Potentielt farlig tilstand med dårlig prognose ved sent indsættende behandling
• Øget risiko for recidiv, hvis der er opstået skader på lymfebanerne
• Det er uklart, om prognosen ved cellulit er forskellig fra den ved erysipelas
• Der er ikke påvist prædiktive faktorer for det akutte forløb eller recidivrisikoen 

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Er en bakteriel infektion i underhuden, med varierende dybde ned mod muskelfascie
• Skyldes oftest streptokokker eller stafylokokker, men pseudomonas aur. og hæmophilus influ. kan også forårsage infektion
• Cellulit(is) er mere diffust afgrænset og dybere end erysipelas - huden bliver rød og varm, men uden epidermale forandringer
• Infektionen er ofte en komplikation til et sår, en revne, et dyrebid eller hudsygdom som fx eksem
• Cellulit og flegmone er synonyme betegnelser på akutte, potentielt alvorlige infektioner med almen påvirkning af patienten
• Begrebet cellulitis bruges helt misvisende også om "appelsinhud" i folkemunde, altså ujævnt, bulet subkutant fedt.

Forekomst

• Relativt almindeligt forekommende hos personer > 45 år
• Lidt hyppigere hos ældre mænd

Ætiologi og patogenese

• Hæmolytiske Streptokokker (60% af tilfældene) og Staphylococcus aureus  (30% af tilfældene) er de hyppigste årsager til cellulit
• Pseudomonas, ofte i stiksår
• Ved dyrebid: Pasteurella, Bartonella, og andre arter
• Haemophilis influenza ses ofte hos børn med cellulit i ansigtet
• Vibrio ses ofte efter læsioner i havet, se EPI-nyt: Infektioner med havvandsbakterier 

Disponerende faktorer

• Fissurer el. sår i huden er ofte indgangsport
• Svamp el. eksem mellem tæerne
• Lymfødem
  • F.eks. på baggrund af cellulit eller erysipelas, hvilket disponerer til recidiv, og som ofte giver en mere langvarig infektion
• Venøs insufficiens og venøse bensår 
• Traumatiske sår
• Dyrebid
• Diabetes
• Immunsuppression

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om cellulit

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder