Pyoderma gangraenosum

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Et karakteristisk immunologisk drevet, ofte spontant opstået sår med underminerede rande
• Diagnosen bliver stillet på det klassiske kliniske billede og ved eksklusion af andre sygdomme
• Biopsier viser ingen specifikke diagnostiske træk, men kan være nyttig for at udelukke malignitet, infektion eller kutan vaskulit

Sygehistorie

• Patienter med pyoderma gangrenosum beskriver ofte den første læsion som et insektstik, med en lille, rød papel eller pustel som bliver til en større ulcererende læsion
• Smerte er den dominerende klage
• Ledsmerter og let påvirket almentilstand kan forekomme
• Underliggende systemisk sygdom?
  • Det er vigtigt at afklare, idet dette er tilfældet hos ca. 50% af patienterne
  • Pyoderma gangrenosum kan forekomme før, samtidig med, eller efter den systemiske sygdom har manifesteret sig
  • Associerede sygdomme er inflammatorisk tarmsygdom, artrit, hæmatologisk sygdom som leukæmi

Kliniske fund

• Flere varianter forekommer, se detaljer under ætiologi og patogenese
  • Klassisk pyoderma gangrenosum
  • Peristomal pyoderma gangrenosum
  • Pustuløs pyoderma gangrenosum
  • Bulløs pyoderma gangrenosum
  • Vegetativ pyoderma gangrenosum
• Vigtigt i håndteringen af såret er patergi fænomenet; såret spreder sig ved manipulation af såret såsom revision eller vacuum behandling

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Pyoderma gangraenosum er en alvorlig inflammatorisk hudsygdom, der er karakteriseret ved smertefuld sårdannelse. Sårene har typisk violetfarvede sårkanter og vokser sig hurtigt større.

• Fuldt blodbillede bør tages for at afklare, om der er tegn på underliggende sygdom
• Evt. udredning for inflammatorisk tarmsygdom ved symptomer på dette
• Vurdering af eventuelle ledsymptomer
• CRP, leukocytter, levertal og urinstix  

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelser på sygehus

• Hudbiopsi
  • Viser ingen specifikke diagnostiske træk, men kan være nyttig for at udelukke malignitet eller kutan vaskulit
• Dyrkning fra såret
  • For at afklare om der foreligger infektion
• Evt. knoglemarvsbiopsi ved mistanke om hæmatologisk sygdom
• Andre blodprøver
  • Hepatitis-markører
  • Evt. ANA, anti-CCP, antifosfolipid antistof
• Andre undersøgelser
  • Rtg. thorax
  • Udredning for inflammatorisk tarmsygdom
  • Evt. distal BT-måling, agiografi eller Doppler ved mistanke om arteriel eller venøs insufficiens

Differentialdiagnoser

• Vaskulær ulceration venøs eller arteriel sygdom
• Infektioner
  • Bakterielle, mykobakterielle, svampe, virale og parasitære
• Kræftsygdomme
  • Spinocellulært karcinom
  • Kutant T-eller B-celle lymfom
• Systemiske tilstande
  • Systemisk lupus erytematosus
  • Antifosfolipid syndrom
  • Reumatoid artrit
  • Behçets sygdom
  • Wegeners granulomatose
  • Sweets syndrom  

Behandling

Behandlingsmål

• Stoppe sygdomsprogressionen og begrænse arvævsdannelsen
• Smertebehandling
• Undgå spredning af såret pga. patergi
• Diagnostik og behandling bør styres af dermatologer eller på højtspecialiseret sårcentre

Generelt om behandlingen

• Der eksisterer ingen specifik behandling og kun få kontrollerede behandlingsstudier er udført
• Både lokale og systemiske behandlinger anvendes
• Suppleres ofte med kompressionsforbinding for at mindske ødemtendens
• Den primære behandling er langvarig immunosuppression
  • Ofte med høje doser kortikosteroider eller lave doser af ciclosporin
  • En række andre immunosuppressiva er blevet brugt med varierende resultat, behandlingen er i hovedtræk empirisk, og valg af behandling bygger ofte på lokal erfaring
  • Nylig er der rapporteret om gode resultater med TNF-alfa antistoffer
• Kortikosteroider er førstevalg, ciclosporin andet valg, TNF alfa antistoffer (infliximab) tredje valg

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om ulcus cruris eller arterioskerotisk sår udredes for dette
• Smertebehandling
• Udredning for en eventuelt udløsende årsag

Råd til patienten

• Patergi kan medføre forværring i form af øget vækst af såret
• Søge læge ved forværring, f.eks. tegn på infektion

Medicinsk behandling

Lokalbehandling

• Potente lokale kortikosteroider - af og til som okklusionsbehandling - kan i en del tilfælde inducere en remission
• Triamcinolon 40 mg/ml kan injiceres i sårkanten, enten alene eller som supplement til systemisk behandling
• Lokal tacrolimus 0,1 % salve, er nylig vist at være effektivt hos patienter med peristomal sygdom

Kortikosteroider systemisk

• De fleste patienter har behov for systemisk behandling for at inducere remission, og der startes ofte med perorale steroider på et tidligt tidspunkt
• Prednisolon i høje doser (60-120 mg)
• Højdosisbehandling øger risikoen for bivirkninger, hvorfor der altid bør gives supplerende behandling for at undgå osteoporose og mavesår
• Hurtig bedring er rapporteret hos patienter behandlet med methylprednisolon intravenøst som puls-terapi i form af 1g dagligt i 3-5 dage

Ciclosporin

• Der findes flere rapporter om god klinisk respons på lavdosis ciclosporin, og de fleste patienter viser klinisk bedring i løbet af tre uger med en dosis på 3-5 mg/kg/dag

• Som f.eks. infliximab,
• Etanercept er også rapporteret at have effekt
• samt nyere typer biologisk behandling

Andre medicinske behandlinger

• Immunsupression med f.eks. tabl. Azathioprin 

Anden behandling

• Trykkammer behandling er forsøgt med vekslende resultater

Kirurgi

•  Kirurgi bør undgås på grund af høj risiko for opblussen af sygdommen (patergi)

Forebyggende behandling

• Tiltag for at forhindre læsioner af huden
• Undgå ødem og erysipelas

Henvisning

• Hurtig hospitalshenvisning er nødvendig med henblik på hurtig behandling. Afhængig af sårlokalisation til sårcenter, dermatologisk afdeling eller Gastroenhed

Opfølgning

• Patienterne bør følges regelmæssigt for at monitorere behandlingen og vurdere læsionerne
• Justering af smertebehandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Morbiditet og risiko for hurtig progression er høj hos de fleste patienter
• Smerte er en hyppigt til stede, og kræver ofte stærke analgetika

Komplikationer

• Arvævsdannelse
• Ved peristomal pyoderma gangrenosum manglende funktion af stomien, der i så fald er vanskelig at re-etablere

Prognose

• Prognosen ved mindre udbredt pyoderma gangrenosum er generelt god, men recidiv forekommer og arvævsdannelse er hyppig. Ved svære tilfælde, er behandling ofte vanskelig og en specialistopgave
• Tidlig behandling vil begrænse ardannelsen

Baggrundsoplysninger¹,²,³

Definition

• Pyoderma gangraenosum er en sjælden, men alvorlig ulcererende hudsygdom, hvis behandling er præget af empiri
• Sygdommen kan manifestere sig på forskellige måder, hvilket kan vanskeliggøre og forsinke diagnosen og medføre alvorlige kliniske konsekvenser¹
• I mindst halvdelen af tilfældene er der en tilgrundliggende sygdom
• Kirurgi og debridering er kontraindicerede i sårets aktive fase, da manipulation forværrer såret

Forekomst

• Incidens
• I USA rapporteres der om 1 nyt tilfælde per 100.000 per år
• Alder og køn
• Alle aldre kan afficeres, men pyoderma gangraenosum optræder hyppigst i aldersgruppen 30-50 år
• Børn kan rammes, men de udgør kun 3-4 % af det totale antal
• Der er ingen kønsforskel

 

Ætiologi og patogenese

• Årsagen kendes ikke, men i ca. halvdelen af tilfældene findes der en tilgrundliggende sygdom
• Patofysiologisk er der formentlig en dysregulering af immunsystemet, specielt med en ændret neutrofil kemotaksi
• Flere varianter findes, men hyppigst er den klassiske pyoderma gangrenosum

Histopatologi

• Ofte uspecifik. Afhænger af sygdomsforløbet og biopsistedet
• Biopsi af en papel tidligt i forløbet viser ofte kun follikulit med neutrofile granulocytter.
• Pyoderma gangraenosum tilhører derfor gruppen af såkaldte neutrofile dermatoser

Klassisk pyoderma gangrenosum

• Et dybt sår med en velafgrænset oftest blåviolet undermineret sårrand
• Den omgivende hud er erytematøs og indureret
• Såret starter ofte som en eller flere små papler, der ulcererer og danner en række små sår, der kan minde om en "kattepote" i formen
• Sårene flyder sammen, og det centrale område nekrotiserer, så der fremkommer et større sår
• Klassisk pyoderma gangraenosum kan forekomme på alle lokalisationer, men ses oftest på underekstremiteterne
• Patienten kan føle sig alment syg og have feber, være træt med led- og muskelsmerter
• Læsionerne er som regel meget smertefulde
• Under ophelingen ses ofte si-agtige sår med mange små huller
• En tidlig diagnose og hurtig behandling reducerer risikoen for arvævsdannelse
• Læsionerne opstår hos 20-25 % på steder, som har været udsat for et mindre traume
• Pga. patergi er kirurgi og debridering kontraindiceret i aktive faser

Peristomal pyoderma gangraenosum

• Ses omkring abdominale stomier, og udgør ca. 15 % af alle tilfælde med pyoderma

Pustuløs pyoderma gangraenosum

• En sjælden overfladisk variant af sygdommen
• Oftest hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom og forekommer oftest på trunkus og ekstensorsiderne af ekstremiteterne

Bulløs pyoderma gangraenosum

• Den er oftest forbundet med hæmatologiske sygdomme

Vegetativ pyoderma gangrenosum

• Er en overfladisk form af sygdommen, som synes at være mindre aggressiv end de andre varianter
• Den forekommer ofte som enkeltstående læsioner hos ellers raske patienter

Ekstrakutane manifestationer

• Andre organer kan være involveret i form af sterile neutrofile abscesser
• Dyrkningsnegative lungeinfiltrater er den mest almindelige ekstrakutane manifestation
• Andre organer, som kan være involveret, er hjerte, centralnervesystem, fordøjelseskanalen, øjne, lever, milt, knogler og lymfeknuder

Disponerende faktorer

• Omkring halvdelen af tilfældene er associeret med underliggende systemsygdomme som inflammatorisk tarmsygdom, reumatoid artrit, diabetes eller maligne hæmatologiske sygdomme
• Inflammatorisk tarmsygdom:
• Ca. 25 % af tilfældene forekommer hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom
• Nogle gange optræder hudsygdommen før tarmsygdommen
• Pyoderma gangrenosum er ikke relateret til aktiviteten i tarmsygdommen, og hudlidelsen optræder ofte hos patienter, hvor tarmsygdommen er i klinisk remission
• Artrit og artopatier hos 20% af patienterne
• Endokrine lydelser som diabetes og myxødem ses hos 37%
• Solitær cancer ses hos 9%
• Maligne hæmatologiske sygdomme, mere sjældent
• Drejer sig oftere om myeloide end lymfomatoide sygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Pyoderma gangrenosum

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (er der én på området - indsæt link her: )
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab (er der én på området - indsæt link her: )
• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor
• Ugeskriftet, statusartikel 2021
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb