Systemisk sklerodermi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Systemisk, formentlig autoimmun bindevævssygdom der debuterer med Raynauds fænomen, synkebesvær og fibrosering af huden på fingrene og ansigtet
• Fibrosering af huden, såkaldt skleroderma, starter altid distalt for MCP-led og ofte skleroderma distalt lokaliseret på arme, ben samt i ansigtet
• Positiv ANA-screening oftest med centromer-antistof eller SCL-70 antistof
• Kriterier beskrevet af ACR/EULAR 2013 skal opfyldes, de omfatter skleroderma, specifikke ANA-markører, sekundært Raynauds fænomen, kapillaroskopiske ændringer af neglefolds kapillærer, ar på fingerpulpae, lungefibrose/interstitiel lungesygdom m.m.

Forskellige kliniske former

• Diffus systemisk sklerodermi, den alvorligste form, hvor de sklerodermiske forandringer breder sig ind på selve truncus og til overarme og lår
• Limiteret systemisk sklerodermi, den hyppigste form, debuterer ofte senere
• Systemisk sklerodermi sine scleroderma (meget sjælden)

Sygehistorie

Systemisk sklerodermi er en hud-og bindevævssygdom med forskellige præsentationsformer. Den afficerer huden og indre organier i varierende grad. Symptomerne vil derfor variere fra patient til patient, men fælles er sekundært Raynauds fænomen. 

• Træthed forekommer hos 80 %
• Hud
  • Stramning af huden, dvs. skleroderma
  • Sekundært, dvs nyopstået Raynaud's fænomen med rød/blå/hvid farveskift af fingre og hænder ved kuldeeksposition er et hyppigt fund.
  • Sår specielt distalt på fingre, evt. autoamputation
  • Hudkløe er almindelig
• Fordøjelseskanalen
  • Besvær med at synke fast føde kan efterfølges af besvær med at synke flydende føde og kan efterhånden give kvalme, opkastninger, vægttab og mavesmerter
  • Reflux
  • Fækal inkontinens
  • Melæna
• Lunger
  • Anstrengelsesdyspnø, efterhånden også hviledyspnø
  • Irritationshoste ofte pga. reflux
• Hjerte og Kredsløb
  • Atypiske brystsmerter, træthed, dyspnø
• Nyrer, evt. symptomer med skummende urin
• Muskuloskeletal
  • Ledsmerter, nedsat bevægelighed, muskelsmerter 

Kliniske fund

Hudforandringer, der gennemgår tre faser:

• Mange patienter har puffy fingers/sclerodactylit
• Skleroderma, der altid starter på fingrene og medfører, stram, fibrotisk ueftergivelig hud
• Atrofi især af subcutis, ofte problematisk under fødderne. Ofte svære kontrakturer af senerne i fingrene

Derudover ses i huden:

• Makulære telangiektasier ofte i ansigtet
• Digitale ulcera med smertefulde, nekrotiske sår der opstår pga. karspasmer og kronisk, ikke-arteriosclerotisk karsygdom. Autoamputation forekommer
• Ofte ses hyperpigmenteringer, hårtab på den afficerede hud og kalkaflejringer i huden (kutane dystrofiske calcinoser) ofte på fingre og albuer

Andre organer, der kan være involveret

• Fordøjelseskanalen
  • Dysfagi og vægttab 
  • Reflux
  • Malabsorptions diarré
  • Fækal inkontinens
  • Blødning fra dilaterede kar i antrum ventriculi (vandmelonmavesæk/GAVE)
  • Primaer-biliaer-cirrose
• Lunger

  • Interstitiel lungesygdom ca. 40 %

  • Irritativ hoste ofte pga reflux 

• Hjerte og Kredsløb
  
  • Dyspnø, højt blodtryk
  • Pulmonal arteriel hypertension
  • Ledningsforstyrrelser

• Nyrer
  
  • Sclerodermisk nefropati, der responderer godt på ACE-hæmmer behandling
• Muskeloskeletal
  • Ledsmerter, nedsat bevægelighed, ledhævelse, muskelsmerter. Tilstanden begynder som ledsmerter hos 15 %, som inflammatorisk myopati hos 10 %
  • Kutane dystrofiske calcinoser, også calcinoser i sener
• Sjögrens syndrom

Diffus systemisk sklerodermi

• Raynauds fænomen opstår ofte 1 års tid før hudforandringer 
• Fibrose af huden på distalt for MCP-led og ofte i ansigtet samt trunkus og ekstremiteter, men stort set al hud kan være afficeret
• Tidlig involvering af lunger, nyrer, fordøjelseskanalen og hjertet med udvikling af pulmonal hypertension

Limiteret systemisk sklerodermi

• Debut af Raynauds fænomen op til 10 år før øvrige symptomer
• Er karakteriseret ved skleroderma distalt for MCP-led samt evt. hænder, ansigt, fødder og underarme
• Sen involvering af lunger og sen udvikling af pulmonal hypertension

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb og leukocytter + diff.  
• Kreatinkinase (CK), øget hos patienter med muskelsymptomer
• Nyretal
• ANA screening
• Evt. rtg. af thorax, EKG, lungefunktionsundersøgelse

Sklerodermi kan mistænkes ved en eller flere af følgende:

• Debut eller forværring af Raynaud’s fænomen i voksenalderen
• Diffus hævelse af hænderne og fingrene (”puffy hands”)
• Stramning/fortykkelse af huden, særligt på fingrene
• Spontant opståede sår på fingerspidserne
• Positiv ANA-screening, særligt med anti-centromer, -Scl-70 og -RNA-polymerase III antistoffer
• Synkebesvær pga. nedsat motilitet i spiserøret
• Uforklaret pulmonal hypertension (PAH)Uforklaret interstitiel lungesygdom (ILS)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Histologi
  • Hudbiopsi viser fibrose med svind af adneksstrukturer omgivet af tæt kollagen
• Rtg. thorax og HRCT af thorax
  • Røntgenbillederne kan være normale selv ved luftvejssymptomer
  • Hos 30-60 % ses fibrose i de basale dele af lungerne. Dette ses bedst på HRCT, som er standard i udredningen
• Udvidet lungefunktionsmålinger - er en vigtig parameter i udredningen. 
  • Kan vise abnorme fund med nedsat FVC og diffusionskapacitet
• Hjerteundersøgelser
• • EKG, Holtermonitorering kan påvise ledningsforstyrrelser og arytmier
  • Ekkokardiografi kan påvise myokardiesygdom, pericarditforandringer og pulmonal arteriel hypertension
• Øre-næse-hals og øjenlægeundersøgelser
  • En del patienter har Sjøgrens syndrom
• Knoglerøntgen
  • Generel osteopeni findes oftest i hænder
  • Intraartikulære forkalkninger kan findes
  • Kutane calcinose
• Øsofagusundersøgelser - kan vise nedsat motilitet og trykforhold
• Gastroskopi
  • Reflux
  • Obs Barrets øsophagus
  • Obs GAVE

Differentialdiagnoser

• Andre bindevævsygdomme, specielt andre kollagenoser som eosinofil fasciit, scleromyxødem eller diabetisk scleroderma
• Sclerotisk variant af acrodermatitis chronica atrophicans (forårsaget af infektion med Borrelia Burgdorferi)
• Andre tilstande med udtalt sekundært Raynaud's fænomen, fx SLE eller MCTD (mixed connective tissue disease)
• Morphea
  • En lokaliseret mere pletvis variant af skleroderma
  • Udvikler sig ikke til systemisk sklerodermi, men er som regel selvbegrænsende og forsvinder i løbet af nogle år

Behandling

Behandlingsmål

• Bremse progressionen
• Behandle de forskellige symptomer på fibrosering og karspasmer i forskellige organer

Generelt om behandlingen

• Valg af terapi afhænger af symptomerne og deres kompleksitet og er en specialistopgave
• Nye immunosuprimerende og modulerende behandlinger er under udvikling som følge af ny indsigt i patofysiologien

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om sklerodermi henvises til rheumatolog eller dermatolog afhængigt af symptomer og kliniske fund

Medicinsk behandling

• Er en specialistopgave
• Lunge- og hudfibrose kan behandles med mycophenolatmofetil eller cyclophosphamid, og denne behandling styres af specialiserede rheumatologer
• Reflux behandles efter gængse retningslinjer
• Sekundært Raynaud behandles ofte med tabl. nifedipin eller tabl. tadalafil
• Nekrotiserende digitale ulcera behandles med kardilatation, evt. prostaglandiner eller bosentan, antibiotika og morfika 
  

Andre medicinske behandlinger

Anden behandling

• Nekrotiserende digitale ulcera kan behandles med trykkammer-behandling

Kirurgi

• Ofte nødvendigt til komplicerede dystrofiske calcinoser
• Sjældnere ifm. komplicerede fingernekroser
• Håndkirurgi ved svære kontrakturer

Forebyggende behandling

• Ikke muligt af selve sygdommen

Henvisning

• Ved mistanke om systemisk sklerodermi henvises patienten til rheumatolog eller dermatolog afhængigt af symptomer og kliniske fund

Opfølgning

• Udvidet lungefunktionstest og ekkokardiografi med jævne mellemrum
• Gastroskopi ved symptomer
• HRCT ved progredierende lungesymptomer
• Tandpleje pga. manglende okklusion af munden
• Ofte nødvendigt med forløb på gastroenhed
• De fleste patienter følges af en reumatolog, patinter med mange hudproblemer også af en dermatolog

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Progression over tid, men med et plateau for hudinvolvering efter et par år. Organpåvirkninger kan forekomme 20-30 år efter debut

Komplikationer

• Hjerte, lunge- og i mindre grad nyreforandringer er skyld i de fleste dødsfald ved systemisk sklerodermi
• Autoamputation eller kirurgisk amputation af fingre pga. nekrotiske sår
• Sårinfektioner
• Neoplastiske sygdomme kan komplicere sygdomsforløbet

Prognose

• Dødeligheden er øget, især hos patienter med diffus systemisk sklerodermi²
• Prognosen afhænger af typen

Baggrundsoplysninger¹

 Definition

• Systemisk sklerodermi er en kompliceret formentlig autoimmun bindevævssygdom, det er et syndrom ligesom SLE, systemisk-lupus-erytematosus-sle
• Sjælden multiorgan sygdom karakteriseret ved akkumulering af store mængder kollagen og ekstracellulær-matrix-molekyler samt dysfunktion af mikrovaskulære endotelceller og autoimmunitet
• Afficerer udover hud oftest spiserør, tarme, lunger og hjerte
• Raynauds fænomen er næsten altid til stede, og det er almindeligt med nekrotiske sår på huden, specielt distalt på fingrene
• Immunologiske forstyrrelser i form af autoantistoffer ledsager disse fund

Forekomst

• Sjælden bindevævssygdom
• Incidens angives i DK til at være 24 per 1 million i
• Prævalens i Europe og Nordamerika er 7-34 cases per 100.000 
• Alder: Kvinder i 30-40 års-alderen er hyppigst afficeret, sygdommen forekommer hos mænd lidt senere. 85 % af patienterne debuterer i alderen mellem 20-60 år. 
• Køn: Overordnet er kvinde:mand ratio er 3-6:1. Men diffus systemisk sklerodermi er lige hyppig hos mænd og kvinder imens den limiterede har en kønsration på 10 kvinder:1 mand

Ætiologi og patogenese

• Formentlig autoimmun sygdom men ukendt ætiologi
• De patologiske forandringer består af fibrose i hud og indre organer, forsnævring af lumen i arterier og arterioler pga. intima fortykkelse samt produktion af autoantistoffer

Patofysiologi

• Genetiske, miljømæssige, vaskulære, autoimmunologiske faktorer trigger immunsystemet og endoteliale forandringer udløser en kaskade af formentlig reaktive forandringer og ændringer i de forskellige væv
• Vaskulopatien afficerer hovedsageligt små arterier og kapillærer, og medfører reduceret blodtilførsel og vævsiskæmi
• Ved systemisk sklerodermi er nydannelse af kar nedsat i forhold til raske personer. På trods af nedsat blodflow og vævsiskæmi ses gigakapillærer ved kapillaroskopi initialt, senere tab af kapillærer
• Udtalt aflejring af kollagen giver forandringer i huden og de indre organer, og er et karakteristisk træk ved systemisk sklerodermi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Systemisk sclerodermi

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (Systemisk Sklerodermi National Behandlingsvejledning (NBV) Dansk Reumatologisk Selskab) 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder