Anthrax

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af B. anthracis fra hudlæsion, pus, spyt, blod eller spinalvæske (mikroskopi, dyrkning, PCR)

Sygehistorie¹

• Personer, som har kontakt med husdyr - oftest kvæg, geder mv. (i udlandet)
• I krigs- og terrorsituationer kan luftbåren smitte forekomme (inhalations-anthrax) - bioterror
• Direkte injektion med kontamineret heroin
• Eventuel udvikling af typisk hudlæsion, lungesymptomer eller almensymptomer
• Cutan anthrax har et karakteristisk og ofte mere fredeligt forløb
• Inhalations-anthrax og gastrointestinal anthrax har et ukarakteristisk forløb med uspecifikke influenzalignende symptomer, der hurtigt progredierer til

  • Sepsis

  • Septisk shock
  • Multiorgansvigt
  • Eventuelt hæmorrhagisk meningitis

Cutan anthrax

• Opstår efter direkte kontakt med kontamineret materiale i eksisterende sår eller huddefekter, men bakterien kan også invadere hårfollikler 
• Inkubationstid er almindeligvis 5-7 dage (kan variere inden for 1-12 dage)
• En let kløende papel udvikler sig til en smertefri vesikel, som danner den karakteristiske sorte, nekrotiske skorpe (eschar)
• Satellit-vesikler kan opstå
• Opstår oftest i ansigtet, på halsen eller overekstremiteter
• Tilstanden giver få almensymptomer
• Uden behandling er mortaliteten fortsat høj - meget lavere ved sufficient behandling (formentlig <5%)

Anthrax ved IV misbrug

• Opstår efter injektion af kontamineret heroin.
• Mortalitet angivet til 33% i et studie

Gastrointestinal anthrax

• Forekommer efter indtag af kontamineret føde
• Inkubationstid er 1-6 dage
• Giver uspecifikke gastrointestinale gener med svære mavesmerter og blodig diarré og oftest hurtigt derefter sepsis og septisk shock
• Oftere gastrointestinal end oropharyngeal
• Mortalitet er estimeret til 4-60%

Inhalations-anthrax

• Sporerne inhaleres med kontamineret støv eller i aerosoler
• Fra alveolerne føres sporerne til mediastinale lymfeknuder, hvor de formerer sig og forårsager hæmorrhagisk mediastinitis. Kan derfra give bakteriæmi og meningitis.
• Inkubationstid 7-9 dage (dog er der rapporteret cases med både kortere og meget længere inkubationstid)
• Kan sprede sig til andre organer. Ca. 1/3 af patienterne udvikler sekundær meningitis
• Høj mortalitet i den fulminante (92%)

Primær meningitis

• Meget sjælden form for anthrax
• Kliniske symptomer: feber, hovedpine, meningealia. Konfusion, der progredierer til coma. Der kan være behandlingsrefraktære kramper, kranienervepareser og myoklonier.
• Høj mortalitet

Systemisk spredning

• Alle former kan føre til dissemineret sygdom - ses dog primært ved inhalations-anthrax og ved gastrointestinal anthrax
• Hurtig progression til sepsis og septisk shock
• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
• Hæmorrhagisk meningitis 

Kliniske fund

Cutan anthrax

• Erytematøs papel hvor bakterierne er trængt ind, siden en hæmorragisk bulla
• Omgivende område er præget af ødem
• Center af læsionen udvikler sig til et smertefrit, nekrotisk krater med en sort skorpe (anthrax betyder sort) - eschar
• De fleste hudinfektioner forløber uden progression til alvorlig sygdom og tørrer ind efter 1-3 uger
• Hævede regionale lymfeknuder, feber, sygdomsfølelse, hovedpine, kvalme og opkastninger kan være til stede
• I sjældne tilfælde kan der ske hæmatogen spredning med udvikling af sepsis og septisk shock

Anthrax ved i.v. misbrug

• Adskiller sig fra cutan anthrax da hud og underhud er svært ødematøs og uden det klassiske eschar
• Oftere systemisk sygdom
• Kan have influenza-lignende symptomer, GI-symptomer eller neurologiske symptomer
• Mortalitet angivet til 33%

Inhalations-anthrax

• Typisk bifasisk forløb med en prodromalfase med uspecifikke symptomer, der minder om virale luftvejsinfektioner. Herefter en fulminant fase med hurtigt progredierende respiratoriske symptomer med dyspnø, hypoxi og shock
• Hæmorrhagisk mediastinitis
• Sepsis og septisk shock
• Blødningstendens og multiorgansvigt

Gastrointestinal anthrax

• Nekrotiske sår i GI-kanalen sv t. det, der ses på huden ved cutan anthrax. Derudover ødem, forstørrede og hæmorragiske mesenterielle lymfeknuder
• Symptomer starter oftest som ved uspecifik viral sygdom men udvikler sig med mavesmerter, kvalme og opkastninger - sjældnere diarre

Primær meningitis

• Meningealia, feber
• Intrakraniel blødning
• Lumbalpunktur ses ofte med højt protein og pos dyrkning, glucose kan være lavt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen - pt. skal indlægges på mistanken alene. Kontakt nærmeste infektionsmedicinske afdeling

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på hospital

• Ved prøvetagning fra eschar skal skorpen løsnes, og der podes under denne
• Mikroskopi:

  • Påvisning af Gram-positive stave med metakromatisk kapsel, som kan ses i specialfarvning

  • Anthrax-bakterien er non-hæmolytisk og ubevægelig, men har ellipsoide subterminale sporer
• Dyrkning af vævseksudater, blod og spinalvæske
• Statens Serum Institut udfører PCR, påvisning af antistoffer eller toksin i blodet, samt mikroskopi og dyrkning af vævsprøve fra sår eller af blod, cerebrospinalvæske eller sekreter fra respirationsvejene
• Røntgen af thorax ved inhalations-anthrax:

  • Almindeligvis ingen infiltrater

  • Der kan foreligge pleuravæske (hæmorrhagisk) og et breddeøget mediastinum

Differentialdiagnoser

• Harepest (ved cutan anthrax)
• Sepsis med andre alvorlige mikroorganismer, f.eks. gruppe A og G streptokokker (septisk fase)
• African tick bite fever (eschar/ved cutan anthrax; altid importeret) 
• Pest (ved inhalations-anthrax og cutan anthrax; altid importeret)
• Viral hæmorragisk feber (ved blødningstendens og multiorgansvigt; altid importeret)

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektionen, stabilisere patienten

Generelt om behandlingen

• Antibiotika

  • Bakterien er vanligvis følsom for penicilliner, carbapenemer, flourquinoloner, tetracycliner, aminoglycosider, clindamycin, vancomycin og linezolid. Er ikke følsom for cephalosporiner, aztreonam og sulfatrim

  • 10% er penicillin-resistente, og bakterien har potentiale til at udvikle betalaktamase under behandling, hvorfor behandling med penicillin, ampicillin og amoxicillin kun anbefales efter resistenssvar
  • Profylakse efter eksponering
• Antitoxin (monoklonale antistoffer eller anthrax immunglobulin) 
• Symptomatisk behandling - inklusive indlæggelse på intensiv afdeling, respiratorbehandling mv.
• Cutan anthrax

  • Der advares mod manipulation af og særligt incision i inficeret hud, da det kan føre til disseminering

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til infektionsmedicinsk afdeling alene på mistanken

Råd til patienten

• Ikke relevant

Medicinsk behandling²

Ved manifest sygdom

• Intravenøs behandling anbefales ved systemisk sygdom; flere antibiotika er virksomme. Kombination af forskellige antibiotika anvendes ofte
• Ved milde, lokaliserede hudinfektioner kan peroral behandling anvendes

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Respiratorbehandling
• Pressorstøtte og koagulationsfaktorer
• Dialyse

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Veterinær kontrol af husdyrene
• En vaccine er udviklet, som både retter sig mod toksinet og bakterien (ikke kommercielt tilgængelig i Danmark)
• Patienter med påvist eller mistænkt anthrax skal dråbeisoleres på hospital og kan først afisoleres, når/hvis der foreligger negativt dyrkningssvar. Hvis der er ”anthrax-lignende” stave ved mikroskopi af ekspektoratet, skal pt. behandles på slusestue³

Post-ekspositionsprofylakse

• Antibiotikaprofylakse hos voksne
• Ciprofloxacin 500 mg x 2 i op til 60 dage

  • Doxycyclin 100 mg x 2 i op til 60 dage

• Den profylaktiske behandling skal normalt pågå i 60 dage, men kan naturligvis seponeres, såfremt det viser sig, at patienten alligevel ikke var eksponeret for anthrax-bakterien

Smitteopsporing

• Forestås af embedslæge-institutionen

Destruktion af kontaminerede genstande

• Sporulering foregår ikke i væv under pågående infektion
• Sporulering kan ske i ekskreter, sekreter, forbindsstoffer og lignende, dvs. uden for kroppen
• Genstande og overflader, som er synligt tilsølede med patientens kropsvæsker, skal brændes, autoklaveres eller desinficeres med sporedræbende middel

  • 10 % hypoklorit

  • 5 % fenol
  • 10-30 % formalin svarende til 4-12 % formaldehyd
• Dyrlæger har meget omfattende rutiner ved anthrax

Vaccination ved rejser

• Ikke aktuelt i Danmark

Henvisning

• Til infektionsmedicinsk afdeling ved mistanke om tilstanden

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varierende forløb og inkubationstid afhængigt af om det drejer sig om cutan eller anden anthrax

Komplikationer

• Sepsis og septisk shock
• Respiratorisk svigt
• Meningitis
• DIC, blødningstendens

Prognose

• Mortaliteten er 95 % ved ubehandlet inhalations-anthrax
• Dødeligheden er høj selv ved adækvat behandling, særligt ved inhalations-anthrax

Baggrundsoplysninger

Definition

• Anthrax (miltbrand) forårsages af bakterien Bacillus anthracis 
• Anthrax er primært en zoonose hos større planteædere som får, kvæg, heste og svin; den forekommer dog også hos vilde dyr
• Bakterien kan overføres til mennesker og forårsage

  • Cutan anthrax

  • Inhalationsanthrax
  • Gastrointestinal anthrax
  • Anthrax ved i.v. misbrug
  • Primær meningitis

Forekomst

• Hos mennesker:

  • Anthrax er ekstremt sjælden i Skandinavien

  • I Danmark har der i løbet af de seneste 50 år kun været to tilfælde af human anthrax (i 2012) forårsaget af injektion af kontamineret heroin
  • Cutan anthrax udgør cirka 95 % af humane tilfælde og inhalations-anthrax cirka 5 %
• Hos dyr

  • Fortsat udbredt i mange udviklingslande

  • Mest udbredt i Afrika og Asien, men ses også i Østeuropa, Australien og Amerika 

Ætiologi og patogenese

• Anthrax forårsages af Bacillus anthracis, en grampositiv, sporedannende stav⁴
• Bakterien er let at dyrke, men den kan være vanskelig at adskille fra andre Bacillus-arter
• Bakterien kan overføres til mennesker ved inokulation i beskadiget hud eller slimhinde og ved inhalation
• Smitte hos mennesker sker direkte eller indirekte fra dyr - smitte mellem mennesker er aldrig blevet dokumenteret
• Bakterien har potentiale som biologisk våben ved aerosolspredning blandt mennesker i en krigs- eller terrorsituation

Smittemåde

• Bakteriesporerne overlever i dekader i jorden, der fungerer som reservoir for husdyrsmitte
• Det er usikkert, om bakterierne kan formere sig i jord, eller om de opretholder sporestadiet, indtil smittespredning finder sted
• Mennesker smittes hovedsageligt ved direkte kontakt med bestanddele af inficerede dyr, typisk dyrehuder eller -hår
  (cutan anthrax)
• Indtag af kød fra dyr, som har haft miltbrand, kan forårsage gastrointestinal anthrax
• Intravenøs injektion af anthrax-sporer (f.eks. injektion af anthrax-forurenet heroin) kan forårsage primær bakteriæmi, sepsis og septisk shock
• Støv indeholdende anthrax-sporer fra dyrehuder eller -hår kan hvirvles op, hvorved sporerne spredes i luften og kan inhaleres af personer i nærheden (inhalations-anthrax)

  • Under specielle omstændigheder kan egentlig luftbåren smitte forekomme og forårsage inhalationsanthrax; ved Sverdlovsk-udbruddet i det daværende Sovjetunionen, skete der i 1979 et udslip fra en biologisk våbenfabrik, hvor skønsmæssigt 250 mennesker blev syge og 100 døde⁵

Inkubationstid

• Almindeligvis 5-7 dage ved kutan anthrax
• 7-9 dage ved inhalations-anthrax
• 1-6 dage ved gastrointestinal anthrax
• Hvis antibiotikaprofylakse iværksættes, kan inkubationstiden være betydelig længere

  • Grunden hertil er, at antibiotika kun virker på germinative bakterier og ikke på sporer

Disponerende faktorer

• Anthrax er i visse lande en sjælden erhvervssygdom hos bønder, dyrlæger og mennesker, som eksponeres for dyr eller dyreprodukter - hyppigst huder, uld og benmel
• I.v. stofmisbrugere⁶
• Biologisk krigsførelse og terrorisme

Anmeldelsespligt

• Liste 1A. Den læge, der konstaterer eller får mistanke om et tilfælde af denne sygdom, som vedkommende har i behandling, skal straks anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, samt foretage en elektronisk anmeldelse i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2.
• Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonationer, konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om antibiotika
• Information om miltbrand

Animation

Animation om miltbrand - Anthrax

Link til vejledninger

• Links til andre vejledninger

  • ECDC's webside om anthrax 

  • CDC's webside om anthrax 
  •  Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
  • Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb