EM er hyppigste kliniske manifestation og forekommer hos 60-80 % af alle, som er smittet med borrelia
EM viser sig som et velafgrænset udslæt, der er > 5 cm i diameter, og langsomt breder sig over uger til måneder
Typisk er udslættet koncentrisk med højrød kant og central opklaring, men kan også være ensfarvet rødt, asymmetrisk og eleveret
Udslættet er ofte asymptomatisk, men der kan være smerter, kløe og dysæstesi
Der kan være almensymptomer, som let feber og lokal lymfeknudehævelse
EM må ikke forveksles med lokalreaktion på flåtbid: et rødt, få centimeter, eleveret område, som kan klø og være smertende i nogle dage efter biddet
EM er en klinisk diagnose
Stadium 2: Dissemineret infektion, tidlig fase. Inkubationstid 2 uger til 3 måneder
Borrelialymfocytom (lymphadenoma benigna cutis)
Sjælden form for tidlig hudmanifestation af borreliose. Debuterer efter EM, men kun 1 ud af 3 har erkendt tidligere EM
Viser sig som ikke ømme blåviolette tumorlignende hudforandringer, der repræsenterer lymfocytær hudinfiltration
Er hos børn ofte lokaliseret til øreflippen og hos voksne ofte til areola mammae eller scrotum
Neuroborreliose er med en incidens på 2-4,7:100.000 den hyppigste kliniske manifestation af borreliose efter EM. Der er 180-200 tilfælde af neuroborreliose om året i Danmark.
I sjældne tilfælde ses encephalitis, myelitis og vaskulitis
Meget sjælden udvikling til kronisk neuroborreliose
Borrelia artritis
Artritis er den mest almindelige kliniske manifestation efter EM i USA, hvor Borrelia burgdorferi sensu stricto er udbredt, men er sjældnere i Europa
Viser sig som en mono/oligo artritis i et eller flere store led, hyppigst knæled
Artritten kan være fluktuerende, men går oftest i ro i løbet af uger til måneder
Borrelia carditis
Sjælden manifestation, som rammer hjertets ledningssystem.
Der ses bradyarytmier, varierende grad af AV-blok medførende dyspnø, palpitationer, synkope og/eller brystsmerter
AV-blokket er reversibelt og svinder under behandling, men der kan være behov for temporær pacemaker
Multiple EM
Er en sjælden manifestation, der viser sig som
Fra nogle få til talrige, små, homogene hudlæsioner uden relation til bidstedet
Samtidige almensymptomer er almindeligt
Stadium 3: Dissemineret infektion, sen fase (kronisk infektion). Inkubationstid > 6 måneder.
Dette stadium er kroniske, ikke behandlede infektioner, som har varet i måneder eller år
Acrodermatitis chronica atrophicans er den almindeligste form
Der ses omkring 50 tilfælde om året i Danmark
Oftest hos kvinder ældre end 50 år
Hyppigst lokaliseret til ekstensorsiden af ekstremiteterne (fodryg og håndryg)
Huden bliver initialt blårød og ødematøs, hvorefter den atrofierer over måneder til år
Kan være ledsaget af invaliderende neurogene smerter
Borrelia-artritter kan også blive kroniske
Betegnelsen kronisk neuroborreliose bliver brugt ved progredierende encefalomyelitis og varighed over 6 måneder
Vedvarende symptomer efter standardbehandling af borreliose betegnes i litteraturen som "post-Lyme syndrom" og er især karakteriseret ved vedvarende subjektive symptomer, især muskulo-skeletale smerter og træthed. Der er hos disse patienter ingen evidens for aktiv, persisterende infektion, og der er ingen holdepunkter for, at yderligere eventuel langvarig antibiotikabehandling har nogen effekt
Rødt, cirkelformet, rød flade eller som røde ringe, fladt eller let hævet udslæt uden infiltration
Oftest lokaliseret til armhulen, knæhasen, ryggen, abdomen, lysken
Udslættet er større end > 5 cm i diameter, det klør sjældent og kan være lidt ømt
Evt. let feber og lokal lymfeknudesvulst
(Foto venligst udlånt af danderm.dk)
Stadium 2: Dissemineret infektion, tidlig fase
Lymfocytom
Enkeltstående, blåviolet nodulær hudforandring
Oftest på øreflippen hos børn
På brystvorte eller scrotum hos voksne
Mange kliniske manifestationer er mulige, med eller uden forudgående EM
Smertefuld radikulitis og parese, specielt perifer facialisparese
Mono/oligo artritis, oftest afficerende knæled
Almensymptomer
Multiple erythema migrans
Borrelia carditis med bradyarytmier er sjælden
Stadium 3: Kronisk infektion, sen fase
Langsom udviklet asymmetrisk hudforandring
På en ekstremitet udvikles vekslende erythem (svagt rødt til rødviolet eller blegt), ødem, øget stivhed i huden, som ligner sklerodermi, og til sidst atrofi. Starter oftest på extensorsiden af en ekstremitet
Ofte udtalt træthed
Mild sensorisk neuropati
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Borrelia IgM- og IgG antistoffer kan påvises i årevis efter overstået infektion, uden at være udtryk for en aktiv infektion
EM er en klinisk diagnose og måling af borrelia antistoffer i almen praksis anbefales ikke
CRP er almindeligvis normal ved EM
Kun omkring 50 % serokonverterer
I de senere stadier påvises antistoffer hos de fleste
I stadium 1 ses positiv serologi hos 20-50 %
I stadium 2 ses positiv serologi hos 70-90 % (neuroborrliose, carditis, lymfocytom)
I stadium 3 ses positiv serologi hos 100 % (acrodermatitis chronicum atroficans, artritis)
Et positivt antistofsvar skal altid sammenholdes med patientens kliniske fremtræden
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
Ved mistanke om neuroborreliose foretages lumbalpunktur, og der undersøges for intratekal syntese af antistoffer, samt evt. supplerende test for kemokinet CXCL13.
Histologisk undersøgelse kan være nødvendig ved lymfocytom eller acrodermatitis
Laboratoriediagnostik
Direkte metoder
Ingen af de direkte metoder (dyrkning eller PCR) kan bruges i rutinediagnostikken
Metoderne er tidskrævende, vanskelige, arbejdskrævende og har lav sensitivitet
Serologi
De nyere tests er forbedret, men et positivt antistofsvar skal altid tolkes i sammenhæng med patientens symptomer
Det humorale immunrespons ved Lyme-borreliose består - som ved andre infektionssygdomme - af et initial IgM-stigning, som kan holde sig i op til 18 måneder, efterfulgt af en IgG-stigning, som kan måles i mange år efter overstået infektion, men det er ikke altid, at borreliaserologi opfører sig "klassisk"
Risikoen for borreliose efter flåtbid er < 2 %, og der anbefales ikke forebyggende antibiotika efter flåtbid
Håndtering i almen praksis
EM udredes og behandles i almen praksis
Neuroborreliose kan ikke udredes i almen praksis, da diagnosen kræver lumbalpunktur. Ved mistanke henvises til infektionsmedicinsk afdeling
Patienter med mistanke om borrelia carditis henvises til hjertemedicinsk afdeling
Patienter med sjældne kliniske manifestationer af borrelia infektion, hvor der er tvivl om diagnosen, henvises til infektionsmedicinsk afdeling
Ved klinisk mistanke om acrodermatitis chronicum atroficans eller borrelia artritis, taler en negativ borrelia IgG-antistof titer stærkt imod diagnosen
Råd til patienten
Undgå flåtbid ved brug af beskyttende beklædning og brug af myggebalsam
Penicillin 0,15 mio. IE/kg pr. døgn (maks. 4,5 mio IE) fordelt på 3 doser i 10 dage
Ved allergi mod penicillin
Voksne
Doxycyclin 200 mg x 1 første dag, derefter 100 mg x 2 i alt 10 dage (børn over 12 år samme dosis)
Alternativt tabl. cefuroximaxetil 500 mg x 2 i 10 dage (børn: 30 mg/kg pr. døgn (maks 1000 mg)
Børn 8-12 år
Doxycyclin 4 mg/kg (maks 200 mg) første dag, derefter 2 mg/kg (maks 100 mg) daglig i 8 dage
Børn <8 år
Azithromycin 20 mg/kg (maks 1000 mg) legemsvægt første døgn som enkeltdosis, derefter 10 mg/kg (maks 500 mg) legemsvægt 1 gang i døgnet dag 2-5
I USA anbefales generelt en behandlingsvarighed på 14 dage
Herxheimer-lignende reaktion
Karakteriseret ved øget systemiske symptomer og øget størrelse eller intensitet af erythemet, forekommer hos ca. 15 % af patienterne inden for 24 timer efter påbegyndelse af antibiotikabehandling
Penicillin 0,15 mio. IE/kg (maks 4,5 mio. IE) pr. døgn fordelt på 3 doser i 21 dage
Tabl. doxycyclin 100 mg x 2 i 21 dage til børn over 12 år
Neuroborreliose
Et norsk studie har vist, at behandling med perorale antibiotika (doxycyklin) er ligeværdigt med antibiotika givet intravenøst3
Voksne - standardbehandling er doxycyklin. Ved kontra-indikationer mod doxycyclin eller patienten ikke kan behandles med tabletter, behandles med ceftriaxon
Tabl. doxycyclin 200 mg x 2 1. døgn, herefter 100 mg x 2 i alt 14 dage; anbefales generelt ved moderate smerter og upåvirket almentilstand
Til børn over 12 år: tabl. doxycyclin 200 mg x 2 1. døgn, herefter 100 mg x 2 i alt 14 dage; anbefales generelt ved moderate smerter og upåvirket almentilstand eller doxycylin peroralt 4 mg/kg daglig, evt. med højere dosis, 8 mg/kg dag 1-2
Forebyggende behandling
Det er sandsynligt, at borreliose effektivt kan forebygges ved relative enkle tiltag:
Tildæk huden ved ophold i områder med flåter
Brug af myggebalsam, når man færdes i flåtområder, synes at have nogen beskyttende effekt
Efterse huden dagligt og fjern eventuelle flåter. I praksis overfører flåter ikke borreliose, hvis de har siddet på huden mindre end 16 timer
Der er ikke indikation for rutinemæssig brug af antibiotikaprofylakse til alle med flåtbid
Der er aktuelt ingen tilgængelige vacciner mod borreliose
Der findes en effektiv vaccine mod tick borne enchepalitis, men vaccinen har ingen effekt mod borreliose
Henvisning
Patienten skal henvises til hospital ved tegn på neurologiske eller kardielle manifestationer
Neuroborreliose varetages i Danmark, som regel på infektionsmedicinske afdelinger
Opfølgning
Plan
Dissemineret infektion eller kronisk infektion vil kræve opfølgning i hospitalsregi
Opfølgning serologisk er sjældent af værdi
Klinisk bedømmelse af behandlingseffekt inklusiv spinalvæskekontrol, når det er relevant, vil ofte være det væsentlige
Anmeldelse
Neuroborreliose skal indberettes elektronisk til Statens Serum Institut via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2)
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
God effekt af behandling
Ved kronisk infektion og ved artritis kan efterforløbet trods behandling være meget langvarig
Komplikationer
Senfølger efter neuroborreliose ses hos 10-50 % i form af blivende smerter, lammelser og kognitive forstyrrelser som træthed, koncentrations- og hukommelsesbesvær
Artritis
Hudatrofi
Et nyligt dansk studie har vist, at en diagnose af neuroborreliosis ikke havde væsentlig virkning på langsigtet overlevelse, sundhed eller uddannelsesmæssig/ social funktion4
Prognose
Undersøgelser tyder på, at prognosen er god ved korrekt diagnose og behandling4
Også ved neuroborreliose er prognosen god:
I Norge og Sverige er det vist, at 25-60 % rapporterer restsymptomer efter 5 år, men mindre end halvdelen af disse oplevede, at generne influerede på deres dagligdag
Selv uden behandling går de fleste komplikationer over af sig selv
Artritis forsvinder hos 10-20 % per år
Facialisparese forsvinder hos over 90 %
Carditis går også over hos de allerfleste uden sequelae
Meget sent diagnosticeret neurologisk sygdom er det ikke altid muligt at helbrede
Acrodermatitis chronica atrophicans vil normalt efterlade varige hudforandringer
Betegnes også Lyme borreliose, og er en bakteriel zoonose forårsaget af borrelia-bakterier, hvoraf der findes flere arter
Smitte overføres ved flåtbid, men kun en lille andel (< 2 %) af flåtbid fører til borreliose
Sygdommen er forbundet med forskellige symptomer, som kan vise sig i forskellige stadier af sygdommen, men de almindeligste symptomerne er fra hud- og bevægeapparatet2
Tidlig diagnose er vigtig, fordi ubehandlet infektion kan resultere i alvorlig sygdom, som involverer hjerte, nervesystemet eller leddene
Skovflåten Ixodes ricinus findes i hele Danmark og er, som det ses på billedet nedenfor fra Skov- og Naturstyrelsen, mest udbredt i den østlige del af landet. Mængden af skovflåter stiger med mængden af større værtsdyr som f.eks. hjorte. I Danmark er mængden af skovflåter også afhængig af vandindholdet i jorden. Det betyder, at der er færre skovflåter på sandede jorder, som om sommeren tørrer så meget ud, at flåterne dør. På figuren nedenfor er sammenhængen mellem tætheden af rådyr, jordens vandindhold og antal flåter vist
Skovflåtens udbredelse i Danmark: Kilde: Skov- og Naturstyrelsen
Incidens
Incidensen af borreliose i Danmark er ikke kendt, men det må vurderes at være en relativ almindelig sygdom. Formodentlig smittes et par tusinde mennesker hvert år. I langt de fleste tilfælde drejer det sig om lokaliseret infektionen i huden, med omkring 5000 tilfælde af EM om året. Den alvorligere neuroborreliose forekommer med en incidens på ca. 2-4,7 pr. 100.000, altså ca. 150-200 tilfælde om året
Seroprævalensen blandt bloddonorer i Danmark er ca. 2 %. Der er beskrevet, at ca. 10 % af bloddonorer i højendemiske områder er seropositive. Hos visse risikogrupper som skovarbejdere og landbrugere kan op til 40 % være seropositive
Incidensen er højest blandt 5-14 årige og 40-50 årige og lidt hyppigere blandt mænd end kvinder
Sygdommen er mest almindelig i månederne maj-september, hvor risikoen for kontakt mellem mennesker og skovflåter er størst
Risiko for infektion
I studier fra Danmark og Sverige er ca. 15 % af nymfer inficeret med B. burgdorferi 1,5, men dette kan formentlig variere meget fra år til år
I Danmark antages risikoen for infektion efter flåtbid at være ca. 2 % eller 1 per 50 flåtbid
I Sverige blev der, i et studie fra et højendemisk område, påvist 4 % risiko for at blive bit af en flåt pr. 10 timers ophold udendørs
I samme studie sås 0,5 % risiko for borreliainfektion per flåtbid, dvs. sygdom i 1 af 200 flåtbid
Infektion med spirokæten Borrelia omfatter mindst 3 humanpatogene arter
B. burgdorferi - eneste årsag i USA, forekommer også i Europa
B. garinii som er almindelig i Europa og hyppigste årsag til neuroborreliose
B. afzelii, som er specielt vigtig i Skandinavien, og giver oftest hudmanifestationer
Borrelia findes i et kredsløb mellem vektoren Ixodes ricinus og værterne mus, rådyr, harer eller fuglearter
Flåten har en livscyklus på ca. 3 år, hvor den gennemgår 3 stadier: larve, nymfe og voksen flåt
Larver og nymfer har brug for et blodmåltid for videre udvikling, og den voksne flåt har brug for blod for at lægge æg. Blodet bliver suget fra værtsdyrene, og i den proces bliver flåten smittet med borreliabakterien fra dyrene
Smitte til mennesker sker ved flåtbid
I Danmark er ca. 5 % af flåter inficeret med borrelia
Ved eksperimenter på dyr er det vist, at overførsel af B. burgdorferi så godt som altid er forsinket med 24-36 timer, fra flåten bider sig fast
Spirokætæmi
De mere alvorlige kliniske manifestationer af borreliose opstår som følge af hæmatogen spredning af spirokæten i kroppen
Spirokætæmi kan påvises hos ca. 45 % af patienterne med erythema migrans, uafhængig af størrelsen eller varigheden af hudlæsionen
Ubehandlet erythema migrans (i USA)
Ca. 60 % af disse vil få en monoartikulær eller oligoartikulær artritis - oftest i knæet
Ca. 10 % vil få neurologiske manifestationer - hyppigst facialisparese
Ca. 5 % vil få kardiale komplikationer med varierende grader af AV-blok
Dessau RB, Bangsborg JM, Hansen K, Lebech A-M, Sellebjerg F,Skarphedinsson S, Østergaard C. Lyme Borreliose. Klinik, diagnostik og behandling i Danmark. 2. udgave 2014.
Vis kilde
Sanchez JL. Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease. Clin Lab Med. 2015; 35.; 765-778.
Vis kilde
Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R, et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol. 2008; 7.; 690-5.
Vis kilde
Obel N, Dessau RB, Krogfelt KA, Bodilsen J, Andersen NS, Møller JK, Roed C, Omland LH, Christiansen CB, Ellermann-Eriksen S, Bangsborg JM, Hansen K, Benfield TL, Rothman KJ, Sørensen HT, Andersen CØ, Lebech AM. Long term survival, health, social functioning, and education in patients with European Lyme neuroborreliosis: nationwide population based cohort study. BMJ. 2018; 361.; k1998.
Vis kilde
Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2012; 379.; 461-73.
Vis kilde
Schotthoefer AM, Frost HM. Ecology and Epidemiology of Lyma Borreliosis. Clin Lab Med. 2015; 35.; 723-43.
Vis kilde
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
