Sepsis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af det kliniske sygdomsbillede, vurderet ud fra qSOFA eller SOFA kriterierne, som nævnt nedenfor

Sygehistorie

• Sepsis er en akut opstået tilstand, der kan udvikle sig over timer til få dage
• Patienten er alment påvirket og ofte sengeliggende
• Omhyggelig anamnese omfattende ekspositioner, herunder rejseanamnese er vigtig, men patienten er ofte for syg til at kunne bidrage til anamnesen
• Nylig infektion (feber, påvirket almentilstand, hoste, dysuri eller diarré) og evt. antibiotikaterapi forud for indlæggelse
• Grundig objektiv undersøgelse med henblik på foci og behov for undersøgelser¹ 

Kliniske fund

• Sepsis er en livstruende tilstand karakteriseret ved svær organpåvirkning. Der kan forekomme symptomer fra alle organsystemer
• Det er derfor vigtigt at monitorere vitale parametre, udføre grundig objektiv undersøgelse og monitorere alle patienter, mistænkt for sepsis
• Der er ofte feber eller hypotermi, lavt blodtryk, takykardi, takypnø og ændret mental tilstand.
• Patienten er bleg, ekstremiteterne kolde, huden marmoreret, og der kan være perifer cyanose
• Der kan være tegn på blødningstendens med petekkier/ekkymoser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Den nye quick-SOFA (qSOFA)-kriterier kan anvendes i almen praksis:
  • Ændret mentalstatus: Glasgow Coma Score < 15 (1 point)
  • Systolisk blodtryk ≤ 100 mmHg (1 point)
  • Respirationsfrekvens ≥ 22/minut (1 point)

Hvis der er organpåvirkning, har patienten sepsis og skal behandles som sådan.

• Ved q-SOFA score ≥ 2 points er der særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse¹,²
• Patienter, mistænkt for sepsis, skal øjeblikkelig indlægges akut på hospital
• Udredning for sepsis er ikke indiceret i almen praksis

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Umiddelbart ved indlæggelse på hospital vil patienten med det samme få foretaget:
  • Objektiv undersøgelse
  • Blodprøver (hæmatologi, nyre- levertal, koagulationsfaktor, CRP)
  • Arteriegas (A-punktur)
  • Sendt materiale til mikroskopi, dyrkning og resistens og/eller PCR fra relevante foci for infektion: blod- og urin-dyrkning, ekspektorat/trakealsekret, cerebrospinalvæske, sårpodning, pus, petekkier, etc. 
  • Billeddiagnostik: røntgen (altid), Ultralyd- CT-, eller MR-skanning, ekkokardiografi
  • Gynækologisk undersøgelse 

Differentialdiagnoser

• Bakteriel meningitis
• Hjerteinfarkt
• Lungeemboli
• Malaria
• Toksisk shock syndrom

Behandling

• Inden for den første time skal der indledes intravenøs antibiotisk behandling og volumenterapi

Generelt om behandlingen

• Indenfor den første time efter indlæggelse vil patienten med sepsis blive klinisk vurderet med måling af vitale parametre og grundig objektiv undersøgelse^3,4
• Der vil blive startet udredning for infektionsfokus med dyrkning fra relevante foci  
• Sepsis med ukendt fokus behandles indledende med bredspektret antibiotika; sepsis med kendt fokus behandles med antibiotika iht. gældende, lokale instruks 
• Der vil blive givet adækvat volumenterapi
• Der vil blive indledt monitorering iht. SOFA-kriterierne^1,4

Behandlingsmål

Bedring af organsvigt, herunder^1,4:

• Systolisk blodtryk > 100 mmHg
• Normalisering af metabolisk acidose (BE-2 til +2)
• S-laktat ≤ 2 mmol/liter
• PaO2 > 9kPa, saturation > 92 %
• Bedring i den cerebrale tilstand
• Timediurese > 0,5 ml/kg/time

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten til vasopressor behandling/overflytning ved:

• Septisk shock
• Manglende effekt af væsketerapi
• Forværring i den kliniske tilstand
• Faldende PaO2/saturation
• Faldende pH/stigende laktat      

Håndtering i almen praksis

• Patienter med mistanke om sepsis indlægges akut til udredning og behandling.
• Ved klinisk mistanke om meningokoksepsis opstartes straks antibiotisk behandling

Råd til patienten

• God hygiejne, herunder håndhygiejne, for at forebygge infektion i almindelighed
• Rense/desinficere evt. sår
• Blive vaccineret mod influenza, meningokokker og pneumokokker iht. gældende anbefalinger
• Gøre sig bekendt med symptomer på sepsis, og i tilfælde af at de opstår, øjeblikkelig henvende sig til læge

Medicinsk behandling

Dansk Selskab for Infektionsmedicin anbefaler: 

• Sepsis med ukendt fokus behandles indledende med bredspektret antibiotika: Ampicillin 2 g hver 6. time i.v + gentamicin 5 mg/kg hver 24. time i.v., dog maks 500 mg. Metronidazol 500 mg hver 8. time kan evt. tillægges, eller piperacilin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time i.v. Ved penicilinallergi erstattes ampicillin med cefuroxim (1,5 g hver 8. time iv.) og piperacillin/tazobactam med cefuroxim (1,5 g hver 8. time i.v.) + gentamicin (dosis som ovenfor anført)
• Sepsis med kendt fokus behandles med antibiotika iht. gældende, lokale instruks
• Septisk shock med ukendt fokus behandles indledende med piperacilin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time iv. Ved penicillinallergi behandles med meropenem 1 g hver 8. time iv., dog 2 g hver 8 time i.v. hvis mistanke om meningitis eller endokarditis
• Septisk shock med kendt fokus behandles med antibiotika iht. gældende, lokale instruks
• Ved udenlandsrejse indenfor 3 måneder skal risiko for infektion med antibiotikaresistente mikroorganismer (MRSA, ESBL, CPO) vurderes. Kontakt nærmeste infektionsmedicinske afdeling for rådgivning³

Andre medicinske behandlinger

• Inotropi
• Steroidbehandling

Anden behandling

• Volumenterapi
• Kirurgi
• Ilt-tilskud

Forebyggende behandling

• Håndhygiejne
• Vaccination iht. gældende anbefalinger for COVID-19, influenza, meningokokker og pneumokokker
• Profylaktisk antibiotikabehandling i forbindelse med visse kirurgiske indgreb

Henvisning

• Patienten skal altid øjeblikkelig indlægges akut ved mistanke om sepsis eller septisk shock

Opfølgning

Plan

• Behandling i hospitalsregi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet af sepsis og især sepsis med septisk shock er ofte fatalt, på trods af hurtig og korrekt initieret behandling på mistanken om sepsis. I praksis er erfaren klinisk vurdering afgørende⁵
• Hvor det er enkelt at identificere sepsis hos den højfebrile patient med takykardi og begyndende hypotension, er vurdering af fund som fx bleghed, cyanose, perifer kontraktion, hudmarmorering og begyndende bevidsthedspåvirkning afgørende for prognosen³ 

Komplikationer

• Septisk shock
• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
• Nyresvigt
• Progressiv acidose
• ARDS (adult respiratory distress syndrome)

Prognose

• Dødeligheden ved sepsis er gennemsnitlig 15 %, men varierer fra 5-100 %
• Den sepsis relaterede overdødelighed består op til 2-3 måneder efter diagnosen

Baggrundsoplysninger

Definitioner

• Sepsis defineres ved mistænkt eller bekræftet infektion med påvirkning af et eller flere organer^1,4
• Septisk shock er sepsis med fortsat hæmodynamisk påvirkning med blodtryk < 90 mmHg eller s-laktat >2 mmol/liter efter indledende volumenterapi ^1,4

Sepsis

• Sepsis er et syndrom og ikke en veldefineret sygdom. Der er ingen perfekte kriterier for definition af syndromet
• Bakteriæmi blev tidligere anvendt synonymt med sepsis, men man kan have bakteriæmi uden sepsis og sepsis uden bakteriæmi
• De tidligere anvendte kriterier for Systemic Inflammatoric Response Syndrome (SIRS) og den i 2017 indførte Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA) score ² er baseret på konsensus blandt eksperter^2,6,7
• SIRS kriterierne anvendes ikke længere

Septisk shock

• Sepsis med alvorlige cirkulatoriske, cellulære og metaboliske forstyrrelser associerede med en højere risiko for mortalitet end ved sepsis alene⁸ 
• Defineret som fortsat hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi med blodtryk < 90 mmHg og s-laktat > 2 mmol/liter
• Intensiv vagthavende læge skal straks kontaktes med henblik på vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi

Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment(SOFA) score vurderet ud fra seks organsystemer (0-24 point)²

• CNS (Glasgow Coma Score) (0-4 point)
• Lunger (PaO2 (kPa) (0-4 point)
• Kredsløb: Systolisk blodtryk (mmHg) (0-4 point)
• Lever: Bilirubin (mikromol/liter) (0-4 point)
• Nyre: Kreatinin (mikromol(liter) (0-4 point)
• Koagulation: Trombocyttal (x10³/mikroliter) (0-4 point) 

Patienter med sepsis kan have en SOFA-score mellem 2 og 24. Alvorlighed og mortaliteten stiger med stigende SOFA-score.

Quick SOFA-score (qSOFA)

Anvendes til triagering og hurtig identifikation af patienter mistænkt for sepsis

• Systolisk blodtryk ≤ 100 mmHg (1 point)
• Respirationsfrekvens ≥ 22 per min. (1 point)
• Ændret mentalstatus (1 point)

Ved qSOFA score ≥ 2 er der særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse. Bemærk at qSOFA < 2 ikke udelukker sepsis.

Forekomst

• Sepsis er formentlig underrapporteret, men man vurderer, at der er ca. 30.000 tilfælde af sepsis om året i Danmark, hvoraf 4.000-5.000 dør
• De fleste tilfælde af sepsis ses hos ældre over 65 år, og med en aldrende befolkning vil antallet af sepsistilfælde formentlig stige
• Sepsis bidrager formentlig til 15 % af alle dødsfald i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Sepsis er oftest en komplikation til en infektion et sted i kroppen med forskellige bakterier fx:
  • Urinvejsinfektion (E. coli)
  • Pneumoni (pneumokokker)
  • Sårinfektion (streptokokker og stafylokokker)
  • Gastroenteritis (salmonella og forskellige tarmbakterier)Meningitis (meningokokker)

Det skal understreges, at sepsis ikke kun kan udløses af bakterier, men også svampe, virus og parasitter. Den underliggende infektion er hyppigst lokaliseret i lunger, abdomen eller urinveje. I 30-50 % identificeres der ikke et infektionsfokus. Patienter i alle aldre kan potentielt blive inficeret med alle mulige forskellige bakterier og udvikle sepsis, men der ses følgende aldersrelation: 

Nyfødte

• Gramnegative stave, gruppe B streptokokker (GBS), Listeria 

Småbørn/skolealder

• Pneumokokker, meningokokker og stafylokokker 

Unge voksne

• Meningokokker

Voksne

• Streptokokker, stafylokokker

Ældre (> 65 år)

• Pneumokokker, Enterobakterier E. coli), Listeria

Patofysiologi

• Sepsis udløses af immunsystemets reaktion på en infektion
• Patogenesen involverer en række faktorer, som interagerer i en lang kæde af begivenheder, betinget af den enkelte mikroorganisme og værtens immunrespons
• Hovedelementer i udviklingen af sepsis er
  • Frigivelse af proinflammatoriske cytokiner
  • Diffus endovaskulær skade
  • Koagulationsforstyrrelser med påfølgende organdysfunktion
  • Minutvolumen, som initialt øges, men efterhånden aftager, såfremt der ikke gives adækvat væske tilskud          
  • Den forværrede cirkulation ved septisk shock kendetegnes af kardilatation, nedsat myokardiekontraktilitet og øget kapillær permeabilitet med ekstravasal lækage af væske, som fører til reduceret blodvolumen
  • Vævshypoksi, som fører til progredierende organdysfunktion

Disponerende faktorer

• Immun-suppression (immundefekt, kemoterapi, immunmodulerende behandling)
• Patienter med alvorlige, maligne lidelser
• Diabetikere
• Kroniske sygdomme (lunger, lever, nyre)
• Patienter med kateter (kateter a demeurre, centralt venekateter o.l.)
• Nyfødte
• Ældre (> 65 år) 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om sepsis

Link til vejledninger

• Sepsis guidelines, Dansk Selskab for Infektionsmedicin 
• Sepsis, Centers for Disease Control and Prevention  
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb