Toksisk shock syndrom (TSS)

Diagnose

Diagnostiske kriterier ved stafylokok toxisk shock syndrom (TSS)

• Feber over 38,9°C¹
• Diffust makulært erytematøst udslæt (også i håndflader og fodsåler), som skaller af i løbet af to uger
• Hypotension
• Involvering af tre eller flere organsystemer ifa.
  • Mavetarmkanalen (opkast, diarré)
  • Nyre- eller leversvigt
  • Hyperæmiske slimhinder (f.eks. ikke-purulent konjunktivitis)
  • Trombocytopeni
  • Svære myalgier eller muskelskade med forhøjet kreatininkinase
  • Konfusion med samtidig normal spinalvæske
• Hvis patienten serokonverterer for Leptospirose, Rocky Mountain Spotted Fever eller mæslinger, kan der per definition ikke være tale om TSS
• Positiv dyrkning er ikke obligat for at stille diagnosen, da alle dyrkninger kan være negative trods TEE

Sygehistorie ¹

• Symptomatologien kan variere som følge af virkningen af S. aureus-toksinet, men der er i princippet ingen forskel på menstruations- og ikke-menstruations-relateret sygdom
• Tilstanden starter typisk akut hos en tidligere rask ung eller yngre kvinde, som har anvendt vaginal tampon - som regel få døgn efter menstruationsstart
• Kan i ikke-menstruationsrelaterede tilfælde opstå i dagene efter et kirurgisk indgreb - undtagelsesvis kan tilstanden opstå senere
• Der er høj feber, opkastninger og vandig diarré
• Halssmerter, myalgier og hovedpine er hyppigt forekommende
• S. pyogenes/gruppe A streptokok (GAS)-udløst TSS skyldes som oftest en invasiv infektion, f.eks. en bløddelsinfektion som nekrotiserende fasciitis, cellulitis eller myositis med smerter ude af proportion, men kan også ses også ved pneumoni, peritonitis, osteomyelitis og myometrit

Kliniske fund

• Feber >38,9° C, hypotension og hudmanifestationer 
• Diffust makulært erytematøst udslæt
• Ikke-purulent konjunktivitis
• Hyperæmisk vaginalslimhinde
• I alvorlige tilfælde udvikles hypotension med nyre- og kredsløbssvigt

Hypotension

• Defineret som systolisk blodtryk < 90 mm Hg
• Kan i kombination med den svære infektion føre til iskæmi og organsvigt som nyre- og kredsløbssvigt
• Hypotensionen skyldes reduceret systemisk vaskulær modstand, såvel som læk af plasma fra karbanen til det interstitielle rum - begge mekanismer er et resultat af den massive cytokinfrigørelse induceret af toksinerne

Hudmanifestationer

• Forskellige hudmanifestationer kan ses ved TSS
  • Initial erytrodermi involverer både hud og slimhinder og er karakteriseret ved et diffust, rødt, makuløst udslæt, som minder om solbrændthed, men som også omfatter håndflader og fodsåler
  • Slimhindeaffektionen inkluderer konjunktival blødning og hyperæmi af slimhinden i vagina og mund/svælg
  • Patienten vil pga. læk af plasma fra karbanen typisk have ødemer
  • Sensymptomer kan være et kløende makulopapulært udslæt, som kan optræde 1-2 uger efter sygdomsstart; afskalning i fodsåler og håndflader indtræder typisk 1-3 uger efter sygdomsstart
  • Nogle patienter oplever tab af hår og negle 1-2 måneder senere

Multiorgan involvering

• TSS kan påvirke alle organsystemer      
  • Gastrointestinale symptomer er hyppige - særligt ses udtalt diarré, som kan give fejlagtig opfattelse af primær gastroenteritis
  • Prærenalt såvel som renalt nyresvigt (ATIN) med ledsagende metaboliske forstyrrelser
  • Leverenzymstigning
  • Lungeinvolvering (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS)
  • Konfusion og kramper (tilskrives hypoperfusion og cerebralt ødem)
  • Trombocytopeni og koagulopati (Dissemineret Intravaskulær Koagulation - DIC)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver vil ofte vise forhøjelse af leukocytter og CRP

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Bakterierne kan dyrkes fra vaginaludflåd, sår og andre vanlige foci. Påvisning af S. aureus/GAS er dog ikke nødvendig for at stille diagnosen
• Bloddyrkning er almindeligvis negativ (hos 95 % af patienter) 
• Påvisning af S. aureus toxin hos den pågældende stamme

Differentialdiagnoser

• Meningokokæmi
• Skarlagensfeber (gruppe A streptokokker)
• Toksisk epidermal nekrolyse
• Kawasaki's syndrom
• Leptospirose
• Rocky Mountain spotted fever (findes ikke i Europa)

Behandling

Behandlingsmål

• At sikre patientens overlevelse

Generelt om behandlingen

• Symptomatisk
  • Korrektion af shock
  • Korrektion af nyre- og lungesvigt og af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
• Infusion af antibiotika
• Evt. nfusion af humant immunglobulin (IVIG)
• Drænage af fokale ansamlinger

Håndtering i almen praksis

• Akut indlæggelse ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Øjeblikkelig lægehenvendelse ved sygdomsfornemmelse og samtidig tamponanvendelse

Medicinsk behandling

Infektionsbehandling

• Antibiotika
• • Meropenem (empirisk behandling til ætiologisk agens evt. identificeres)
  • Benzylpenicillin og dicloxacillin er meget effektive overfor henholdsvis gruppe A streptokokker og S. aureus.
  • Proteinsyntesehæmmende antibiotika som clindamycin, der hæmmer bakteriernes toxinproduktion, anbefales givet i kombination med betalaktamantibiotikum²
• Immunglobulin
  • Kan anvendes i et forsøg på at neutralisere bakteriernes toxiner ²
• Kortikosteroider
  • Ingen evidens for brug af steroid

Andre medicinske behandlinger

Shockbehandling

• Væskebehandling - intensiv væsketerapi er påkrævet
• Pressorstoffer kan være nødvendige

Anden behandling

• Undersøg for efterladte vaginaltamponer, spiraler eller lignende

Kirurgi

• Drænage af eventuelle foci
• Hos postoperative patienter fremtræder kirurgiske sår ofte ikke inficerede på grund af et nedsat inflammatorisk respons - hvis patienten opfylder kriterierne for TSS, bør såret alligevel eksploreres

Forebyggende behandling

• Ved brug af tamponer
  • Skal skiftes regelmæssigt - ingen tamponer bør ligge over 12 timer
  • Kontrollér at alle tamponer bliver fjernet

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Foregår i hospitalsambulatorium såfremt det skønnes nødvendigt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oprindeligt fik op til 30 % af menstruerende kvinder med TSS et recidiv
• Recidiver har oftest et mildere forløb

Komplikationer

• Nyre- og kredsløbssvigt
• Shock
• ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

Prognose

• Mortalitet synes at være større ved ikke-tamponassocieret TSS; i en fransk undersøgelse fra 2008 var mortaliteten nul hos kvinder med tamponassocieret TSS, mod 20 % hos patienter med ikke-menstruationsrelateret TSS ³

Baggrundsoplysninger

Definition

• Shock-tilstand udløst af toksin-producerende stafylokokker eller streptokokker⁴
• TSS er kendetegnet ved hurtigt indsættende høj feber, muskelsmerter og svær almen sygdomsfølelse med ledsagende opkastninger og vandig diarré hos en tidligere rask person
• Sygdommen blev beskrevet første gang i 1978, og den blev bredere kendt i 1980 i forbindelse med en række sygdomstilfælde hos yngre kvinder, associeret med vaginaltampon-brug ved menstruation - deraf navnet tamponsyge

Forekomst

• Incidens og prævalens
  • Tilstanden er sjælden
  • For TSS relateret til gruppe A streptokokker fandtes i Danmark i perioden 2003-2004 en incidens på 2,6 per 100.000 ⁵ I 2022-2023 var der usædvanligt mange tilfælde af invasive GAS-infektioner, der må have medført øget risiko for TSS, der dog ikke er opgjort i Danmark⁶
  • For TSS relateret til S. aureus og til menstruation i særdeleshed, sås i 80'erne en incidens på mellem 6 og 12 pr. 100.000 personer; men med ændringer i absorptionsevne i tamponer, faldt incidensen til ca. 1 tilfælde pr. 100.000
• Alder
  • Initielt sås de fleste tilfælde hos unge kvinder
  • Klinisk sygdom opstod under menstruationsperioden og var forbundet med brug af stærkt absorberende vaginaltamponer

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Toksisk shock syndrom (TSS) skyldes enten Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker; GAS) 
• Syndromet kan forekommer oftest hos patienter med
  • Et lokaliseret fokus med toksinproducerende S. aureus
  • En invasiv infektion med toksinproducerende gruppe A streptokokker

Patogenesen ved TSS

• Patogenesen involverer etablering af en toksinproducerende bakteriestamme i under omstændigheder, som favoriserer bakterievækst, dvs. et aerobt miljø rigt på næringsstoffer
• Bakterierne producerer eksotoksiner, der fungerer som såkaldte "superantigener"
  • Superantigenerne aktiverer store mængder T-celler - op til 20 % af kroppens T-celler på en gang - hvilket fører til en massiv cytokinproduktion
  • Hos S. aureus er der oftest tale om toksisk shock syndrom toksin (TSST-1)
  • Tilfælde forårsaget af S. aureus, der ikke er relateret til menstruation, skyldes ofte stammer, som ikke producerer TSST-1
• Værtens antistofrespons på S. aureus eksotoksiner spiller en vigtig rolle i patogenesen
• Hovedparten af kvinder udvikler antistoffer mod TSST-1 i løbet af teenageårene, og ved 40-års alderen har 90-95 % sådanne antistoffer
• Patienter, som udvikler TSS, mangler typisk antistoffer mod TSST-1 og synes også at have reduceret evne til at danne sådanne antistoffer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Nødvendigheden af hyppig skift af tamponer

Link til patientinformation

• Information om toksisk shock syndrom (TSS)
• Om antibiotika

Link til vejledninger

• National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS), Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) (Streptococcus pyogenes) 2010 Case Definition
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb