Postoperativ kvalme og opkast

Basisoplysninger

Definition

• Der er ikke nogen alment accepteret definition af begrebet. Mange vil imidlertid definere dette som mindst én episode af kvalme, opkastninger og/eller opkast i løbet af de første 24 timer efter et kirurgisk indgreb eller procedure¹

Forekomst

• Postoperativ kvalme og opkast (PONV) er, ved siden af smerte, en af de hyppigste og mest plagsomme problemer hos patienter efter kirurgiske indgreb
• Forekomsten angives at variere mellem 20-80 % i løbet af første postoperative døgn, afhængig af kirurgisk procedure, patient disponering og valg af anæstetika og opioider
• Selvom symptomerne aftager spontant og fuldstændigt med tiden, så kan postoperativ kvalme og opkast medføre dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Patienten klager over slaphed og betydelig subjektivt ubehag

Fysiologi

• Normalt er kvalme og opkastning en reaktion på, at giftige stoffer, som absorberes til blodbanen hurtigt aktiverer følsomme receptorceller i hjernestammen, den såkaldte kemoreceptortriggerzone, eller ved at receptorer i mave-tarm-kanalen bliver aktiveret og virker på samme hjerneområde via nervus vagus
• Kemotriggerzonen ligger udenfor blod-hjerne barrieren og kan derfor påvirkes af kemiske substanser både i blodet og i cerebrospinalvæsken
• I hjernestammen er der et kvalmecenter. Det ligger i nærheden af kemotriggerzonen i area postrema i bunden af fjerde ventrikel
• Det er i kvalmecentret selve opkastningsrefleksen udløses, når summen af impulser er stærk nok. Niveauet for denne tærskel varierer stærkt fra individ til individ
• Opkastningsrefleksen er en kompleks proces som til sidst medfører, at mave-tarm-indholdet kommer op, og som regel ledsages af autonome symptomer som sved, spytflod og generel følelse af ubehag

Årsager og risikofaktorer

• Årsager og risikofaktorer kan groft inddeles i faktorer knyttet til patienten selv, til det kirurgiske indgreb og til anæstesimetode og medikamentel behandling^2,1,3

Risiko- og årsagsfaktorer for postoperativ kvalme og opkast

• For hvert punkt mærket * kan man give et point og udarbejde en enkel risikoscore
• Patientbetingede
  • Kvinde*
  • Ikke-ryger*
  • Individuel, genetisk*
    • transportsyge (mere end middel)
    • Postoperativ kvalme og opkast ved tidligere indgreb
  • Andre: Lav alder, angst, dehydrering, hypotension
• Kirurgiske indgreb med øget risiko*
  • Intraabdominal kirurgi (inklusiv laparoskopi og åben gynækologi)
  • Mellemørekirurgi
  • Strabismuskirurgi
  • Tonsillektomi
  • Kirurgi i ansigt, kæbe eller hals (undtaget thyreoideakirurgi)
  • Langvarig, invasiv kirurgi
  • Indgreb med brug af ventrikelsonde
• Anæstesi/medikamentel håndtering
  • Inhalationsanæstesi* (anæstesigasser)
  • Opioider*
  • Revertering af muskelrelaksantia med neostigmin
  • Hypoxi
  • Hypotension
  • Dehydrering

Forebyggelse¹

• Brug af Total IntraVenøs Anæstesi (TIVA) eller sedation reducerer forekomsten i den første postoperative fase
• Undgåelse af halogenerede anæstesigasser  
• Brug af opioider; enten fra brug under anæstesien eller som smertebehandling efter indgrebet, alle opioider øger risikoen¹
• Regional anæstesi og analgesi reducerer opioidbehovet og kan forebygge kvalme og opkastning. Man kan således reducere opioidbehovet postoperativt ved at optimere brugen af ikke-opioide analgetika eller ved at vælge regionalanæstesi i stedet for generel anæstesi, hvorved risiko for kvalme og opkast reduceres
• Undgå dehydrering, som i sig selv forstærker kvalme og opkastning

Medikamentelle principper

• Der foreligger mange oversigtsartikler om det farmakologiske grundlag for medikamentel behandling^4,1,5 
• I kemoreceptortriggerzonen er der påvist receptorer, som når de stimuleres kan forstærke eller udløse kvalme eller opkast. De vigtigste er histamin-, dopamin-, serotonin-, acetylcholin- og opioidreceptorer
• De fleste antiemetika er derfor antagonister til en eller flere af disse receptorer
  • Kvalmestimuli fra tarmen og blodbanen formidles blandt andet via dopamin- og serotoninreceptorer. Lægemidler som blokerer dopamin- og serotoninreceptorerne i disse baner, har derfor effekt ved postoperativ kvalme (og cytostatikakvalme)
  • Impulser fra det indre øre (som ved transportsyge) formidles via cholinerge receptorer og en histamin1-receptor. Anticholinerge midler og antihistaminer har effekt ved rejsesyge, men mindre effekt ved postoperativ kvalme og cytostatikakvalme
  • Generelt set har de aktuelle lægemidler både profylaktisk og terapeutisk effekt. Forskelle i effektprofil over tid gør dog, at de rangeres lidt forskelligt afhængig af, om man skal behandle eller forebygge
• Ingen antiemetika har fyldestgørende effekt hos alle patienter. Det bedste, man kan håbe på, er effekt hos 20-50 % med et medikament⁶
• Heri er indbefattet en vis placeboeffekt og spontane svingninger i efterforløbet af anæstesi. Hos nogle personer vil kvalme og opkast spontant forsvinde uden behandling 
• Ved manglende terapeutisk effekt kan det ofte hjælpe at øge dosis af medikamentet, med dette er forbundet med en øget risiko for bivirkninger
• På den baggrund og de multiple transmittorsystemer, som er involveret, vil man i dag ved dårlig effekt af et medikament almindeligvis kombinere forskellige medikamenter med forskellig virkningsmekanisme. Hermed kan behandlingseffekten øges betydeligt
• Ved at kombinere op til 3-4 forskellige medikamenter er det muligt at få en rimelig symptomlindring hos størstedelen af patienterne

Administrering

• Intravenøs dosering er mest effektivt både som behandling og profylakse
• Profylakse kan gives som tabletter eller mikstur
• Ved manifeste symptomer med opkastning kan peroral behandling være uhensigtsmæssig
• Stikpiller kan i nogle tilfælde være eneste mulighed hos en patient, som kaster op og bruges da til trods for, at der ved rektal administration generelt er usikkerhed vedrørende absorptionshastighed og -mængde

Neuroleptika

• Haloperidol og droperidol
• • Er lavdosisneuroleptika, som giver let sedation
  • Haloperidol i en dosis på 0,5-2 mg eller droperidol i en dosis på 0,625-1,25 mg intravenøst har vist god effekt hos voksne
  • Bivirkninger er sjældne; ekstrapyramidale bevægelser kan ses, mens sedativ effekt knapt kan måles i de aktuelle doser. Dog er der registreret urolig nattesøvn og arytmier efter enkeltdosis

Serotoninantagonister

• Antagonister mod serotoninreceptor type 3 (5-HT3-antagonister) er effektive ved både postoperativ og cytostatikainduceret kvalme og opkast, men har mindre effekt mod rejsesyge¹
• Bortset fra enkelte lette tilfælde af hovedpine eller mavekneb færre bivirkninger.  
• De er effektive både som profylakse og behandling
• Effekt af en dosis holder i indtil et døgn
• Ondansetron (4 mg intravenøst eller per os til profylakse og 4-8 mg intravenøst til behandling) anvendes hyppigt og er bedst undersøgt
• Også brug af granisetron og tropisetron er beskrevet
• De forskellige midler i gruppen adskiller sig noget fra hinanden, når det gælder farmakokinetik, mens effekten er ens

Kortikosteroider

• Enkeltdoser med rene glukokortikosteroider har en god og relativt langvarig effekt ved postoperativ kvalme og opkast,
• Ved enkelt dosis ses sjældent bivirkninger
• Virkningsmekanismen er ukendt¹
• Effekten opnås først efter nogle timer, hvorfor behandlingen enten gives inden operation eller i starten af anæstesi. Effekten er maksimal efter et døgn og kan vare flere døgn
• Bedst dokumenteret er dexamethason, 4 mg givet intravenøst til voksne. Men også betamethason og methylprednisolon i ækvipotente doser kan være et alternativ.
• Højere doser af glukokortikoider gives ofte for at forstærke den analgetiske virkning.

Antihistaminer

• Antihistaminer har bedst effekt ved rejsesyge og mindre effekt ved postoperativ kvalme
• For at antihistaminer skal have antiemetisk effekt, skal de kunne penetrere blod-hjerne-barrieren
• Dette indebærer, at der gives antihistaminer med sederende effekt, som bruges på denne indikation: promethazin og cyclizin
• Antihistaminer har bivirkninger som mundtørhed og sedation, hvilket er mindre hensigtsmæssigt i den postoperative fase

Profylaktisk og terapeutisk brug

Profylakse

• Profylakse anbefales ved mellem til høj risiko for postoperativ kvalme og opkastning 

• Risikofaktorer	Profylakse
  1-2	TIVA             Dexamethason 4mg          Ondansetron 4 mg
  >3	TIVA             Dexamethason 4mg          Ondansetron 4 mg            Droperidol 0.25 mg

  
  TIVA: Total IntraVenøs Anæstesi

• Ved manifest PONV:

  Profylakse med	Behandling af etableret PONV
  Ingen	Ondansetron 1 mg + evt. dexamethason
  Dexamethason	Ondansetron 1 mg + evt. droperidol 0.25 mg
  Ondansetron	Droperidol 0.25 mg + evt. dexamethason 4 mg
  Dexamethason, ondansetron	Droperidol 0.25 mg
  Dexamethason, ondansetron, droperidol	Antihistamin f.eks cyclizin 25 mg

• PONV: Postoperativ kvalme og opkastning

• DASAIMs retningslinjer: DASAIM - Vejledning i forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning