Onkologiske akutsituationer

Basisoplysninger

Definition

• Akutsituationer kan optræde som følge af tilstedeværelse eller behandling af kræftsygdom¹
• Kræver hurtig diagnostik og behandling, der ofte indebærer sygehusindlæggelse
• I nogle tilfælde er kræftdiagnosen ikke stillet, før en komplikation opstår
• De fleste onkologiske akutte situationer kan inddeles i følgende hovedgrupper¹:
  • Metaboliske
  • Hæmatologiske
  • Strukturelle
  • Bivirkninger til medicinsk kræftbehandling

Metaboliske

• Inkluderer tumorlyse syndrom, hypercalcæmi og SIADH

Tumorlyse syndrom

• Definition
  • Er akut cellehenfald forårsaget af kemoterapi og/eller stråleterapi
  • Frigørelse af intracellulære stofskifteprodukter som nukleotider, fosfater, kalium forstyrrer kroppens homeostatiske mekanismer²
  • Syndromet opstår almindeligvis i løbet af 1 til 5 dage efter kemoterapi eller stråleterapi, men kan også forekomme spontant ved hurtigt udviklende kræftsygdom³
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Tumorlyse syndrom ses stort set kun ved blodkræftsygdomme eller hurtigt voksende svulster, særligt akutte leukæmier og højmaligne lymfomer
• Klinisk billede
  • Patienter med tumorlyse syndrom præsenterer sig almindeligvis med azotæmi (ophobning af nitrogenholdige produkter i blodet), acidose, hyperfosfatæmi, hyperkaliæmi, høj urinsyre, hypocalcæmi og eventuelt akut nyresvigt
• Behandling
  • Indebærer overvågning, intensiv væskebehandling, allopurinol eller uratoxidase-behandling for at sænke urinsyreniveauet, alkalinisering af urinen og evt. hæmodialyse⁴

Hypercalcæmi

• Definition
  • Hypercalcæmi optræder hos 20-30 % af alle kræftpatienter⁵
  • Underliggende mekanismer synes at være udskillelse af knogleresorberende cytokiner, parathyreoideahormon-relaterede peptider, tumormedieret calcitriolproduktion og nogle gange ektopisk sekretion af parathyreoideahormon. Disse stoffer påvirker hovedsageligt balancen mellem nedbrydning og opbygning af knogle
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Tilstanden ses oftest ved myelomatose, lungekræft, brystkræft og nyrekræft
• Klinisk billede
  • Symptomer kan være kvalme, opkastninger, forstoppelse, tiltagende reduktion af mental funktion, nyresvigt og koma^5,6
• Diagnostik
  • Måling af ioniseret calcium i blodet
• Behandling
  • Aggressiv rehydrering med væske og furosemid forceret diurese
  • S-fosfat bør monitoreres, fordi hypofosfatæmi er almindelig og kan forværre tilstanden⁵
  • Fosfat bør erstattes peroralt via nasogastrisk sonde^5,7
  • Bisfosfonat intravenøst kan hæmme osteoklastisk resorption. Bisfosfonaterne kan desuden bedre livskvaliteten ved at begrænse knoglerelaterede komplikationer som patologisk fraktur eller tværsnitslæsion samt knoglesmerter og derved behovet for smertestillende^8,9. Monoklonalt antistoffer som er osteoklasthæmmende(denosumab) har samme effekt og kan gives subcutant.
  • På længere sigt vil effektiv antineoplastisk behandling kunne holde hypercalciæmi nede
• Prognose
  • Afhænger af grundsygdommen, tilstedeværelse af hypercalcæmi er et dårligt prognostisk tegn

SIADH

• Definition
  • Hyponatriæmi på grund af vandophobning forårsaget af antidiuretisk hormon secerneret fra tumor
  • SIADH bør mistænkes, når en kræftpatient har normovolæmisk hyponatriæmi
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Småcellet lungekræft og andre neuroendokrine tumorer er ofte den ektopiske kilde til produktion af antidiuretisk hormon, men visse cytostatika kan også forårsage SIADH
• Klinisk billede
  • Patienten kan præsentere sig med anorexia, kvalme, myalgi, hovedpine og alvorlige neurologiske symptomer som kramper og koma
  • Laboratorieprøver viser hyponatriæmi (s-Na < 135 mmol/L), nedsat serumosmolaritet (< 280 mmol/L) og koncentreret urin (> 100 mOsm/L)
  • Der er få kliniske fund, men papilødem og patologiske reflekser foreligger af og til
• Behandling
  • Behandling af den underliggende kræftsygdom er hjørnestenen i behandlingen
  • Den akutte behandling indebærer væskerestriktion (begræns til 500-1000 ml per døgn)
  • Langsom korrektion af s-Na er nødvendig for at undgå central pontin myelinolyse. Hypertont saltvand bør overvejes hos patienter med alvorlige neurologiske symptomer
  • Demeclocyclin kan anvendes ved vedvarende hyponatriæmi eller hos patienter med beskedne symptomer

Hæmatologiske

• Inkluderer febril neutropeni og hyperviskositetssyndrom

Febril neutropeni

Febril neutropeni er en akut behandlingskrævende tilstand, og behandlingen varetages af onkologisk afdeling. 

• Definition
  • Temperaturstigning til >38,5º C og et leukocyttal under 1,0 eller absolut antal neutrofile granulocytter på færre end 0,5 x 10⁹ per L¹⁰
  • Bakterielle infektioner er almindelig ved febril neutropeni, oftest påvises dog ikke bakterier inden påbegyndt behandling
• Klinisk billede
  • Feber over 38,5º C, alment påvirket
• Risikovurdering
  • Kræftpatienter i behandling med kemoterapi
  • Laveste værdier af neutrofile (nadir) ses erfaringsmæssig 8-12 dage efter behandling med knoglemarvshæmmende cytostatika
• Diagnostik
  • Initiale undersøgelser omfatter blodprøver, blod- og urindyrkning, røntgen af thorax og undersøgelser, der retter sig mod den specifikke symptomatologi. 
  • Ofte vil der ikke foreligge et klinisk fokus, da antallet af neutrofile celler ikke er højt nok til at udløse et inflammatorisk respons¹¹
• Behandling
  • Omgående antibiotisk behandling kan være livreddende
  • Som regel bruges flere antibiotika for at dække infektion med både gram-positive og -negative bakterier. Ofte bruges intravenøs pencillin og aminoglykosid alternativt carbapenem eller 3. generations cefalosporiner
  • Obs: Ikke give aminoglykosider efter cisplatin-holdig kemoterapi, fordi begge stoffer kan skade nyrefunktionen
  • Antifungale midler bør overvejes, hvis der ikke tilkommer nogen klinisk eller biokemisk bedring i løbet af de tre første behandlingsdage
  • Ved efterfølgende behandlinger med cytostatika kan vælges reduktion af dosis eller stimulation af knoglemarv med vækstfaktorer (G-CSF)
• Prognose
  • Mortalitetsraten ligger på nogle få procent 

Hyperviskositetssyndrom

• Definition
  • Øgede mængder cirkulerende immunoglobuliner kan dække cellerne og forårsage øget blodviskositet og hypoperfusion
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Er mest almindelig ved patienter med Waldenströms makroglobulinemi, leukæmi eller myelomatose
• Klinisk billede
  • Der kan foreligge spontanblødninger, neurologiske symptomer (fx perifere neuropatier) og synsforstyrrelser (pølselignende, blødende retinale vener er patognomonisk)
  • Serumviskositet på mere end 5 cP tyder på hyperviskositetssyndrom
• Behandling
  • Inkluderer plasmaferese efterfulgt af målrettet kemoterapi for at reducere produktion af immunoglobuliner
  • Nogle gange er gentagne plasmafereser nødvendig for at kontrollere refraktære episoder

Strukturelle

• Strukturelle akut-situationer inkluderer Vena Cava Superior syndrom, epidural rygmarvskompression, maligne effusioner og hydronefrose

Vena cava superior syndrom

• Definition
  • Syndromet skyldes kompression af vena cava superior, hvilket fører til ødem af overekstremiteter og ansigt
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Lungekræft (specielt småcellet) er den mest almindelige årsag, men lymfom, mediastinale metastaser og tromboser fx på grund af permanente katetre kan også forårsage tilstanden
• Klinisk billede
  • Hævelse og evt. misfarvning svarende til ansigt og overekstremiteter
  • Dilaterede vener på thorax forflade
• Diagnostik
  • CT-skanning af thorax
  • Biopsi fra mediastinal tumor
• Behandling
  • Kemoterapi ved følsomme tumorer (småcellet lungecancer, lymfomer) eller strålebehandling for at reducere den tumor, som forårsager obstruktionen
  • Behandling med intravenøs stent 
• Prognose
  • Er afhængig af prognosen for den underliggende kræftsygdom
  • Der er ikke holdepunkter for forværring af prognosen ved denne manifestation

Epidural rygmarvskompression, medullært tværsnitssyndrom

• Definition
  • Tryk på rygmarven forårsaget af tumor i hvirvellegeme (langt hyppigst), i meninges eller metastase i rygmarven   
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Lungekræft, brystkræft, prostatakræft, myelomatose og andre kræftsygdomme med knoglemetastasering
• Klinisk billede
  • Smerter, ofte radikulære, er som regel første symptom
  • Neurologiske udfald med kraftnedsættelse, føleforstyrrelser, sphinctersymptomer med inkontinens for urin, obstipation 
• Diagnose
  • MR-skanning er den foretrukne diagnostiske undersøgelse¹⁰
  • CT-scanning hvis MR-scanning ikke er mulig
• Behandling
  • Højdosis glucocorticoid behandling 
  • Kirurgi, med fjernelse af tumor i hvirvellegeme evt. med knoglestabilisering eller laminectomi
  • Strålebehandling
  • Kemoterapi, hvis tumor har stor følsomhed for denne behandling (lymfomer, germinative tumorer)
• Prognose
  • Afhængig af neurologiske udfald ved behandlingsstart. Ved paralyse og vegetative symptomer er restitution sjælden
  • Hurtig indsættende behandling dvs. indenfor 24 timer efter symptomer er afgørende

Malign perikardieffussion

• Definition
  • Væskeansamling i pericardiesækken på grund af tumorindvækst fra omgivelserne eller metastaser. Tilstanden forbliver ofte udiagnosticeret hos kræftpatienter. 10-15 % af kræftpatienter har perikardial effussion ved autopsi
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Hyppigst  lunge- eller brystkræft. Andre årsager kan være malignt melanom, leukæmi, lymfom
• Klinisk billede
  • Symptomer er besvimelse, dyspnø, ortopnø, træthed, hjertebanken, svimmelhed
  • Pulsus paradoxus, takykardi, struttende halsvener, nedsat pulstryk og fjerne hjertelyde kan forekomme
• Diagnostik
  • Ekkokardiografi er den foretrukne undersøgelse
  • Cytologisk undersøgelse af pericardievæske
• Behandling
  • Akutte symptomer behandles med perikardiocentese eller ved anlæggelse af et perikardialt vindue (permanent drænage)
  • Systemisk eller pericardial installation af kemoterapi, stråling eller skleroserende behandling, kan forhindre ny dannelse af væske

Malign pleuraeffusion

• Definition
  • Væskeansamling i pleurahulen på grund af tumorindvækst fra omgivelserne eller metastaser
• Ved hvilke kræftsygdomme
  • Hyppigst ved lungekræft eller ved metastaser i lunger eller pleura
• Klinisk billede
  • Symptomer er dyspnø, ortopnø, smerter i brystet, træthed, hjertebanken, svimmelhed
• Svækkede respirationslyd ved stetoskopi
• Diagnostik
  • CT-scanning eller røntgen af thorax
• Behandling
  • Akutte symptomer behandles med pleuracentese. Væsken har tendens til at gendannes
  • Installation af kemoterapi eller andre stoffer, kan reducere dannelsen af væske

Hydronefrose

• Definition
  • Afklemning af ureteres skyldes kræftsvulster eller metastaser, som presser ureteres sammen og medfører hydronefrose
  • Hvis afklemningen er på begge sider, medfører tilstanden postrenal uræmi 
• Symptomer
  • Smerter i abdomen, træthed, svimmelhed
• Diagnostik
  • Der foretages CT-scanning af abdomen
• Behandling
  • Afløbshindringen aflastes med et indvendigt kateter eller en nefrostomi    

Bivirkninger af medicinsk kræftbehandling

• Der er mange bivirkninger forbundet med medicinsk kræftbehandling. De fleste bivirkninger er ikke akutte
• Ved alle stoffer der administreres intravenøst, kan der opstå anafylaksi

Skader af ekstravasation

• Definition
  • Nogle kemoterapeutiske stoffer som fx antracykliner virker stærkt lokalirriterende eller karskadelige
  • Lækage af disse stoffer ud i huden i forbindelse med infusion kan forårsage betydelige ekstravasale skader i form af nekrose som medfører alvorlig ardannelse eller kontrakturer
• Klinisk billede
  • Smerter ved indstikssted under infusion er ofte første tegn
  • Kliniske tegn på ekstravasal skade er erytem, hævelse og senere nekrose på infusionsstedet, hvilket som regel indtræder i løbet af timer
  • Hurtig diagnose er afgørende for at undgå betydelig vævsskade
• Behandling
  • Indebærer stop af infusionen, aspiration fra indeliggende kanyle, anvendelse af lokal varme eller kulde (afhængig af type cytostatikum), undgå lokal kompression og evt. behandling med antidot
  • Patienter med erytem efter infusion af antracyklin, kan henvises akut til onkologisk/plastiskkirurgisk afdeling til vurdering

Febril neutropeni

• Definition
  • Temperaturstigning til >38,5º C og et leukocyttal under 1,0 eller absolut antal neutrofile granulocytter på færre end 0,5 x 10⁹ per L¹⁰
  • Bakterielle infektioner er almindelig ved febril neutropeni, oftest påvises dog ikke bakterier inden påbegyndt behandling
• Klinisk billede
  • Feber over 38,5º C
  • Påvirket almentilstand
• Risikovurdering                   
  • Kræftpatienter, som får feber kort tid efter kemoterapi, bør behandles empirisk med antibiotika indtil antal neutrofile i blodet har holdt sig over 500 per mm³ i mindst 24 timer og temperaturen normaliseret
  • Laveste værdier af neutrofile (nadir) ses erfaringsmæssig 8-12 dage efter behandling med knoglemarvshæmmende cytostatika
• Diagnostik
  • Bloddyrkning, B-hæmoglobin, B-leukocytter (specielt neutrofile), B-trombocytter, S-kreatinin, S-urinstof og S-transaminaser
  • Ofte vil der ikke foreligge et klinisk fokus, da antallet af neutrofile celler ikke er højt nok til at udløse en inflammatorisk respons¹¹
• Behandling
  • Omgående antibiotisk behandling kan være livreddende
  • Som regel bruges flere antibiotika for at dække infektion med både gram-positive og -negative bakterier. Ofte bruges intravenøs pencillin og aminoglykosid alternativt carbapenem eller 3. generations cefalosporiner
  • Obs: Ikke give aminoglykosider efter cisplatin holdig kemoterapi
  • Antifungale midler bør overvejes, hvis der ikke tilkommer nogen klinisk eller biokemisk bedring i løbet af de tre første behandlingsdage
  • Ved efterfølgende behandlinger med cytostatika kan vælges reduktion af dosis eller stimulation af knoglemarv med vækstfaktorer (G-CSF)
• Prognose
  • Mortalitetsraten ligger på nogle få procent 

Gastrointestinale gener

• Definition
  • Ved mange former for medicinsk kræftbehandling kan der opstå mundbetændelse, kvalme, opkastninger, diarre, forstoppelse og tarmstop der kan medføre akutte tilstande
• De gastrointestinale bivirkninger kan medføre udtalt dehydrering
• Cirka 50 % af patienterne, som behandles for metastatisk kolonkræft, udvikler dehydrering som følge af opkastninger, diarré og mucositis. Op til 30 % af kræftpatienter med delir er dehydrerede
• Behandlingen er væskebehandling og brug af antiemetika og antidiarré-middel
• Forstoppelse og mavesmerter er almindelige bivirkninger til opiater og til neurotoksiske kemoterapeutika som fx vinkaalkaloider, som kan give akutte smerter
• Kræftsvulster eller metastaser kan medføre akut afklemning af tarm, hvor vurdering mhp operation kan være nødvendig

Bivirkninger til immunterapi

• Definition
  • Patienter i immunterapi kan får alvorlige bivirkninger, som skyldes, at immunsystemet ikke blot angriber kræften, men også andet væv
  • Mest hyppigt ses colitis, pneumonitis, hepatitis, hypofysitis, nefritis, myocarditis, men alle organsystemer kan afficeres. Tilstanden kan forværres betydeligt I løbet af få døgn og kræver ofte indlæggelse til undersøgelse, monitorering og behandling 
• Diagnostik
  • Indebærer specifikke blodprøver og scanninger
• Behandling
  • Glukokortikoider kan dæmpe symptomerne, og skal sættes i værk umiddelbart ved alvorlige symptomer. I sjældne tilfælde bruges andre antiinflammatoriske stoffer