Mesoteliom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen mistænkes på grundlag af tidligere asbesteksponering, symptomer som dyspnø, hoste eller brystsmerter og røntgenologiske fund med pleuraeffusion, fortykket pleura og pleuraplaques
• Diagnosen bekræftes histologisk efter pleurabiopsi, som kan tages blindt med en perkutan nål eller CT- eller ultralydvejledt eller ved diagnostisk thorakoskopi

Sygehistorie

• Tilstanden debuterer hos 60-90 % af patienterne med smerter i brystvæggen, åndenød og hvor røntgen af thorax viser pleuravæske^1,2,3
• I nogle tilfælde er patienten asymptomatisk, og pleuravæske påvises på et rutine røntgen thorax
• Asbesteksponering?
  • Arbejdsanamnesen er vigtig - har patienten været eksponeret for asbest?
  • Hos yngre patienter og kvinder: spørg om forældrenes og ægtefællens arbejde
• Øget træthed, vægttab, feber, svedtendens og vægttab kommer senere i forløbet og indikerer dårlig prognose¹
• Der kan ses forstørrede supraclaviculære lymfeknuder
• Peritonealt mesoteliom kan præsentere sig som hævet abdomen, mavesmerter og nogle gange tarmobstruktion

Kliniske fund

• Lungeforandringerne kan opdages ved perkusion og auskultation
• Forstørrede supraclaviculære lymfeknuder
• Patienter med peritonealt mesoteliom præsenterer sig med tegn på ascites, smerter og ømhed og senere i forløbet peritoneale udfyldninger
• Selv om metastaser ses i forløbet er de relativt sjældent klinisk manifeste

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist¹

• Røntgen thorax
  • Kan vise udvisket diafragma, nodulær fortykkelse af pleura, reduceret størrelse af den samsidige lunge
  • Lokaliseret effusion findes hos flere end 50 % af patienterne, og en større del af pleura er uigennemsigtig på grund af effusionen
• Andre billeddiagnostiske undersøgelser
  • CT, MR og PET-CT
• Pleuravæske
  • Pleuravæskeundersøgelse behøver ikke være diagnostisk ved mesoteliom
  • Cytologi kan hos ca. 1/3 påvise maligne mesotelceller, der kan antyde diagnosen i næsten 60 % af tilfældene, men cytologi er ofte negativ
  • Hos mere end 90 % gendannes pleuraeffusionen efter thorakocentese
• Torakoskopi
  • med biopsi er indiceret ved mistanke om mesoteliom
  • Forskellige histokemiske metoder og immunhistokemiske analyser af vævet er ofte nødvendige for at fastslå den histologiske diagnose
• Diagnostisk biokemiske markører anvendes ikke rutinemæssigt

Differentialdiagnoser

• Asbestose
• Lungeemboli

Anmeldelse og henvisning til arbejdsmediciner

• Ved mindste mistanke til erhvervsbetinget sygdom er der pligt til at anmelde til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), og patienten skal henvises til arbejdsmediciner for at uddybe mulige erhvervsekspositioner

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindrende behandling, i meget sjældne tilfælde kan sygdommen helbredes

Generelt om behandlingen

• Ingen kirurgiske indgreb har i sig selv vist nogen overlevelsesfordel⁴
• Behandlingsmulighederne er kirurgi, kemoterapi, strålebehandling og kombinationer af disse (kaldet trimodal terapi-anvendes ved begrænset sygdom hos patienter i god almentilstand)
• Øget interesse i genom-subtyper og individualiseret behandling⁵

Håndtering i almen praksis

• Primært henvise ved mistanke til mesoteliom. Herefter forløb i lungemedicinsk og/eller onkologisk regi i tæt samarbejde med primærsektor og palliativt team

Råd til patienten

• Forsøge at holde sig mobil og god ernæringstilstand. Forsøge at undgå lungeinfektion bl.a. ved vaccination mod influenza, Covid-19 og pneumokokker

Medicinsk behandling

• Kemoterapi
  • Den mest anvendte standard behandling er kombinationen af cisplatin og pemetrexed
  • Mindre udbredte kombinationsbehandlinger er carboplatin og vinorelbine

Strålebehandling

• Strålebehandling er en del af trimodalbehandling, men bruges primært palliativt
• Problemet er, at man ikke kan give nok intensiv behandling af hensyn til skader og toksicitet på omgivende organer⁴
• Stråling synes ikke at have effekt på overlevelse, men det giver lindring hos halvdelen af de patienter, som er behandlet for brystsmerter eller metastaser til brystvæggen

Kirurgi

• Kirurgi benyttes diagnostisk, palliativt og potentielt kurativt⁶
  • Formålet med kirurgi er at bedre vejrtrækningen, reducere tumorbyrden for at bedre effekten af anden behandling, evt. radikal kirurgi med håb om helbredelse
  • Der fortages pleurektomi med dekortikation +/- resektion af samsidig perikardie og diafragma om nødvendigt
• Mortaliteten ved kirurgi er forholdsvis høj (6 %)
• Benyttes kirurgi alene, er recidivraten meget høj

Palliativ behandling

• Recidiverende pleurale effusioner kan nogle gange kontrolleres med pleurodese, som sædvanligvis indebærer instillation af tetracyclin eller talkum, og nogle gange kirurgi
• Smerte lindres med opiater, evt. NSAID
• Neuropatiske smerter kan kræve antiepileptisk behandling, f.eks. carbamazepin eller valproat
• Nerveblokader kan komme på tale
• Vægttab og anoreksi kan kræve kostændringer og evt. kortisontilskud

Forebyggende behandling

• Undgå brug af asbest
• Hvis asbest skal fjernes, skal arbejdstøj, hovedbeklædning og åndedrætsværn anvendes
• Selv om en række sekundær forebyggende tiltag er prøvet på personer, som har været asbesteksponeret, har man ikke fundet effektive tiltag⁷

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden skal der foretages henvisning til kræftpakkeforløb

Opfølgning

• Følges regelmæssigt i lungemedicinsk og/el. onkologisk regi i tæt samarbejde med primærsektor og palliativt team. Fokus på behov for pleuracentese, ilttilskud, analgetika, anxiolytika og ernæringstilskud  

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er karakteriseret ved tiltagende åndenød og smerter i brystvæggen
• Fra symptomerne dukker op, er overlevelsen fra nogle få måneder til få år

Komplikationer og senfølger

• Mere end halvdelen døjer med senfølger, som relateres til især behandlingen (kemoterapi, stråler og operation) men også psykiske symptomer der knytter sig til en lidelse med så dårlig prognose⁸
• Alvorlige infektioner
• Død

Prognose

• Tilstanden er næsten altid dødelig
• Medianoverlevelse for patienter med malignt mesoteliom er 4-13 måneder - dårligst for sarkomatøse og bedst for epiteliale typer^7,6
• Bedst for den epiteliale type 
• Ca. 15 % af patienterne har et smertefrit forløb

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mesoteliale celler i serosa dækker normalt kroppens hulrum herunder pleura, peritoneum, perikardium og scrotum
• Malignt mesoteliom skyldes i hovedparten af tilfældene asbesteksposition (se asbestose). Sygdommen kan være lokaliseret eller diffus, og den findes som oftest i pleura, men kan også ses i peritoneum⁹
• Malignt mesoteliom er en aggressiv, behandlingsresistent kræftsygdom
• Diagnosen er ofte vanskelig at stille, fordi resultatet af den cytologiske analyse af pleuravæske ikke altid er diagnostisk
• Tilstanden blev første gang beskrevet i 1960

Forekomst

• Incidens
  • Der er internationalt fundet en incidens på 0,9 tilfælde per 100.000. I Danmark ligger tallet på ca. 1,7 per 100.000 for mænd og 0,4 per 100.000 for kvinder i perioden 2012-2016. Desværre let stigende forekomst. I  gennemsnit for perioden 2017-2021 var der 123 mænd og 23 kvinder per år¹⁰
  • På verdensplan er incidensen stigende, mens den er stabil i Danmark, hvilket afspejler, at Danmark var tidligt ude med asbestforbud⁴
• Køn
  • Malignt mesoteliom er hyppigere blandt mænd (80 %), hvilket afspejler eksponeringen for asbest
• Alder
  • Forekomsten af malignt mesoteliom er højest 35-45 år efter asbesteksponeringen
  • Sygdommen opstår sædvanligvis i 60-70 årsalderen
• Arbejdseksposition
  • Personer indenfor erhverv med asbest eksposition så som bygningsarbejdere, blikkenslagere, skibsvæftsarbejdere, jernbanearbejdere, og mekanikere har øget forekomst
  • Kun ca. 20 % patienter med mesoteliom har også pulmonal asbestosis

Ætiologi og patogenese

• Der findes tre histologiske typer af mesoteliom:
  • Sarkomatøs: ca. 10 %. Dårligste prognose
  • Epitelial: ca. 60 % 
  • Blandet: ca. 30 %
  • For nylig har man indført gradering og subtype bestemmelse af epitelial mesoteliom⁵
• Asbesteksponering
  • Omkring 80 % af patienterne, som udvikler malignt mesoteliom, har været eksponeret for asbest¹
  • Familiemedlemmer til personer, som har arbejdet med asbest, eksponeres også via fibre i arbejdstagerens klæder
  • Inkubationstiden er typisk længere end 30 år¹, men perioder på ned mod 15-20 år er beskrevet
  • Max. 10 % af langvarigt asbesteksponerede personer udvikler mesoteliom, hvilket indikerer, at der må være ko-faktorer for udvikling 
• Lokalisation
  • Mesoteliom er lokaliseret til pleura (>90 %), peritoneum (ca. 5 %), perikardium (<0,5 %)

Asbest

• Asbest er fine tråde af silikater, som hovedsageligt inddeles i 2 typer:

1. serpentin-typer: snoede og bøjelige. Eksempel krysotil (hvid asbest)
2. amfibol-typer: smalle og nåleformede. Eksempel krocidolit (blå) og amosit (brun). Er de mest carcinogene typer

• Stoffet har kemiske og fysiske egenskaber, som gør det egnet til en lang række produkter, bl.a. varmeisolation og ildfaste produkter
• På grund af stoffets sygdomsfremkaldende egenskaber er det nu forbudt i isolationsprodukter
• Indåndede asbestfibre kan penetrere lungeepitelet og kan komme over i eller irritere pleurahulen¹¹
• I pleurarummet beskadiger fibrene mesoteloverfladen og forårsager gentagende cykler med skade, reparation og lokal inflammation
• Denne proces kan føre til ardannelse (plaques) eller kræft (mesoteliom)

Patofysiologi

• Tumorvæksten starter sædvanligvis i nedre del af brystet
• Tumor kan invadere diafragma og omslutte lungeoverfladen langs de interlobære fissurer
• Tumor kan også vokse langs indstikskanaler og thorakotomiåbninger
• Med tiltagende sygdomsprogression vokser tumor ofte ind i lungeparenchymet, brystvæggen og mediastinum
• Pleurale mesoteliomer kan også vokse ind i øsofagus, ribben, vertebra, plexus brachialis og vena cava superior
• Spredning sker først og fremmest til lymfeknuder i hilus, mediastinum, langs vena mammaria interna og supraklavikulært
• Der kan også ske hæmatogen spredning til knogler og andre organer

Stadie inddeling¹²

• Stadie Ia: T1 N0 M0: Primær tumor begrænset til ipsilaterale ydre eller indre lungehinde
• Stadie Ib: T2-T3 N0 M0: Som stadie 1a plus T2 (involvering af ipsilateral diafragma muskel eller lungeparenkym) eller T3    
• Stadie II: T1-T2  N1 M0: T1-T2 plus involvering af ipsilaterale lymfeknuder
• Stadie IIIa: T3 N1 M0: T3 plus involvering af ipsilaterale lymfeknuder
• Stadie IIIb: T1-T3 N2 M0: enhver med involvering af kontralateral mediastinal eller enhver supraclaviculær lymfeknude
  • T4 N0-N2 M0: enhver lokal advancerede teknisk ikke-reseserbar tumor
• Stadie IV: T1-T4 N0-N2 M1: enhver fjernmetastaser

Disponerende faktorer

• I grupper af arbejdere, som har været eksponeret for asbest, er det beregnet at den specifikke eksponeringsrisiko for mesoteliom fra de tre hovedtyper asbest groft set er 1:100:500 for respektivt krysotil, amosit og krokidolit
• Mesoteliom er ikke relateret til cigaretrygning, sandsynligvis fordi karcinogenerne fra tobaksrøgen ikke når frem til mesotelet⁷

Genetiske forhold 

• En genetisk mutation (germline BRCA1-associeret protein-1 (BAP1)) ses hos 3-7 % med mesotheliom
  • BAP1 øger risikoen for mesotheliom, malignt melanom i hud og øjne, renalcellekarcinom og andre kræfttyper
  • Genetisk rådgivning kan overvejes ved yngre patienter med mesotheliom (<60 år), der ikke har været udsat for asbest, eller hvis der er melanom i hud eller øjne eller renalcellekarcinom i nærmeste familie

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Lungehindekræft (mesoteliom i pleura)
• Senfølger efter cancer

Animationer

• Asbestose
• Pleuravæske

Link til vejledninger

• Malignt pleura mesotheliom (MPM). Dansk Lungemedicinsk Selskab
• Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. European Society for Medical Oncology (2015)
• Kræftens Bekæmpelse´s vejledning
• National pakkeforløb 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis