Gynækomasti

Basisoplysninger¹ 

Definition

• Uni- eller bilateral vækst af det mandlige brystkirtelvæv (mamma masculinum)

Forekomst

• Forbigående hos 50 % af drenge i puberteten
• Hos voksne er det en blivende tilstand med en prævalens på <1 %

Diagnostisk tankegang

• Ufarlig og forbigående hos de fleste drenge i puberteten
• Hos voksne kan tilstanden i op til 50 % skyldes bagvedliggende sygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kosmetiske gener 
• Følelse af nedsat maskulinitet
• Frygt for brystkræft

Diagnostiske faldgruber

• Medikamentel årsag
• Kræft i testikel eller binyre
• Klinefelters syndrom
• Hyperprolaktinæmi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Fysiologisk gynækomasti

• Asymptomatisk forbigående ofte ensidig tilstand hos 50 % af alle drenge

Testikelkræft

• Kan føre til nedsat androgenproduktion
• Hård uøm tumor i testiklen
• OBS: ekstragonadale germinalcelletumorer
• Hyppigst blandt mænd i 20-40 årsalderen
• Kryptorkisme og infertilitet disponerer
• Kræftmarkørerne human chorion gonadotropin (HCG) og alfa-føtoprotein (AFP) kan være positive
• Ultralyd af skrotum har høj sensitivitet

Medikamentelt induceret

• Antiandrogenterapi medfører gynækomasti, hvilket delvist kan forebygges med profylaktisk strålebehandling mod kirtelvævet
• Spironolacton, amlodipin, digoxin og atorvastatin kan ligesom anabole steroider forårsage gynækomasti
• Marihuana og heroin

Levercirrhose

• Højt alkoholforbrug er hyppigste årsag
• Hyppige symptomer er muskelsvaghed og kløe
• Typiske fund kan være icterus, spider naevi, palmart erytem, Dupuytren's kontraktur, små testikler, tegn på encefalopati, blødende oesophagus varicer, splenomegali og ascites
• Leverfunktionsprøver kan være patologiske
• Leverbiopsi giver diagnosen

Hyperthyreose

• Typiske symptomer er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, svedeture og varmeintolerance, øjensymptomer
• Typiske fund kan være takykardi, tremor, hyperaktivitet, struma, exophthalmus
• Værdier for TSH, FT4 og evt. T3 vil afklare diagnosen

Hjertesvigt

• Hyppige symptomer er træthed, muskelsvaghed, nedsat kondition, funktionsdyspnø, ortopnø, hjertebanken
• Typiske fund er takykardi, funktionsdyspnø, perifere ødemer, struttende halsvener
• Ekkokardiografi kan bekræfte diagnosen

Klinefelters syndrom

• Sjælden
• Små testikler
• Fravær af sekundære kønskarakterer

Sjældne tilstande

• Brystkræft
• Binyrekræft
• Hyperprolaktinæmi 

Sygehistorie

Centrale elementer

Tidsperspektiv?

• Gynækomasti opstået midt under puberteten forsvinder typisk spontant indenfor 24 måneder
• Opstår tilstanden senere i livet er der tale om en varig forstørrelse
• Er årsagen medikamentel, vil tilstanden bedres efter seponering 

Medikamenter

• Antiandrogener
• Aldosteronantagonist (fx spironolacton)
• Andre medikamina: amlodipin, digoxin og atorvastatin
• Sammenfald med opstart af anden medicin

Rusmidler

• Alkohol
• Heroin eller marihuana

Symptomer på hyperthyreose

• Hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, svedtendens og varmeintolerance, øjensymptomer

Symptomer på hjertesvigt

• Træthed, muskelsvaghed, nedsat kondition, funktionsdyspnø, ortopnø, hjertebanken

Symptomer på levercirrhose

• Muskelsvaghed, kløe, hudforandringer
• Højt alkoholforbrug

Klinisk undersøgelse

Generelt

Testes

• Atrofi
• Knuder

Tegn på Klinefelters syndrom     

• Fravær af sekundære kønskarakteristika
• Små testikler
• Lange arme i forhold til kropshøjde

Tegn på levercirrhose     

• Ikterus
• Spider naevi, palmart erytem, Dupuytren's kontraktur
• Hepatomegali eller splenomegali
• Små testikler
• Ascites

Tegn på hjertesvigt

• Takykardi
• Funktionsdyspnø, perifere ødemer, struttende halsvener
• Hepatomegali

Tegn på hyperthyreose

• Takykardi
• Tremor
• Hyperaktivitet
• Struma
• Exophthalmus

Specielt

Brystundersøgelse

• Palpabelt kirtelvæv eller fedt
• Ensidig eller dobbeltsidig kirtelforstørrelse    
  • Ensidig forandring foreligger hos 1/3
• Ømhed forekommer hos 1/3
• Fund af isolerede knuder skal lede til palpation af aksillen og henvisning til kræftpakkeforløb

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• I de fleste tilfælde er der ikke behov for yderligere
• FSH og LH evt. prolaktin
  • Lav FSH og/eller LH bør opfølges af måling af s-testosteron og s-østradiol
• Afhængig af klinisk mistanke kan det være aktuelt at tage prøver som er relevante for hjertesvigt, leversygdom, hypertyreose
• HCG og alfa1-føtoprotein ved mistanke om testikelkræft/germinalcelletumorer

Andre undersøgelser

• Afhængig af klinisk mistanke
• Mammografi/ultralyd
• Finnålscytologi/biopsi

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved unormale blodprøver er det aktuelt at henvise patienten til endokrinolog

Henvisningsmål/tjekliste - plastikkirurgi

Gynækomasti hos mænd

• Formålet med henvisningen
  • Operation
• Sygehistorie:
  • Varighed, udvikling
  • Gener relateret til brystforstørrelse: fysiske gener, psykosociale forhold
  • Medikamenter
  • Rusmidler
  • Hjertesygdom
  • Leversygdom
• Kliniske fund:
  • Bryst: størrelse, konsistens, knuder
  • Klinisk undersøgelse: Testes, hjerte, lever
• Supplerende undersøgelser:
  • Nødvendighed afhængig af øvrig klinik fx
    • Hb, fT4, TSH
    • FSH/LH
    • ALAT, GGT, albumin
    • EKG, rtg. thorax

Henvisningsmål/tjekliste - gynækomasti hos drenge

Gynækomasti hos drenge

• Formålet med henvisningen
  • Diagnostik? Behandling?
• Sygehistorie
  • Tidspunkt for opståen? Udviklingen?
  • Gynækomasti uni/bilateralt? Øvrige symptomer? Tegn på maskulinisering/sekundære kønskarakterer?
  • Leversygdom?
  • Fast medicin?
  • Misbrug?
  • Vækst- og udviklingshæmning?
• Kliniske fund
  • Almentilstand? Små testikler? Sekundære kønskarakterer?
  • Vægt og højde
• Supplerende undersøgelser
  • Er normalt ikke påkrævet

Råd

• Beroligelse er det vigtigste, når ætiologiske tiltag ikke er aktuelle
• Medikamentelt udløst gynækomasti går som regel tilbage i løbet af et par måneder efter seponering

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om gynækomasti 

 Information i øvrigt

• EAA clinical practice guidelines-gynecomastia evaluation and management (2019)