Testistorsion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund
• Hurtig diagnose og behandling er afgørende for testiklens funktion og overlevelse

Sygehistorie

• Pludseligt indsættende stærke smerter lokaliseret til
  • den ene skrotalhalvdel (opleves af 3 ud af 4)
  • udstråling til nedre abdomen på samme side (opleves af 1 ud af 4)
• Kan være opstået under leg eller sport, men ses også om natten under søvn
• Kvalme
• Opkast
• Evt. subfebrilia
• Evt. tidligere tilløb til lignende symptomer, som svandt spontant

Kliniske fund

• Palpation lader sig vanskeligt udføre pga. intens ømhed
• I tidligt stadium kan epididymis palperes medialt, lateralt, anteriort - afhængig af graden af rotation. Ved 360° rotation er epididymis som i udgangspunktet lokaliseret posteriort
• Skrotalhalvdelen er øm og evt. forstørret pga. venestase  
• Testiklen lejres typisk højere pga. det roterede ophæng
• Bortfald af cremasterrefleksen
  • Angives at være det mest sensitive fund ved testikeltorsion
  • Refleksen udløses ved at stryge eller knibe på indersiden af låret. Refleksen bedømmes som positiv, når testiklen bevæger sig mindst 0,5 cm
  • Refleksen er normalt til stede efter 30 måneders alderen
• Se efter blå farveplet ("blue dot sign") - en blå misfarvning sv.t. ømt punkt ved øvre testikelpol ved torsion af appendix testis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. infektionsparametre ved mistanke om epididymitis eller appendicitis
• Evt. urinundersøgelse med henblik på andre diagnoser

Andre undersøgelser hos specialist

• Torsion er en klinisk diagnose, og billeddiagnostiske undersøgelser bør ikke forsinke en kirurgisk eksploration
• Doppler ultralyd er den hyppigst benyttede billeddiagnostiske undersøgelse

Doppler ultralyd

• Kan anvendes ved uklare kliniske fund
• Sundhedsstyrelsen anbefaler Doppler ultralyd før kirurgisk eksploration, hvis undersøgelsen er umiddelbart tilgængeligt og ikke forsinker kirurgisk eksploration
• Visualiserer den intratestikulære blodgennemstrømning og kan ved funikeltorsion demonstrere nedsat blodflow
• Initialt kan testiklen have nedsat ekkogenicitet, men den vil øges efter, at infarcering indtræder
• Doppleren kan differentiere mellem
  • iskæmi og inflammation (hhv. nedsat og øget intratestikulær blodgennemstrømning)
  • testikulær sygdom (torsion, tumor) fra ekstratestikulær sygdom (hydrocele, absces, hæmatom)
• Falske negative resultater kan skyldes intermitterende torsion eller tidlig torsion
• Falske positive resultater kan forekomme, fordi blodstrømmen ikke lader sig påvise i små præpubertale testikler
• Doppler ultralyd angives at have en sensitivitet og en specificitet på 90 % i påvisningen af testistorsion

Scintigrafi

• Technetium 99m pertechnetat kan anvendes i evalueringen af smertefulde testikler og har en nær 100 % sensitivitet ved testikeltorsion
• Patienter med testikeltorsion har nedsat leverance af radioaktivt materiale til den iskæmiske testikel, hvilket giver reduceret udstråling
• Ved inflammation eller infektion vil perfusionen være øget
• Selv om scintigrafi er mere sensitiv, er ultralyd mere tilgængelig og hurtigere at udføre

Differentialdiagnoser

• Torsion af appendix testis - Morgagnis hydatid, som udgør en embryonal rest af den Müllerske gang    
  • Hos børn er torsion af appendix testis den hyppigste årsag til akut skrotum      
  • Tilstanden er vanskelig at adskille fra testistorsion, epididymitis og orchitis
  • I nogle tilfælde kan ømheden og smerterne isoleres til et punkt på testiklen
  • Findes ømheden svarende til en synlig blå plet ("blue dot sign") er dette patognomonisk for torkveret appendix
• Epididymitis
  • Er hyppigere efter puberteten og seksuel debut, da årsagen hos yngre oftest er en seksuelt overførbar sygdom
• Skrotumskade
  • Varer smerten én time efter traumet, bør testiklen vurderes for mulig ruptur eller traumeinduceret torsion
• Orchitis 
  • Overvej parotitis
• Inkarcereret inguinalhernie
  • Anamnese med tarmobstruktion, tidligere bule i lysken
  • Objektiv undersøgelse med fornemmelse af, at udfyldningen strækker sig ind i lyskekanal
• Varikocele, hydrocele og spermatocele 
  • Langsomt udviklende
  • Hydrocele ses dog oftest reaktivt til infektion, traume eller torsion
• Urolithiasis 
  • Påfaldende lidt ømhed, smerten projiceres ned i scrotum/testikel, især ved proksimale uretersten
• Appendicitis
• Testikelkræft
  • Med pludselig blødning eller infektion

Behandling

Behandlingsmål

• Detorkvering og fiksering inkl. kontralaterale testis

Generelt om behandlingen

• Hurtig genopretning af cirkulationen er af kritisk betydning
• Manuel detorsion kan under særlige omstændigheder forsøges - testis roteres 180° lateralt (væk fra midtlinjen) - bør ikke erstatte kirurgisk eksploration 
• Forsøg på manuel detorsion bør ikke forsinke kirurgisk vurdering. Kun kirurgisk eksploration kan give en endelig løsning på problemet - inkl. fiksation
• Skrotal eksploration bør udføres, hvis ikke en endelig diagnose kan stilles på anden måde
• Hvis testiklen ikke er levedygtig, skal den fjernes
• Den detorkverede testikel fikseres (orchiopeksi) 
• Den anatomiske abnormalitet, som disponerer for torsion, kan foreligge på begge sider, hvorfor der typisk i samme seance skal foretages profylaktisk orchiopeksi på den anden testikel

Håndtering i almen praksis

• Anamnese
• Relevant objektiv undersøgelse
• Evt. urin- og blodprøver
• Henvise akut såfremt torsio testis ikke kan udelukkes som årsag til akut skrotum

Råd til patienten

• Søg straks lægehjælp ved pludseligt opståede stærke smerter i scrotum  

Medicinsk behandling

• Ingen

Anden behandling

• Ingen - eksplorativ operation med detorkvering og fiksering er behandlingen 

Kirurgi

• Kirurgisk detorkvering
• På grund af stor risiko for at den anden testikel også kan torkvere, bør også kontralaterale testikel fikseres

Forebyggende behandling

• Initialt ingen, men efter et torsionstilfælde bør begge testikler 3-punktsfikseres

Henvisning

• Vigtigt: Enhver patient med en sygehistorie og kliniske fund som giver mistanke om testistorsion, bør opereres umiddelbart
• Ved akut opståede skrotalsmerter skal man altid mistænke torsio testis og foretage diagnosticering jævnfør Sundhedsstyrelsen ”Vejledning om diagnostik af torsio testis”

Opfølgning

• Ingen

Sygdomforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut opstået og fortløbende - med behov for hurtig diagnostik og behandling 

Komplikationer

• Tab af testikel (iskæmitid >6 timer) 
  • Er den alvorligste komplikation og kan medføre nedsat fertilitet
  • Hyppigste årsager til testikeltab er forsinket kontakt med sundhedsvæsenet (>50 %), forkert initial diagnose og forsinket behandling
• Testisatrofi
  • Let atrofi kan optræde efter en iskæmitid på fire timer
• Lavt s-testosteron som følge af tab af testis eller testisatrofi er sjælden, da LH fra hypofysen vil stimulere den modsidige testikel til øget testosteronproduktion

Prognose

• Ved iskæmi >4-6 timer: risiko for testisatrofi
• Ved detorkvering inden 6 timer er der 90 % chance for, at testiklen overlever (50 % efter 12 timer og kun 10 % efter 24 timer)

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

• Testiklen hænger i funiklen, som udgøres af musklen cremaster, ductus deferens, a. testicularis, plexus pampiniformis og ramus genitalis fra n. genitofemoralis  
• Ved torsion afbrydes blodforsyningen til testiklen - tilstanden kaldes torsio testis  
• Tidlig diagnose og detorkvering er afgørende for at redde testiklen

Forekomst

• Incidens
  • Årligt rammes 1 per 4.000 drenge og yngre mænd under 25 år
• Alder 
  • I et studie fandtes følgende aldersfordeling:
    • 15 % 0-10 år
    • 40 % 11-16 år
    • 35 % 17-26 år
    • 10 % > 26 år   
• Ca. 1/3 af alle lægehenvendelser pga. akutte skrotalsmerter skyldes testistorsion

Ætiologi og patogenese

• Årsagen skyldes langt hyppigst (90 %) et medfødt anlæg for rotation af testiklen
• Testiklen kan frit rotere indenfor tunica vaginalis, som udover testiklen og epididymis også dækker funiklen
• Testiklen kan i sjældnere tilfælde også torkvere med tunica vaginalis
• Arvelige faktorer kan være af betydning for ovenstående

Patofysiologi

• Torsionen opstår som regel uden nogen udløsende hændelse
• En del vil kunne fortælle om tidligere lignende tilfælde der hurtigt svandt igen - formodentlig subtorsion
• Torsionen obstruerer initialt det venøse tilbageløb, hvorefter også det arterielle blodtilløb komprimeres, hvilket leder til testikulær iskæmi
• Graden af rotation kan variere fra 180° til >720°
  • Jo strammere roteret, jo hurtigere udvikles kritisk iskæmi
  • Graden af rotation kan vanskeligt fastslås uden kirurgisk intervention
• Graden af iskæmi afhænger desuden af tilstandens varighed
• I op mod 90 % af tilfældene kan testiklen reddes ved detorsion indenfor seks timer efter symptomstart
  • Denne andel falder til 50 % efter 12 timer og <10 % efter 24 timer

Disponerende faktorer

• Ved puberteten sker en hurtig vækst af testiklerne, hvilket antages at disponere til tilstanden
• Horisontalt lejrede testes

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om testistorsion

Link til vejledninger

• Ugeskrift for Læger - Vejledning om diagnostik af torsio testis, Statusartikel 2009

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige kønsorganer, illustration
• Normal scrotum, illustration