Analkløe

Basisoplysninger

Nedenstående gennemgang støttes af nylige amerikanske retningslinjer fra Cleveland Clinic ¹

Definition

• Kronisk eller recidiverende analkløe (pruritus ani)

Symtomer

• Idelig analkløe i anus og huden omkring
• Ubehag
• Flovhed
• Hos nogle nervøsitet over evt. cancer

Forekomst

• Meget hyppig. Prævalensen af analkløe estimeres til 1-5 % af befolkningen, men kun et mindretal vil søge læge. Analkløe optræder hyppigst hos 40-60-årige, hyppigere hos mænd
• Hos 75 % af patienter med analkløe vil der være en inflammatorisk/infektiøs, benign anorektal sygdom og sjældent malign sygdom. Andre årsager kan være overdreven brug af parfumerede stoffer, vedvarende fækal kontaminering af den perianale hud eller mindre traumer fra overdreven tørring og kradsen

Diagnostisk tankegang

• Grundig anamnese (se sygehistorie nedenfor)
• Klinisk bedømmelse af en patient med analkløe indbefatter en:
  • Grundig anamnese
  • Klinisk undersøgelse (inspektion og eksploration)
  • Anoskopi - evt. suppleret med sigmoideoskopi/koloskopi og blodprøver
• Hvorvidt der skal suppleres med blodprøver og nedre endoskopi afhænger af den kliniske bedømmelse og/eller effekt af den initiale behandling
• Diagnostisk strategi gennemgås i en dansk statusartikel:
  • Hos ca. 20 % finder man ingen årsag
  • Tilstande som giver lokal fugtighed, dvs. lokal sygdom eller gynækologiske lidelser
  • Hygiejniske forhold er vigtige. For ihærdig vask vil fjerne fedtstoffer i huden, hvilket gør patienten mere sårbar for gener
  • Modsat vil også for dårlig hygiejne disponere for gener
  • Selvpropagerende kløe avler ny kløe
  • Ofte recidiverende

Diagnostiske faldgruber

• Analkløe som led i generel sygdom - diabetes mellitus, kolestatisk leversygdom (ofte som led i generel kløe), uræmi, Hodgkins sygdom, Crohns sygdom og generel hudsygdom

Differentialdiagnoser/årsager

Hæmorider

• Ofte et resultat af forstoppelse, graviditet, kronisk leversygdom (portal hypertension), langvarig diarré
• Episoder med lyst rødt blod ved afføring, kan sprøjte i toiletkummen, ofte langvarig sygehistorie
• Fund af prolaberende hæmorider eller marisker (hudflapper), evt. påvisning af interne hæmorider ved ano- eller sigmoideoskopi

Uhensigtsmæssig analhygiejne 

• Sæbe frem for vand
• Excessiv hygiejne
• Manglende/utilstrækkelig renlighed

Analprolaps

• Udgøres af analkanalens slimhinde og hud
• Kan omfatte hele omkredsen eller være partiel, oftest det sidste
• Ved palpation i analkanalen kommer fingeren højst 1-2 cm op ved siden af prolapsen
• Krænges ud ved pres mod endetarmen

Rektalprolaps

• Kan blive længere end 10 cm og vil bestå af samtlige væglag i rektum 
• Ved palpation af analkanalen ved siden af prolapsen kommer fingeren op ovenfor lukkemusklen
• Krænges ud ved pres mod endetarmen

Analfissur

• Ses af og til hos småbørn og hos kvinder efter fødsel
• Er oftest et resultat af forstoppelse og er en recidiverende tilstand
• Smertefuld rift i slimhinden, patienten kan mærke det revner, friskt blod uden på afføringen
• Der ses sekretion og anal fugtighed
• Fissuren er næsten altid "kl. 6" med patienten i rygleje. Fissuren ender ofte i en hudtag yderst og en lille polyp inderst. Der er ofte analspasmer

Analfistel

• Årsagen er næsten altid en tidligere analabsces
• Forløber gerne fra den indre analkanal og munder ud i den perianale hud
• I perioder udskilles der sekret. Patienten klager over at være fugtig, udvikler af og til eksem
• Ydre åbning kan være synlig, evt. i cikatrise efter tidligere abscesinsicion

Perianalt eksem

• Sekundært til anden ætiologi som hæmorider, fistler, sekretion og seboré
• Primært uden sikker disponerende årsag

Proktokolitis, Crohns sygdom

• Kronisk diarré, blod og slim i afføringen, især yngre mennesker (ulcerøs kolitis)
• Kronisk diarré, abdominalsmerter, perianale forandringer (Crohns sygdom)

Lokal hudaffektion

• Allergi
• Seboré
• Eksem
• Psoriasis
• Dermatitis
• Stafylokok/streptokok infektion

Diarré

• Diarré af forskellige årsager kan forårsage lokal udtørring og mekanisk irritation fra toiletpapir

Børneorm

• Hyppigst hos småbørn, kaldes også oxyuris
• Ses også hos voksne
• Intens analkløe om aftenen og natten
• Ormen kan observeres udenpå afføring eller omkring endetarmsåbningen

Svamp

• Ved vedvarende fugtighed pga. fistel eller inkontinens
• Sekundært til andre sygdomme eller antibiotikabrug

Gynækologisk lidelse

• Urininkontinens
• Fluor vaginalis
• Lichen sclerosus

Medicinske årsager

• F.eks. diabetes og IBD

Analkræft

• Sjælden
• Lokale symptomer og tegn
• Sår, blødning, udvækst i og omkring anus
• Polypøst område og evt. med en hårdere konsistens end forventet
• Andre sjældne tilstande, som dog ikke bør overses, inkluderer Bowens disease (kutant pladecellekarcinom in situ) og Pagets disease, som kan indikere underliggende anal- eller rektumcancer

Veneriske sygdomme

• Kondylomer
• Herpes
• Gonore
• Syfilis

Sygehistorie

Disponerende tilstande?

• Hæmorider
• Antibiotikabrug
• Diarré
• Crohns sygdom
• Ulcerøs kolitis
• Kronisk hudsygdom (f.eks. suppurerende hidrosadenitis, atopisk dermatitis, invers psoriasis)
• Anamnese
  • Varighed af kløen, kløe andre steder på kroppen
  • Er kløen associeret med kvittering af afføring
  • Soiling/afførings inkontinens, forstoppelse, afføringsvaner og evt. ændringer af disse
  • Systemiske symptomer: B-symptomer som træthed, vægttab, nattesved, anoreksi, afføringsændringer etc.
  • Systemiske sygdomme: diabetes mellitus, dermatologiske sygdomme, nyresygdomme, seksuelt overførte sygdomme. Sjældnere: Hodgkins lymfom, kolestatisk leversygdom
  • Kostændringer
  • Brug af lokale (anale) medicamina og daglig systemisk medicin
  • Anal hygiejne 
  • Stramt undertøj
• Klinisk undersøgelse

Klinisk undersøgelse

Se efter

• Kontakteksem?
• Hæmorider?
• Anal- eller rektumprolaps?
• Analfissur?
• Analfistel?
• Generel hudsygdom?
• Små orme?
• Svamp

Kronificering

• Perianalområdet bliver licheniseret, virker hvidt med små fissurer
• Mange patienter kan samtidigt have eksematøs hud
• Perianalområdet kan blive meget sensitivt overfor parfumer, sæber, tøj, kostfaktorer og overfladiske skader

Specielt

• Rektal eksploration

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Anoskopi 
• Podning
• Gynækologisk undersøgelse 
• Relevante blodprøver for at udelukke generel sygdom

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ja, hvis man mener, at det er et hudproblem, der ligger til grund. På baggrund af anamnesen kan man alternativt henvise til kirurgisk afdelingen (mistanke om malignitet, analinkontinens, hæmorider etc. og ved behov for skopi); henvisning til gynækolog ved mistanke om gynækologisk ætiologi
• Hudlæge hvis det menes at være et underliggende hudproblem som baggrund for problemet, hvis mistanke om anal/rektal malignitet kan udelukkes og der ikke findes behov for skopi
• Gynækolog ved mistanke om gynækologisk årsag

Råd

Kausal behandling

• Behandle den underliggende årsag
• Behandlingsstrategi fremgår af en dansk statusartikel

Hvad kan patienten selv gøre?

• Fornuftig hygiejne med regelmæssig, men ikke for hyppig vask
  • Brug mild sæbe uden parfume
  • Vask morgen og aften, helst uden klud
    • Evt. siddebad ca. 10 min. med lunkent vand og sur sæbe
• Undgå at gnide med tørt papir
• Anvend blødt toiletpapir
• Om muligt bør patienten vaske sig efter hver afføring og smøre sig ind med vandafvisende salve (barrierecreme) i et tyndt lag
• Ved soiling anvendes loppefrøskaller
• Tiltag som begrænser svedtendensen lokalt:
  • Brug bomuldsundertøj
  • Undgå stramtsiddende tøj
• Ved menstruation bør tampon anvendes, ikke bind
• Ikke sidde i ro for længe, undgå plastsæder
• Undgå at klø
• Absorberende bomuldskompresser som skiftes hyppigt, kan benyttes interglutealt for at reducere lokal fugtighed
• Undgå udløsende årsag

Der er svag evidens for at visse drikke- og fødevarer kan irritere anus

• Kaffe, te, cola og øl
• Chokolade
• Tomater
• Citrusfrugter

Medikamentel behandling

• Undgå vedligeholdelsesbehandling. Giv hellere intermitterende behandling med forskellige præparater fordi vævets følsomhed reduceres ved kronisk behandling
• Creme versus salve
  • Creme bør anvendes, hvis huden i analregionen er fugtig og opblødt (kan optage vand til en vis grad)
  • Salve anvendes, hvis huden er tør og sprukken
• Forslag til behandlingsregime:
  • Brug om nødvendigt en neutral salve eller creme om dagen, påsmøres f.eks. efter vask og efter afføring
  • Salven eller cremen vaskes af om aftenen med lunkent vand og medicinsk sæbe, evt. med olie (f.eks. jordnøddeolie)
  • Om natten appliceres kortikosteroidholdig creme eller salve
  • Hydrocortison bør foretrækkes - hjælper hos ca. 90 %. I akutfasen kan steroidsalve i gruppe II-III bruges, men ikke i længere tid end én uge. Undgå kontinuerlig brug af steroider
  • Langvarig brug af glukokortikoider kan let give hudatrofi og/eller mikrobiel affektion, især svamp
• Andre midler
  • Antihistamin kan gives om aftenen, både for at dæmpe kløen (Benadryl), men også for at give bedre søvn (hvis der vælges et sederende antihistamin)
  • Zink behandling (Desitin, Balmex)

Patientinformation

• Endetarmskløe

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder