En intraabdominal absces er en ansamling af inficeret væv i bughulen, som oftest er forårsaget af akut inflammation (f.eks. blindtarmsbetændelse) eller efter perforation af tarmen. Sjældnere vil en absces udspringe fra de kvindelige kønsorganer eller fraførende urinveje. En intraabdominal absces viser sig klinisk ved abdominale smerter, feber, almen utilpashed og påvirkede infektionstal. Behandlingen vil ofte være drænage evt. i kombination med antibiotisk behandling.
Opdateret viden om intraabdominale abscesser findes i en række nylige europæiske og amerikanske guidelines og kritiske litteraturgennemgange 1,2
Diagnose
- Intraabdominal absces kan komme som følge af betændelse i et organ (f.eks. blindtarm: appendicitis; galdeblære: cholecystitis etc.), perforation af et hulorgan med peritonitis, komplikation efter abdominal operation, efter traumer eller i forbindelse med andre sjældnere årsager (f.eks. amoebe infektion)3
Diagnostiske kriterier
- Stilles på grundlag af disponerende faktorer, sygehistorie, kliniske fund, billeddiagnostiske fund og bekræftelse ved dyrkning af aspirat eller ved kirurgisk indgreb
- Undertiden kan diagnosen kan være vanskelig at stille postoperativt hos kronisk syge, hos diabetikere eller hos immunsupprimerede patienter
Sygehistorie
- En intraperitoneal absces bør mistænkes hos enhver patient med et kompliceret forløb
- Feber, takykardi og abdominale smerter kan være lette eller fraværende, særligt hos patienter som er i antibiotisk behandling
- En dybtliggende eller posterior absces kan forekomme også hos en relativt upåvirket patient med vedvarende feber
- Langvarig ileus, protraheret forløb hos en patient som for nyligt har gennemgået abdominal kirurgi, peritoneal sepsis eller stigende leukocytose bør føre til mistanke om diagnosen
- Subfreniske abscesser kan give smerter i nedre del af brystet, dyspnø, skuldersmerter, hikke
- Bækkenabscesser kan give diarré og vandladningsgener (urge)
- Psoas-abscesser kan give hoftesmerter, fleksion i hoften og smerter ved ekstension
Komplikationer
- Udvikling af multiorgansvigt. Først og fremmest respirations-, nyre- og leversvigt
- Stressblødninger i mavetarmkanalen samt dissemineret intravaskulær koagulation kan forekomme ved en intraabdominal absces
Kliniske fund
- Feber
- Takykardi
- En udfyldning findes sjældent undtaget hos patienter med abscesser i nedre kvadrant eller bækkenlæsioner
- Positivt psoas-tegn ved psoas-absces
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- CRP og leukocytter kan indikere, om der er infektion
- Andre uspecifikke tegn kan være
- unormale lever- eller nyrefunktionstest
- unormale arterielle blodgasser
- Bloddyrkninger
Intraabdominal absces, evt. med sepsis, peritonitis efter tarmperforation
- Ætiologisk agens
- E. coli, Klebsiella, Proteus, enterokokker, Pseudomonas, anaerobe bakterier
- NB: Primær eller sekundær candidainfektion
- Diagnostiske undersøgelser
- Bloddyrkninger
- Dyrkning af abscesindhold og peritonealsekret
Andre undersøgelser hos specialist
Ultralyd
- Er en sensitiv metode (ca. 80 %) til at påvise intraabdominale abscesser
- Enkel at udføre, let tilgængelig og fundene er rimeligt specifikke sammenholdt med sygehistorien
- Undersøgelsen er bedst egnet til at påvise abscesser i øvre højre kvadrant, i de parakoliske områder og i bækkenet
CT og MR
- CT er en relativt præcis metode, den bedste diagnostiske metode med høj sensitivitet og specificitet
- Hverken luftskygger eller eksponerede sår interfererer med CT-undersøgelsen, og den er pålidelig i områder, hvor ultralyd giver dårlige billeder
- Opløseligheden ved CT bedres ved kontrastinjektioner
- Kontrastinjektion vil lette påvisning af absces, da der næsten altid vil være randopladning af kontrast i abscessen
- CT kan give uklare billeder, hvis der er flere lag tarme eller en pleural effusion beliggende over en absces
- MR er mindre egnet, fordi undersøgelsestiden er lang, og respirationsbevægelser giver dårligere billedkvalitet. Metoden vinder dog større indpas, eftersom teknologien stadig udvikles
Scintigrafi
- Anvendtes en del tidligere, men er i dag en sekundær undersøgelse, og den anvendes alene, hvis øvrige diagnostiske undersøgelser svigter
Nåleaspiration
- Ultralyds- eller CT-vejledt nåleaspiration gør det muligt at skelne mellem sterile og inficerede ansamlinger
Røntgen
- Oversigt abdomen
- Foretages i dag kun i meget begrænset omfang (kan give mistanke om en absces i halvdelen af tilfældene; ileus, øget bløddelsfylde, væskespejl, fri luft eller luftlommer, udsletning af psoaskonturen, forskydning af viscera)
- Rtg. thorax
- Ved subfreniske abscesser kan der ses basale atelektaser, infiltrater eller effusioner; hævet diafragmakuppel
- Kontrastundersøgelser er erstattet med anden diagnostik
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Redde patientens liv
- Sanere infektionen
- Forhindre yderligere komplikationer
Generelt om behandlingen
- Hovedbehandlingen er hurtig og fuldstændig drænage af abscessen, kontrol over den tilgrundliggende årsag
- Supplerende behandling med antibiotika (se nedenfor under medicinsk behandling)
- Afhængig af beliggenheden kan drænagen udføres operativt eller ikke-operativt (perkutant)
Håndtering i almen praksis
- Ved klinisk mistanke om appendicitis henvises akut til abdominalkirurgisk afdeling
- Alment påvirket patient med abdominale smerter, ømhed ved palpation, infektionstegn henvises akut til abdominalkirurgisk afdeling
Råd til patienten
- Ved feber og abdominalt ubehag/lettere grad af smerter kan patienten genhenvende sig ved manglende bedring henover dage. Ved forværring må patienten henvende sig akut
Medicinsk behandling
Intraabdominal absces, evt. med sepsis, peritonitis efter tarmperforation
- Empirisk antimikrobiel behandling
- Livstruende sygdom
- Ved kontraindikation mod aminoglykosid
- Ved penicillin straksallergi
- De alternative regimer har dårlig effekt på enterokokker
- Behandlingstid er 1-2 uger
- Op til 6 uger ved udrænerede abscesser
Dog har et nyt stort velgennemført randomiseret stort studie peget på, at kirurgisk outcome efter kortere antibiotisk behandling hos drænerede patienter kan sammenlignes med outcome hos patienter i lang tids antibiotisk behandling 4.
Kirurgi
Perkutan drænage af intraperitoneale abscesser
- Ofte vil man ved mindre periappendiculære abscesser (<2-3 cm) vælge konservativ behandling med antibiotika5
- Foretrækkes ved enkle, lokaliserede, overfladiske abscesser, som ikke har fistler eller består af faste affaldsstoffer
- Metoden kan anvendes ved ca. 75 % af tilfældene, er vellykket hos ca. 80 % ved enkle abscesser, men kun 25 % ved mere komplekse abscesser
- Succesraten afhænger af radiologens erfaring og ekspertise
- Ultralyd eller CT bruges til at vejlede punktur med nål
- Inficeret materiale aspireres og sendes til dyrkning
- Dræn anlægges sædvanligvis, hvis det er muligt
- Postoperative hyppige skylninger bidrager til at fjerne pus og nekrotisk væv samt at holde drænet åbent
- Teknikken er uegnet ved multiple eller dybt beliggende abscesser, patienter som kontamineres, ved svampeinfektioner, eller ved tykt purulent eller nekrotisk materiale
- Komplikationer kan være sepsis, fisteldannelser, blødning og peritoneal kontaminering
Kirurgisk drænage (åben/laparoskopisk ) af intraperitoneale abscesser
- Udføres når perkutan drænage er uhensigtsmæssig eller mislykket
- Direkte adgang til abscessen kan forhindre kontamination til andre dele af bughulen
- Ultralyd eller CT kan anvendes til at vurdere tømningen og tilbagegangen af abscessen
Retroperitoneale og retrofasciale abscesser
- Er mindre egnet til drænage fordi de ofte:
- Forgrener sig stjerneformet
- Indeholder nekrotisk væv, som ikke vil kunne passere gennem kateteret
- Invaderer nærliggende muskler (psoas)
- Kirurgisk drænage er indiceret, hvis der ikke indtræder bedring indenfor 2 dage efter perkutan drænage
- Incisionen lægges enten
- I flanken ved øvre retroperitoneale og perirenale abscesser
- Eller i perineum ved bækkenabscesser
- Er vanskelig at drænere adækvat og har en tendens til at recidivere
- Psoas-abscesser kan sprede sig til ryggen og modsatte hofte
- Den kirurgiske mortalitetsrate er op til 25 %
- Hvis feberen ikke falder i løbet af få dage, er det et tegn på inadækvat drænage og vil kræve nyt indgreb for at undgå høj mortalitet
Forebyggende behandling
- Aseptik under indgreb
- Tidlig diagnostik og behandling
Henvisning
- De fleste patienter får en absces som komplikation til en behandling og vil da være i et behandlingsforløb
- Hvis en patient udvikler feber, smerter og medtaget almentilstand, skal man altid udelukke, at der foreligger en infektiøs årsag, især hos patienter der for nyligt er blevet opereret
Opfølgning
- Normalt vil opfølgning ikke være indiceret
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Vellykket behandling demonstreres ved bedring i den kliniske tilstand i løbet af få dages behandling
- Manglende bedring er tegn på utilstrækkelig drænage, en anden sepsis-kilde eller organdysfunktion
- Fornyet diagnostik bør igangsættes snarest
Komplikationer
- Sepsis
- Fisteldannelse
- Blødning
- Peritoneal kontaminering
- Multiorgansvigt
Prognose
- Mortalitetsraten ved alvorlige intraabdominelle abscesser er høj, op til omkring 30 %
- Dødsfald er relateret til alvorligheden af underliggende sygdom, forsinket diagnose, multiorgansvigt og inkomplet drænage
- Ubehandlet er en intraabdominal absces næsten altid dødelig
- Prædiktive faktorer
- Nedre kvadrant og bækken abscesser forekommer især hos yngre (f.eks. appendicitis), og mortaliteten er lavere end 5 %
- Diagnosen forsinkes ofte hos ældre, hvilket øger risiko for multiorgansvigt
- Shock er et særligt ildevarslende tegn
- Subfreniske, dybe og multiple abscesser kræver ofte kirurgisk indgreb og drænage - og har en mortalitetsrate på op til 40 %
Baggrundsoplysninger
Definition
- Der skelnes mellem intraperitoneale, retroperitoneale og retrofasciale abscesser
- Intraperitoneale abscesser
- Udgør de fleste intraabdominale abscesser
- Samling af inficeret væske inde i abdominalhulen
- De hyppigste lokalisationer af abscesser er i de nedre kvadranter, fulgt af bækken, det subhepatiske og det subdiafragmatiske rum
- Retroperitoneale og retrofasciale abscesser
- Inddeles efter beliggenhed i et forreste og et bagerste rum
- Abscesser er sjældnere i disse rum end i peritonealhulen
Forekomst
- Ses relativt hyppigt på kirurgisk afdeling i forbindelse med inflammerede organer og er en hyppig komplikation til abdominalkirurgiske operationer
Årsag og sygdomsudvikling
Intraperitoneale abscesser
- De hyppigste årsager er
- Perforeret intraabdominalt hulorgan
- Operative komplikationer
- Penetrerende traumer
- Urogenitale infektioner
- I 1/3 af tilfældene opstår abscessen som sequelae til en generaliseret peritonitis
- Bækkenabscesser kan udvikles ved, at inficeret væske siver ned i bækkenet
Retroperitoneale og retrofasciale abscesser
- Skyldes hovedsageligt skader eller betændelser i naboorganer
- Appendicitis, pankreatitis, penetrerende posteriore sår, regional enteritis, divertikulitis eller traume er de hyppigste årsager
- Pyelonefritis, osteomyelitis
- Psoas-abscesser kan opstå hæmatogent (primære), særligt hos børn og yngre, eller sekundært efter spredning fra naboorgan, oftest fra Crohns sygdom
Patofysiologi
- En absces dannes gennem en af to mulige mekanismer
- Den udvikler sig tæt på et sygt organ, f.eks. appendicitis og divertikulitis
- Den opstår som et resultat af ekstern forurening, f.eks. postoperativ subfrenisk absces
- Bakteriefyldt fibrin, blodkoagler og hvide blodlegemer bidrager til dannelsen af abscessen
- De patogenetiske organismer er de samme som forårsager peritonitis, men især anaerobe organismer spiller en central rolle
Intraperitoneale lokalisationer
- Abscesser lokaliserer sig til områder, som er bestemt af peritonealhulens udformning
- Subdiafragmatisk (subfrenisk absces)
- Udgør hulrummet mellem diafragma og leverlapperne
- Selv om dette hulrum er kontinuerlig over leverens konvekse flade, kan inflammatoriske adhærencer føre til, at der bliver flere rum
- Højre subhepatiske rum
- Afgrænset af undersiden af leveren og galdeblæren, højre nyre og mesokolon
- Venstre subhepatiske rum
- Har en forreste og bagerste del
- Afgrænset af undersiden af venstre leverlap, forsiden af ventriklen og pankreas, duodenum og tværgående kolon samt venstre nyre
- Infrakoliske rum
- Ligger under den tværgående kolon, inkluderer de parakoliske områder og bækkenet
- Rummet er delt diagonalt i et venstre og højre rum
- Mens det højresidige rum kan kommunikere med både det subhepatiske og subdiafragmatiske rum, er dette ikke tilfældet på venstre side
Retroperitoneale og retrofasciale lokalisationer
- Forreste rum
- Inkluderer strukturer som pankreas, dele af duodenum, ascenderende og descenderende del af kolon
- Bagerste rum
- Indeholder binyrer, nyrer og det perirenale rum
Disponerende faktorer
- Intraabdominale betændelser
- Intraabdominale indgreb
- Penetrerende traumer
- Immunsuppression
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
