Kolecystit, akut

Diagnose

Denne artikel tager udgangspunkt i nye danske guidelines¹

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen mistænkes ved en kombination af anamnese, kliniske fund og ultralydsskanning til påvisning af galdeblæresten. Hos sværtimmuninkompetente, svært septiske patienter findes der evt. akut cholecystitis uden galdeblæresten, ses skønsmæssigt hos <1 % af patienter med akut kolecystitis (se nederst)
  • Konstant, udtalte smerte og ømhed under højre ribbensbue/i epigastriet
  • Kvalme og opkastning
  • Feber og leukocytose
  • Alment påvirket patient
  • Kan debutere med klassiske galdestensanfald 
• Ultralydsundersøgelse støttet af klinikken (og parakliniske resultater)
• Verificering af diagnose ved ultralydsscanning som viser en af flere:
  • Galdeblæresten, (nogle gange fastebetinget dilateret galdeblære), lagdelt fortykket galdeblære med ødem
• Påvirkede infektionstal er ikke patognomonisk for diagnosen akut kolecystitis

Sygehistorie

• Kan eventuelt starte med et galdestensanfald som fortsætter med stigende intensitet og efterhånden temperaturstigning. Det er dog ikke sjældent, at akut kolecystitis debuterer uden forudgående simpel galdestenssygdom (galdestenskolik) 
  • Galdestensanfaldet starter ofte efter et måltid og kommer ofte om natten
  • Ved et ukompliceret galdestensanfald vil smerten gradvis forsvinde over en periode på højst 12-18 timer

Det klassiske ukomplicerede galdestensanfald vil være:

• Stigende intensitet af oftest dages varende smerter og ømhed under højre ribbensbue ledsaget af kvalme og opkast - og evt. febrilia. Smerteudstråling til højre skapula kan være tilstede men langt fra altid

Symptomer ved akut kolecystitis:

Anoreksi, kvalme og opkastninger

• Opkastninger ses hos 3/4 og giver som oftest smertelindring
• Feber 38 - 38,5
• Kvalme og opkastninger kan tiltage, abdomen distenderes, og der kan udvikles paralytisk ileus. Den øvrige klinik præsenterer sig som ovenfor og nedenfor beskrevet

Kliniske fund

• Tegn på lokaliseret peritonitis
• Lokal muskelrigiditet eller defence, dvs. peritoneal reaktion med punktum maximum i øvre højre kvadrant
• Hos 10-15 % vil man kunne konstatere galdesten i de dybe galdeveje, men der udvikles relativt sjældent ikterus
• Hos 1/4 kan galdeblæren føles ved palpation af abdomen sent i forløbet
• Murphys tegn
  • Palpationssmerter over galdeblæren, og klassisk ved dyb inspiration under samtidig palpation kommer der kraftige smerter, inspirationen afbrydes pga. smertereaktionen
• Kolecystitis kan stratificeres svarende til 3 forskellige sværhedsgrader (mild, moderat eller svær), som har betydning for timing af operation; jo sværere grad jo hurtigere operation

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Aktuelt ved usikker klinik og behov for diagnostisk afklaring
• Hb, leukocytter, CRP, bilirubin, ALAT, alkalisk fosfatase, GT, lipase/amylase 
  • Leukocytose er almindelig, men ikke altid tilstede
  • CRP er ofte forhøjet, men ikke i det tidlige forløb
  • Ved stigende serum bilirubin, stigende alkalisk fosfatase, ALAT og amylase må sten i de dybe galdeveje og pankreasaffektion mistænkes
• Bloddyrkning foretages ved mistanke om sepsis
• Der vil sjældent være indikation for akut ultralydsskanning i almen praksis, da den kliniske undersøgelse med ømhed under højre kurvatur og feber med evt. forhøjede infektionstal vil være tilstrækkeligt for akut henvisning af patienten til kirurgisk afdeling

Andre undersøgelser på sygehus

• Ultralydsscanning af galdeblære og galdeveje
  • Kan vise galdesten, men er ikke specifik for akut cholecystitis
  • Påviser ca. 98 % af alle sten
  • Kolescintigrafi anvendes kun sjældent i tvivlstilfælde
  • Undertiden vil man tilbyde akut diagnostisk laparoskopi til endelig afklaring (ved peritoneal reaktion)
• CT-skanning af abdomen udføres ved særligt komplicerede tilfælde
  • Anvendes kun ved specifik mistanke om anden årsag til symptomerne, f.eks. ileus, diverticulitis, appendicitis
• MRCP
  • Er sjældent indiceret i den akutte fase
  • Udføres ved mistanke om choledochussten eller Mirizzi-syndrom (sten som komprimerer både ductus cysticus og galdegangen)

Differentialdiagnoser

• Galdestenskolik, evt. i kombination med anden febersygdom
• Perforeret ulcus
• Appendicitis
• Perforeret tyktarmskarcinom
• Divertikel ved højre fleksur
• Pankreatitis
• (Hepatitis A eller B)
• Subfrenisk absces
• Nyrepatologi
• Højresidig pneumoni
• Akut hjerteinfarkt

Behandling

Behandlingsmål

• Kurere patienten og modvirke fornyede tilfælde med komplikationer i form af akut kolecystitis, kolodokussten og pankreatitis
• Hindre komplikationer og tilbagefald

Generelt om behandlingen

Der pågår revision af guidelines til behandling af patienter med akut kolecystitis. Indtil guidelines er publiceret, vil nedenstående fortsat gælde.

Faste er nødvendig, indtil behandlingsplanen er fastlagt.

• Intravenøs væske og opstart af bredspektret antibiotisk behandling
• Ved peroperativ tegn på perforation skal der foretages akut kolecystektomi. I sjældne tilfælde må man afstå fra operation og i stedet drænere vha. ultralyd (f.eks ved truende perforation)
• Intenderet laparoskopisk kolecystektomi (med øget risiko for konvertering)
• Perkutan drænage af galdeblæren, hvis patienten anses for at være højrisikopatient, Nyere forskning har forslået akut laparoskopisk kolecystektomi frem for perkutant galdeblæredræn hos højrisikopatienter med akut kolecystitis
• Såfremt patienten ikke opereres akut, tilbydes interval kolecystektomi ca. 3 måneder efter anfaldet (såkaldt konservativ behandling i det akutte forløb)
• Ulempen ved at vente er, at mange af disse patienter har vedvarende eller recidiverende symptomer, som kræver intervention før den planlagte operation 
• Konservativ behandling: Der har tidligere været anvendt relativt rigide retningslinjer (afhænger af lokale retningslinjer på de enkelte kirurgiske afdelinger), hvor en anamnese på >5 eller >7 dage dikterer konservativ behandling og interval kolecystektomi. Behandlingen understøttes af bredspektret antibiotika, væske og smertebehandling. Valget afhænger dog ofte af de kliniske forhold. Behandlingen understøttes af bredspektret intravenøs antibiotika (se nedenfor), væske og smertebehandling

Håndtering i almen praksis

• Patienter med hurtigt indsættende smerter under højre kurvatur, abdominal ømhed i øvre højre kvadrant, evt. febrilia og påvirket almentilstand bør henvises akut til kirurgisk afdeling obs. akut kolecystitis

Råd til patienten

• Ved mistanke om akut kolecystitis tilrådes faste mhp. vurdering på kirurgisk afdeling og akut operation

Medicinsk behandling

• Intravenøs væskebehandling ved feber og forhøjede infektionstal samt moderat til svært påvirket almen tilstand og bredspektret antibiotisk behandling, mens tilstanden yderligere afklares mhp. akut operation
• Smertebehandling med NSAID (førstevalg) og evt. opiater

Antibiotikabehandling

• Der findes forskellige regimer, nedenfor anføres de mest anvendte præparater
• Indiceret ved septisk, kompliceret forløb eller hos patienter > 70 år og iht. regionale retningslinjer
  
  • Piperacillin/tazobactam + metronidazol
  • Ampicillin + aminoglykosid + metronidazol
• Ved kontraindikation mod aminoglykosid
  • Cefotaxim eller ceftriaxon + metronidazol
• Ved penicillin straksallergi
  • Ciprofloxacin + metronidazol
  • NB: Cefalosporiner og ciprofloxacin har dårlig effekt på enterokokker
• Behandlingstid vil ofte være 3 dage men afhængig af den kliniske situation 5-7 dage (eller mere)
• Hos patienter, som ikke opereres akut, er evidensen for effekt af antibiotika kontroversiel, med mindre der foreligger sepsis. I praksis anbefales der dog antibiotisk behandling
• Forebyggende behandling?
  • Antibiotika gives ved operation for at forebygge infektiøse komplikationer og for at forebygge sepsisudvikling
    • Et muligt regime er cefuroxim + metronidazol
    • Et andet muligt regime er piperacillin/tazobactam + metronidazol

Anden behandling

• Som anført vil der oftest vælges konservativ behandling hos patienter med >4-5 (evt. >7) dages anamnese - afhængig af den kliniske tilstand
• Kolecystitis kan stratificeres svarende til 3 forskellige sværhedsgrader (mild, moderat eller svær), hvilket har betydning for timing af akut operation (jo sværere grad jo hurtigere operation) og postoperativ morbiditet 
• Er patienten svær komorbid, og kan patienten ikke tåle operation, kan den antibiotiske behandling suppleres med ultrasonisk transkutan drænanlæggelse

Kirurgi

Operationsindikationer ved akut kolecystitis

• Udtalt lokal ømhed/peritoneal irritation
• Gangrænøs kolecystitis/livstruende perforation
• Indkilet cysticussten
• Ultrasoniske patognomoniske fund som beskrevet ovenfor
• Manglende medikamentel respons på konservativ behandling medfører, at man skal revurdere indikationen for kirurgi
• Perkutan drænage er en nødløsning hos patienter, som ikke egner sig til operation, og hvor der er holdepunkter for, at galdeblæren er perforationstruet
• Akalkuløs akut cholecystitis skal ikke opereres, men behandles med understøttende terapeutiske tiltag

Operationsteknik

• Laparoskopisk teknik
  • Operationen foretages i dag primært laparoskopisk
  • Sammenlignet med åben operation medfører laparoskopisk operation kortere liggetid og færre gener umiddelbart efter operationen, men har ingen sikker effekt på postoperativ mortalitet
  • De seneste opgørelser fra dansk galdedatabase viser, at frekvensen af dybe galdevejsskader efter laparoskopisk kolecystektomi i dag er lav og ikke højere end ved åben operation
• Åben kirurgi
  • Konvertering fra laparoskopisk til åben kolecystektomi (5-10 % ved akut kolecystitis) er nødvendig, hvis proceduren ikke kan fuldføres uden at risikere skader på nærliggende strukturer, hvis en eventuel blødning ikke kan standses, eller ved manglende progression i operationen
  • Ved fistel fra galdeblære til galdegang eller tarm samt hos nogle med perforation og absces i øvre laterale kvadrant

Postoperativ behandling

• Antibiotika - se ovenfor
• Ventrikelsonde kun ved behov, dvs. vedvarende kvalme/opkastninger
• Er der kolestase mønster i levergaldetallene (især (dynamik) med forhøjede basisk fosfatase og bilirubin kan der evt. - hvis de anatomiske forhold tillader det - udføres peroperativ kolangiografi eller tidlig postoperativ MRCP mhp. tilstedeværelse af sten i de dybe galdeveje (findes hos 5-10 % af patienter med akut kolecystitis)
• Infektionstal skal følges og ultralydsscanning/CT-skanning foretages ved mistanke om galdelækage, postoperativ blødning eller infektion

Perkutan drænage

• Nødløsning hos patienter som ikke egner sig til operation, hvor tilstanden ikke bedres på antibiotisk behandling, og hvor der er holdepunkter for, at galdeblæren er perforationstruet
• Drænet bør ligge i 2 uger med antegrad kolangiografi til frikendelse af koledokussten før seponering
• Elektiv operation planlægges senere

Forebyggende behandling

• Der er ingen egentlig forebyggende medicinsk behandling til akut kolecystitis. Risikoen for at simpel galdestenssygdom med klassiske galdestensanfald senere vil udvikle sig til akut kolecystitis er sjælden, formentlig 5- 10 %
• Risikoen for at tilfældigt opdagede galdeblæresten vil udvikle sig til en komplikation (akut kolecystitis, pankreatitis, koledokussten/ikterus etc.) er formentlig <1 % i løbet af et livsforløb 

Henvisning

• Ved mistanke om akut kolecystitis skal patienten henvises til akut indlæggelse i kirurgisk afdeling mhp. evt. operation

Opfølgning

• Ved ukomplicerede forløb efter operation for akut kolecystitis er der som regel ikke indikation for opfølgning i almen praksis eller på kirurgisk afdeling
• Hos konservativt behandlede patienter vil kirurgisk afdeling oftest vælge ambulant opfølgning (med levergaldetal) ca. 3 måneder efter det akutte forløb

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet varer et ukompliceret akut kolecystitis anfald 5-7 dage
• Uden behandling vil ca. 10-20 % få et nyt kolecystitis tilfælde inden ca. 3 måneder. Risikotallene er dog behæftet med stor usikkerhed pga. den oftest tvivlsomme litteratur

Komplikationer

Gangræn af galdeblæren

• Gangræn mistænkes, hvis den kliniske tilstand forværres efter 24-48 timer – i form af vedvarende eller tiltagende smerter, ømhed, spændt bugvæg, feber og leukocytose
  • Nekrose kan undtagelsesvist optræde uden klare fund hos overvægtige, diabetikere, ældre eller immunsupprimerede patienter
• Lokaliseret perforation med abscesdannelse
• Fri perforation med diffus peritonitis
• Galdeblæreempyem
• Sepsis
• Perforation til nærliggende hulorgan med fisteldannelse

Kolangitis

• Karakteriseret ved Charcots triade - feber og kulderystelser, smerte under højre ribbensbue og ikterus (klassisk klinik: Svært forhøjede basiske fosfataser og bilirubin, kulderystelser og sepsis)

Kronisk kolangitis og andre komplikationer

• Skyldes gentagne episoder med akut kolecystitis og kronisk irritation af væggen i galdeblæren

Prognose

• Hos patienter over 70 med komplicerede medicinske lidelser er mortaliteten ved akut kolecystitis < 5 % 
• Hvis det akutte anfald behandles konservativt, vil 1 af 4 få et nyt anfald indenfor det næste år

Baggrundsoplysninger 

Definition akut kalkuløs kolecystitis

• Tilstand med akutte smerter og ømhed under højre ribbensbue forårsaget af obstruktion af ductus cysticus, næsten altid pga. en galdesten
• Resulterer i distention, inflammation og sekundær infektion i galdeblæren

Incidens/forekomst

• Incidens
  • Akut kolecystitis er en relativt hyppig kirurgisk tilstand
  • De fleste galdesten er asymptomatiske, men hos 1-4 % opstår galdekolik årligt, og blandt disse symptomatiske patienter kan relativt få udvikle sig til akut kolecystitis uden den eksakte risiko kendes
  • Efter et initialt anfald med akut kolecystitis er nye anfald med smerter og inflammation almindelige
• Prævalens
  • Udgør 3-9 % af alle indlæggelser for akut abdomen
  • Udgør 20 % af alle indlæggelser for galdestensygdom
• Køn
  • Akut kolecystitis ses 3 gange hyppigere hos kvinder op til 50-årsalderen og er 1,5 gang hyppigere efter denne alder
• Alder
  • Tilstanden er hyppigst mellem 40 og 80 års alderen

Ætiologi og patogenese

• Galdevejsobstruktion
  • I ca. 95 % af tilfældene sidder en galdesten i ductus cysticus og bidrager til galdestase
  • Galdesyrer og lipider virker irriterende på galdeblærevæggen og medfører lokal inflammation. Galdeblæren bliver forstørret, spændt og rød, efterhånden med fortykket væg
  • Fortykkelsen medfører forstyrret blodforsyning samt evt. infarkt og gangræn
• Akut kolecystitis uden galdesten
  • <1 % af tilfælde med akut kolecystitis ved ekstrem faste, i forbindelse med store traumer, efter langvarig parenteral ernæring og efter store kirurgiske indgreb og ses især hos svært immunsupprimerede patienter liggende på intensiv afdelinger
  • Mulige årsager til kolecystitis uden galdesten kan være fibrose af ductus cysticus, trombose af galdeblærearterien, karforandringer ved diabetes mellitus og kollagenoser, virusinfektioner hos børn, specifikke infektioner og galdeblærekarcinom som udgør passagehindring
• Bakteriel infektion?
  • Uafhængig af årsag vil forandringerne i galdeblæren disponere for en bakteriel infektion, betydningen af dette er uklar
  • E. coli, evt. i kombination med andre tarmbakterier, er hyppigste infektiøse agens
• Perforation
  • Skyldes primært iskæmi som følge af overstrækning af væggen, en tilstand som kan føre til gangræn
  • Normalt forbliver lækagen afgrænset, og der dannes en kronisk velafgrænset absceskavitet
  • Diffus peritonitis udvikles sjældent

Disponerende faktorer

• Galdestenssygdom
• Overvægt og højt fedtindtag
• Arvelig belastning
• Leversygdom
• Hæmolytiske tilstande

Akalkuløs kolecysitis

• Akut svær septisk tilstand med akut kolecystitis uden galdeblæresten hos ofte svært immunsupprimerede patienter, som er kritisk syge (eventuelt hos i forvejen intensiv intuberet patient)
• Patogenesen er multifaktoriel
• Tilstanden ses hos skønsmæssigt <1 % af patienter med akut kolecystitis
• Tilstanden opstår som følge af galdestase i galdeblæren og iskæmi
• Behandlingen vil ofte være understøttende (bredspektret iv. antibiotika, smertebehandling, korrektion af elektrolytforstyrrelser etc). Sjældnere kan især galdeblæredrænage effektueres (hvor man tidligere valgte kolecystektomi)
• Ved forsinket behandling er mortaliteten høj (op til 75 %), afhænger af komorbiditet og bagvedliggende sygdom 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om betændelse i galdeblære

Link til vejledninger

• Referenceprogram for behandling af patienter med galdestenssygdomme

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af lever og galdeblære
• Tegning af normal galdeblære