Appendicitis acuta

Appendicitis er worldwide den mest almindelige akutte abdominal-kirurgiske sygdom. Appendicitis er en hyppig årsag til akut indlæggelse på en abdominal-kirurgisk afdeling - og appendektomi den hyppigste akutte abdominal-kirurgiske operation. Følgende artikel er baseret på blandt andet et systematisk review og en række randomiserede undersøgelser^1,2,3,4,5,6.

Ukompliceret appendicitis

• Ved ukompliceret appendicitis (simpel appendicitis) forstås akut appendicitis uden klinisk eller radiografisk perforation
• På baggrund af guidelines vil guldstandard være akut operation, men operationen vil ofte kunne vente nogle timer¹, selvom mange randomiserede undersøgelser har vist, at antibiotisk behandling i det akutte stadie hos mange patienter kan være tilstrækkelig (se nedenfor)

Kompliceret appendicitis

• Ved kompliceret appendicitis forstås akut appendicitis med klinisk og/eller radiografisk perforation. Behandlingen vil som grundregel være akut operation

Børn

• Diagnostik og behandling af appendicitis hos børn vil kort beskrives nedenfor

Diagnose

Diagnostiske kriterier hos voksne

• Diagnosen kan undertiden være vanskeligst at stille hos kvinder og ældre personer
• Observation af patienten over 6-10 timer (såkaldt watchfull waiting) er en almindelig procedure ved usikkerhed om diagnosen
• Typisk sygehistorie og kliniske fund indikerer diagnosen, men symptomer og fund varierer betydeligt ved akut appendicitis
• Kombinationen af inflammatoriske markører (CRP mfl.), beskrivelse af peritoneal irritation og migration af smerte er de variabler, som bedst identificerer appendicitis
• Moderne diagnostik baseres oftest på kliniske fund i kombination med CT skanning, og diagnosen bekræftes under operation

Sygehistorie hos voksne

Typisk præsentation

• Tilstand som ofte udvikler sig over 12-24 timer, og varigheden af symptomer vil oftest være <5 dage ved den akutte indlæggelse
• Smerterne beskrives ofte som initialt midt-umbilicale og siden vandring til nedre højre kvadrant (McBurneys punkt)
• Tidlige symptomer er svage, ofte kolikprægede periumbilikale eller epigastriske smerter
• Indenfor 12 timer migrerer smerten ofte til nedre højre kvadrant og forværres ved gang og hoste - patienten vil ligge stille
• Feber øger sandsynligheden for blindtarmsbetændelse, men mange er kun subfebrile (<38°C). Der er ikke altid forhøjede infektionstal
• Næsten alle patienter har kvalme og enkelte opkastninger, men vedvarende opkastning peger i retning af en anden diagnose
• Der vil sjældent findes carcinoid tumor efter akut appendektomi, men risikoen har været brugt som argument for operation frem for konservativ antibiotisk behandling ved akut appendicitis

Atypiske præsentationer

• Skyldes den variable beliggenhed af appendix, aldersforskelle, evt. graviditet
• En retrocøkal appendix berører ikke bugvæggen
  • Smerterne er mindre intense og ukarakteristisk lokaliserede
  • Der er minimal ømhed som eventuelt kan lokaliseres i højre flanke
  • Psoas-tegnet kan være positivt
• Pelvisk appendicitis
  • Fører til smerter i nedre del af abdomen, ofte på venstre side, og der er trang til vandladning og defækation
  • Det er ingen abdominal ømhed, men ømhed ved rektal eller pelvisk undersøgelse
  • Obturator-tegnet kan være tilstede - smerter ved indadrotation af hoften
• Ældre mennesker og spædbørn/småbørn
  • Kan have få og svage symptomer, og kun let abdominal ømhed
• Sjældent kan appendix være lejret i et inguinalhernie og give anledning til mistanke om inkarcereret inguinalhernie med tyndtarm eller absces i lysken (Amyand's hernie)
• I svangerskabet
  • Kan uterus forskyde appendix, således at smerterne kan lokaliseres til atypiske steder

Kliniske fund hos voksne

• Lokaliseret ømhed i nedre højre kvadrant
• Defence i samme område udvikles efterhånden ("lokal" peritonitis). Klassisk (diffus) peritonitis tyder på perforeret (kompliceret) appendicitis
• Ved at "puste maven op" eller hoste kan patienten ofte lokalisere smerterne præcist over appendix - tegn på peritoneal irritation
• Feber
• Let perkussion kan fremprovokere smerter
• Slipømhed - behøver ikke at blive testet, hvor de andre tegn er tilstede
• Psoas og obturator tegn

Ved graviditet

• Abdominalmuskulaturen bliver ofte slap mod slutningen af graviditeten, således at muskelværn, indirekte ømhed og peritoneal reaktion bliver mindre udtalte eller helt kan mangle
• Ved uklar akut abdomen i graviditeten kan MR være nyttig. Undersøgelsen har høj sensitivitet, specificitet og negativ prædiktiv værdi
• Den voksende graviditet forskyder organerne intraabdominalt. Appendix forskydes eksempelvis i løbet af graviditeten proksimalt og lateralt - og er røntgenologisk i sjette graviditetsmåned lokaliseret på niveau med crista iliaca. Ved termin er den som oftest lokaliseret under højre kurvatur med tæt relation til galdeblæren, hvilket kan give differentialdiagnostiske udfordringer
• Appendicitis er derfor ikke altid karakteriseret ved maksimal ømhed på McBurneys punkt hos gravide
• Temperaturen kan være normal hos op til 3/4 af patienterne, og let leukocytose samt forhøjet CRP er normalt forekommende i graviditeten og kan derfor ikke bruges diagnostisk

Supplerende prøver i almen praksis

Blodprøver

Appendicitis er primært en klinisk diagnose

• Forskellige prøver for at udelukke aktuelle differentialdiagnoser
• CRP er som regel forhøjet
• Moderat leukocytose (10.000-20.000/mikroL) med neutrofili er almindelig ved akut appendicitis, men specificiteten er lav og bør kun anvendes til monitorering af et sygdomsforløb

Urinprøver

• Op til 40 % af patienterne med akut appendicitis har mikroskopisk hæmaturi og pyuri. Urinprøver bruges næsten aldrig til at stille eller støtte diagnosen       
• Graviditetstest hos kvinder i reproduktiv alder

Andre undersøgelser på sygehus

• Blindtarmsbetændelse er primært en klinisk diagnose, men i nyere tid støttes diagnosen oftest af akut CT-skanning   
  • En patient, kvinde eller mand, som præsenterer sig med akutte mavesmerter, der har flyttet sig fra umbilicus til højre nedre kvadrant og er forbundet med ømhed i nedre højre kvadrant, vil oftest have akut appendicitis
  • Selv om den diagnostiske nøjagtighed ved klassisk klinik vil være 95 % (og bliver sandsynligvis ikke bedre med billeddiagnostik eller blodprøver), vil der som anført oftest alligevel udføres CT-skanning

På sygehus

• Biokemiske prøver
  • Blodprøver er unødvendige ved typisk billede
  • Hb, leukocytter, CRP, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, karbamid, amylase
  • CRP gentages evt. efter 5-6 timer
• Urinstix
• Graviditetstest hos kvinder for at udelukke uterin eller ektopisk graviditet
• Diagnostiske undersøgelser
  • Dyrkning af pus, peritonealsekret, abscesindhold
  • Oftest blandingsinfektioner, E. Coli, andre gramnegative, intestinale stave, anaerobe bakterier

Billeddiagnostik       

• CT abdomen med kontrast
  • Har i dag en større plads i diagnostikken  
  • Kan vise distenderet appendix, fortykket appendixvæg, periappendikulære infiltrater, evt. med abscesser
  • Studier viser sensitivitet 77-100 % og specificitet 83-100 % blandt voksne mænd og kvinder
  • Sammenlignende studier mellem ultralyd og CT viser, at CT er en mere præcis metode, men grundet strålebelastning bør man altid vurdere indikationen kritisk
  • Hos børn er der evidens for, at CT bedrer udkommet ved formodet appendicitis, men ultralyd anvendes dog ofte for at undgå stråling. Mindre børn vil heller ikke kunne kooperere til en CT-skanning
• Ultralyd
  • Har sensitivitet på 75-90 % og specificitet på 86-100 %
  • Er specielt nyttig i differentialdiagnostikken af adnekssygdom hos yngre kvinder
  • Kan også identificere alternative diagnoser som ektopisk graviditet, pyosalpinx eller ovarietorsion
  • I nogle tilfælde kan man ikke visualisere appendix, og ved retrocøkal lokalisation svækkes diagnostisk nøjagtighed
  • Meckels divertikel, cøkal divertikulitis, inflammatorisk tarmsygdom, bækkeninfektion og endometriose kan forårsage falske positive fund
• MR
  • Kan undtagelsesvis være til nytte, især hos gravide i tvivlstilfælde - men CT eller ultralyd foretrækkes

Eksplorativ laparotomi/laparoskopi

• Ved usikkerhed om diagnosen foretages ofte diagnostisk laparoskopi
• Hos ca. 20 % finder man en normal appendix

Differentialdiagnoser

• Kvinder
  • Akut salpingitis
  • Torkveret ovariecyste
  • Rumperet ektopisk svangerskab
  • Ægløsningssmerter
  • Tuboovarial absces
• Ældre
  • Divertikulitis
  • Kolecystitis
• Børn
  • Mesenteriel adenitis
  • Invagination
• Uafhængig af alder og køn
  • Viral gastroenteritis
  • Nyrestensanfald
  • Pyelonefritis
  • Perforeret tyktarmskræft
  • Crohns ileitis
  • Perforeret mavesår
  • Meckels divertikel

Behandling

 Formål med behandling

• Lette symptomer
• Fjerne betændt materiale
• Forhindre komplikationer
• Gøre sygehusopholdet kortvarigt og sørge for hurtig genoptagelse af normale aktiviteter

Generelt om behandlingen ved ukompliceret appendicitis

• Umiddelbar kirurgi?
  • Det er ingen grund til at vente med operation, hvis diagnosen er sikker - og i Danmark vælges oftest operation frem for antibiotisk behandling
  • Når diagnosen er usikker, er det rimeligt med nogle timers observation, hvis sygehistorien er kort (watchfull waiting)
• Observation og/eller billeddiagnostik?
  • Ved usikkerhed om diagnosen
• Konservativ behandling
  • Antibiotisk behandling er sikker, men vil hos ca. 20% af patienterne medføre appendektomi indenfor en 5 årig periode samt længere indlæggelsestid. Ved kompliceret appendicitis tilrådes operation

 På sygehus

• Akut kirurgisk behandling indenfor 24 timer (ved ukompliceret appendicitis med initialt uklar klinik) mens akut operation indenfor 8 timer ved klinisk mistanke om kompliceret appendicitis tilrådes. Er patienten septisk, bør patienten tilrådes operation så hurtigt som muligt 
• Infektionsprofylakse (startes allerede før operation), hvis klinikken er entydig

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om appendicitis henvises patienten akut til sygehus (akut afdeling eller kirurgisk afdeling afhængigt af lokale forhold)

Råd til patienten

• Tilrådes faste og orienteres om at operation kan blive nødvendig

Medicinsk behandling

• Antibiotika præoperativt reducerer hyppigheden af postoperative sårinfektioner
• Ved konstateret perforeret appendicitis gives antibiotika postoperativt, sædvanligvis i 3 døgn

På sygehus

• Antimikrobiel behandling
  • Gives peroperativt ved fund af absces, perforeret eller gangrænøs appendicitis
• Afhængigt af lokale forhold vælges der forskellig bredspektret behandling men vil oftest være en kombination af piperacillin/tazobactam (4 + 0.5 gram) i kombination med metronidazol 500 mg. Ved postoperativt regime efter kompliceret appendicitis gives der oftest dosis x 3 i 3 dage 

Alternativ empirisk antibiotisk regime

• Empirisk behandling
  • Ampicillin 2 g x 4 i.v. + aminoglykosid 1,7-2 mg/kg x 3 pr døgn i.v. eller i.m. + metronidazol 500 mg x 3 eller 1,5 g x 1 i.v. dag 1, derefter 1 g x 1
• Ved kontraindikation mod aminoglykosid
  • Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol som angivet ovenfor
• Ved penicillinallergi
  • Aminoglykosid + metronidazol, se ovenfor
• Revider behandlingen når ætiologien er kendt
• Behandlingstid er sædvanligvis tre dage

Ved konstateret perforeret appendicitis gives antibiotika postoperativt, sædvanligvis i 3 døgn. Ved ikke perforeret appendicitis vil peroperativ antibiotisk behandling oftest være tilstrækkelig.

Anden behandling

• Som anført ovenfor vil konservativ behandling oftest med antibiotika være en sikker behandling hos patienter med ukompliceret appendicitis og ved periappendikulær absces (sammen med drænage hvis abscessen >3-5 cm)
• Da ca. 20% af patienterne vil få recidiv af appendicitis, vælges der ofte operation (uden absces) 

Kirurgi

Ukompliceret appendicitis

Laparoskopisk (vs åben) appendektomi ² giver mindre risiko for:

• Sårbetændelse
• Færre postoperative smerter
• Kortere hospitalisering
• Mindre risiko for intraabdominale adhærencer

Åben appendektomi (vs laparoskopisk) appendektomi giver mindre risiko for:

• Intraabdominale abscesser

Hvis appendix findes normal ved laparoskopi (uanset fund af mesenteriel lymfadenitis) fjernes den ikke - i modsætning til åben appendektomi, hvor den fjernes uanset fund.  

• Laparotomi
  • Er den klassiske fremgangsmåde, men anvendes i dag næsten udelukkende når laparoskopi ikke kan gennemføres
  • Anlægges tværsnit i højre fossa iliaca
  • Appendix fjernes, stumpen ligeres og forsænkes med tobaksposesutur

Perforeret appendicitis med lokal absces (kompliceret appendicitis)

• Ustabil situation - generel peritonitis
  • Akut operation
• Stabil situation
  • Enten perkutan UL- eller CT-vejledt drænage af abscessen kombineret med intravenøs væske og antibiotika, eventuelt efterfulgt af elektiv appendektomi på et senere tidspunkt, eller akut operation hvis situationen er diagnostisk uafklaret. Ved små abscesser <3 cm og flere dages/ugers appendicitis og absces tilrådes oftest ikke operation men i stedet drænage³   

Tidsfaktoren

• I et retrospektivt studie fandt man følgende:
  • Ved symptomvarighed < 12 timer var andelen af patienter, som fik perforeret blindtarm, 3 %, mens andelen var hele 27 % ved symptomvarighed 48-71 timer
  • Absces forekom hos 6 % af dem med symptomvarighed på 48-71 timer, og hos 13 % ved symptomvarighed > 71 timer
  • Risiko for kompliceret appendicitis var signifikant højere i gruppen med symptomvarighed > 71 timer sammenlignet med < 12 timer (OR 13)
  • Forsinkelse udenfor sygehus var mere relateret til kompliceret appendicitis end forsinkelse på sygehus
  • Forfatterne konkluderer, at tidlig appendektomi er at foretrække hos voksne
  • På baggrund af stor randomiseret undersøgelse i Lancet tilrådes kirurgisk behandling indenfor 24 timer ved ukompliceret appenditis (og uden sepsis), mens patienter hvor der er mistanke om kompliceret appendicitis tilrådes akut operation indenfor 8 timer og så hurtigt som praktisk muligt ved sepsis

Forebyggende behandling

• Der findes ikke god evidens for forebyggende behandling og kostråd med f.eks. fiberrig kost 

Henvisning

• Ved mistanke om akut appendicitis (ømhed/smerter i højre fossa) og påvirket almen tilstand

Opfølgning

Plan

• Som regel ingen bestemt plan
• Fjernelse af evt. suturer hos praktiserende læge ca. en uge efter operationen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet vil gangræn og perforation kunne udvikles i løbet af 36 timer - og sjældent kan forløbet være dødeligt
• Hos børn er der stadig en høj komplikationsrate⁴
• Recidiv af appendicitis efter konservativ behandling, og recidiverende mavegener hos enkelte patienter antyder, at kronisk appendicitis og recidiverende akut og subakut appendicitis også forekommer

Komplikationer

• Perforation opstår hos 13-20% hos patienter med appendicitis 
  • Mistænkes ved smerter over 36 timer, høj feber, diffus abdominal ømhed, palpabel abdominal masse eller udtalt leukocytose
  • Perforation kan resultere i en lokaliseret absces (også subfrenisk) eller generel peritonitis med sepsis
  • Det er vanskeligt at sige, hvornår i sygdomsforløbet perforationen indtræder
  • Absces i fossa douglassi kan medføre smerter i forbindelse med afføring
• Sårinfektion
  • Forekommer hos op til 1/3 af patienter men meget lavere hos patienter efter laparoskopisk operation
• Septisk tromboflebitis af portåre systemet
  • Er sjælden
  • Kendetegnes ved høj feber, kulderystelser, bakteriæmi og ikterus

Prognose

• Mortaliteten ved ukompliceret appendicitis er lavere end 0,3 % men stiger til op til 2 % efter perforation
• Perforeret appendicitis har en mortalitet på under 1 % i de fleste grupper, men nærmere 15 % hos ældre
• En perforeret appendix i barndommen synes ikke at have senere negative konsekvenser for kvindelig fertilitet
• Risikoen for senere ileus efter laparoskopisk appendektomi skønnes at være <2%

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betændelse af blindtarmen (akut appendicitis)
• Er en tilstand, hvor tidlig diagnose og behandling kan begrænse sværhedsgraden af sygdommen og risikoen for komplikationer (perforation)

Forekomst

• Hyppigste akutte gastrokirurgiske tilstand
• Incidens
  • Der foretages ca. 12.000 appendektomier årligt i Danmark
  • Sygdommen er sjælden hos børn under to år og relativt sjælden hos ældre patienter >75 år
  • På verdensplan er incidensen faldende, uden at man kender forklaringen på det
• Livstidsrisiko
  • Opgives til omkring 10 % for mænd og 25 % hos kvinder
• Tilstanden forekommer oftest i aldersgruppen 10-30 år

Ætiologi og patogenese

• Basis af appendix er fikseret til cøkum, mens resten af appendix er fri
• Dette forklarer de forskellige lokalisationer af appendix (retrocøkalt, subcøkalt, retroilealt, præilealt eller pelvisk) og medfører stor variation i sygdomsbilledet hos patienter med appendicitis

Patofysiologi

• Betændelsen starter med obstruktion af blindtarmen
• Fækulitter, betændelse (f.eks. virusinfektion), fremmedlegeme eller svulst kan forårsage dette
• Obstruktionen fører til øget intraluminalt tryk, venøs stase, infektion og trombose af intramurale kar
• Inflammationen kan hurtigt sprede sig til parietale peritoneum og nærliggende strukturer

Disponerende faktorer

• Som anført ovenfor er evidensen lav i forhold til at fiberindtagelse i kosten disponerer til appendicitis

Appendicitis hos børn

• Oftest 1-2 dages symptomer med smertevandring fra umbilicus til højre fossa. Mindre børn kan dog oftest ikke angive præcis smertelokalisation
• Ofte feber, kvalme/opkastning
• I Danmark bruges der relativt sjældent radiologisk diagnostik, men diagnosen kan i tvivltilfælde og ved mistanke om absces støttes af ultralydsskanning
• Infektionstal er ikke altid forhøjede
• Patienten ligger helst stille/sidder hos forældre og vil kun vanskeligt mobiliseres (som voksne men mere udtalt)
• Anoreksi
• Behandling vil næsten altid være akut laparoskopisk appendektomi, men kan oftest afvente nogle timers observation ved initial usikker diagnose. Antibiotisk behandling vil oftest først startes peroperativt. Vælges ekspekterende observation anbefales antibiotisk behandling i forbindelse med ventetiden 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Akut blindtarmsbetændelse
• Laparoskopisk behandling af blindtarmsbetændelse

Animation

• Blindtarmsbetændelse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af abdomen
• Tegning af betændt blindtarm