Colon irritabile

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ud fra de klassiske symptomer. En positiv symptombaseret diagnose anbefales i flere retningslinjer¹
  
  • Diagnostisk tankegang
    • Har patienten en organisk sygdom?
    • Har patienten en belastende livssituation eller en associeret psykiatrisk lidelse?
  • Begræns udredningen til et minimum
• Rom-IV-kriterier²
  • Der er udarbejdet internationale symptombaserede diagnostiske kriterier, og i dag benyttes de såkaldte Rom-IV-kriterier, som kan afgrænse en symptombaseret diagnose

Rom-IV diagnostiske kriterier

• Symptomdebut mindst et halvt år før diagnose. Mindst 1 dag om ugen i gennemsnit i løbet af de sidste 3 måneder med smerter i maven - som ikke kan forklares ud fra strukturelle eller biokemiske abnormaliteter - og som har mindst to af følgende tre karakteristika:
  1. Er relateret til defækation; og/eller
  2. Er forbundet med forandring i afføringsfrekvens; og/eller
  3. Er forbundet med forandring i afføringens form (udseende)

Supplerende kriterier

• Følgende symptomer støtter diagnosen, jo flere symptomer desto mere sikker bliver den kliniske diagnose
  • Unormal afføringsfrekvens (>3 x/dag eller <3 x/uge)
  • Unormal form af afføringen (hård/klumpet eller løs/vandig)
  • Unormal pressen for at få afføring
  • Pludselig afføringstrang
  • Følelse af inkomplet tømning
  • Slim i afføringen
  • Luftgener, oppustethed eller udspilet mave
• Opfyldelse af kriterierne, sammen med fravær af alarmsymptomer (f.eks. blod i afføringen - se nedenfor), har en relativt høj sensitivitet (ca. 65 %)
  • Alarmsymptomerne er
    • Relevant fund ved objektiv undersøgelse
    • Blod i afføringen
    • Natlige symptomer
    • Nylig antibiotikabehandling
    • Familiær disposition til kolorektal kræft, inflammatorisk tarmsygdom eller cøliaki

Sygehistorie

Generelt

• Kan debutere når som helst i livet, men ofte allerede i barneårene eller den unge voksenalder
• Symptomerne er klassiske, præget af mavesmerter, diarré og/eller forstoppelse
• Symptommønsteret varierer fra person til person, og varierer over tid
  • Der kan skelnes mellem tre underkategorier relateret til hovedsymptomerne:
    • Diarré-domineret colon irritabile (IBS-D)
    • Obstipations-domineret colon irritabile (IBS-C)
    • Alternerende colon irritabile: Vekslende diarré og obstipation (IBS-M)
• Det mest typiske er vekslen mellem diarré og obstipation
• Andre kropslige og psykiske gener (gerne defineret som komorbiditet), bl.a.:
  • Funktionel dyspepsi og reflukssygdom
  • Gener fra bevægeapparatet
  • Urologiske og gynækologiske gener
  • Kronisk træthedssyndrom
  • Kronisk hovedpine
  • Psykisk lidelse, hvor angstlidelser er hyppigst
• Komorbide kropslige og psykiske gener udgør for mange sandsynligvis et større problem end mavegenerne

Afføringsforstyrrelser

• Sammenhæng mellem mavesmerter/ubehag og diarré eller forstoppelse
• Inkomplet tømning af afføring
• Pludselig afføringstrang. Kan være invaliderende for patienten
• "Morning rush diarrhoea": Hyppige tømninger om morgenen
• Slim i afføringen er ikke usædvanlig

Mavesmerter

• Lokaliseringen varierer; er ofte diffus og skifter over tid
• Intense turevise smerter af timers varighed kan forekomme - betegnes som "spastisk kolon"
• Smertelindring efter afgang af luft eller afføring

Luftgener

• Ofte fremtrædende
• Mange klager over, at maven bliver udspilet i løbet af dagen ("jeg ligner en gravid i 4. måned")
• Fiberrig mad øger luftmængden i tarmen

Udeluk

• Alarmsymptomer som tegn på malignitet eller inflammation
  • Vægttab
  • Blod i afføringen
  • Anæmi
• Evt. malabsorption eller fødevareintolerans
  • Kan være aktuelt at bede patienten om at føre dagbog

Psykosociale forhold

• Sammenhæng mellem ændringer i symptombillede og psykosociale forhold eller andre livsbelastninger
• Stress?
• Psykiatrisk komorbiditet?
• Identificering af psykosociale problemer og patientens tanker og opfattelse knyttet til mavegenerne har positiv effekt på forløbet af mavegener og brug af sundhedsressourcer

Kliniske fund

• Hos hovedparten afdækkes ingen unormale fund ved undersøgelsen
• Moderat angst og depression kan præge en del patienter
• Undersøgelsen har værdi ved at udelukke andre årsager og bidrager til at berolige patienten om, at der ikke foreligger en alvorlig sygdom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Colon irritabile har ingen diagnostiske markører
• Biokemiske prøver
  • Hb, CRP og ALAT , ferritin, TSH og eventuelt screening for cøliaki (transglutaminase-antistof samt total IgA) bør foreligge ved diagnosen (og være normale)
  • Evt. laktosebelastning eller laktasegentest - sidstnævnte tester kun for kongenit laktosemalabsorption, mens førstnævnte tester for både kongenit og erhvervet laktosemalabsorption  
• Ved mistanke om malabsorption
  • Folinsyre, vitamin B12, 25(OH) vitamin D, calcium-ion, ferritin, antistof mod transglutaminase samt total IgA
• Koloskopi er sjældent indiceret
  • Patienter med colon irritabile er ofte meget ømfindtlige ved indblæsning af luft i rektum eller kolon
  • Undersøgelsen kan bidrage til at berolige patienten - men effekten er kortvarig

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Colon irritabile må ikke opfattes som en eksklusionsdiagnose, men kan stilles på mønstergenkendelse og med et beskedent repertoire af diagnostiske undersøgelser. I en opgørelse af fund ved koloskopi hos patienter med colon irritabile i henhold til Rom II-kriterierne fandt man færre polypper end i en kontrolgruppe - og inflammatorisk tarmsygdom hos 0,4% samt mikroskopisk kolitis hos 1,5 %. Sandsynligheden for at finde anden sygdom ved endoskopisk undersøgelse er derfor lav.
  • Man bør hos denne patientgruppe undgå at gentage undersøgelser om og om igen - som allerede er foretaget tidligere
• Koloskopi
  • Er indiceret ved mistanke om organisk sygdom, og specielt ved alarmsymptomer, ved symptomdebut hos personer over 45 år, eller ved betydelig bekymring for alvorlig sygdom
• CT-kolografi
  
  •  Ved mislykket eller ikke fuldt gennemført kolonoskopi kan CT-kolografi anvendes

Differentialdiagnoser

• Tyktarmskræft
• Tarminfektion
• Fruktosemalabsorption
• Divertikulitis
• Colitis ulcerosa
• Crohns sygdom
• Galdevejssygdom
• Iskæmisk tarmsygdom
• Cøliaki
• Laktoseintolerans
• Endometriose

Behandling

Behandlingsmål

• Det vigtigste er at stille en sikker diagnose - og at udelukke alvorlig sygdom¹
• At lindre de mest generende symptomer

Generelt om behandlingen

• De fleste med colon irritabile har milde til moderate gener og behøver ikke hjælp - hverken fra læge eller i form af medikamenter
• Angsten for alvorlig sygdom kan være en væsentlig medvirkende årsag til generne
• Generne forsvinder sjældent. Læg derfor vægt på, at patienter selv bør beherske mavegenerne
• Understreg overfor patienten, at generne er reelle, selv om undersøgelserne giver negative fund
• Symptomatisk medikamentel behandling
  • Kan nogle gange være af værdi og rettes mod smerter, forstoppelse og diarré
  • Specifikke behandlinger har forskellige effekter ved forskellige subtyper af colon irritabile

Håndtering i almen praksis

• Det gælder om at få udelukket organisk årsag til symptomerne - som kan være meget varierende

Behandlingsstrategi

• Foretag adækvat undersøgelse og informer patienten om tilstanden
• Kun undtagelsesvis bør der gives medikamentel behandling

Råd til patienten

• Skaffe sig viden om tilstanden fra seriøse kilder
  • Information - en "selvhjælps guidebog" - gav i et britisk studie klart færre konsultationer, færre symptomer og reducerede omkostninger for sundhedsvæsenet
• Fibertilskud fra loppefrøskaller og regelmæssige afføringsvaner vil kunne bedre afføringsforstyrrelserne hos nogle. Effekten er dog begrænset
• Evt. kan patienten opfordres til at føre kostdagbog for at identificere mulige fødevarer, som udløser gener
  • Undgå mad som fremprovokerer gener

Medicinsk behandling 

• Patienter med colon irritabile har et betydeligt placeborespons på 40-70 % i kliniske forsøg
• Kun undtagelsesvis er der indikation for medikamentel behandling

Afføringsmidler

• Effekten af polyethylenglycol (PEG) er testet i et placebo-kontrolleret forsøg med 139 patienter. Der var effekt på obstipationen men ikke på smerter
• Der findes ingen RCT af effekten af øvrige konventionelle laksantia på IBS-C. Der er et stort overlap mellem kronisk obstipation og IBS-C. Generelt for kronisk forstoppelse er anbefalingerne at starte med osmotisk virkende laksantia (magnesiumoxid eller PEG) og supplere med peristaltikfremmende laksantia - og denne fremgangsmåde anbefales også ved IBS-C
• Lactulose har effekt på obstipation, men har flere bivirkninger end de andre osmotiske laksantia, hvorfor præparatet ikke anbefales
• Linaclotid: To amerikanske RCT'ere med >1600 patienter har vist effekt på antal afføringer, smerter og oppustethed. Effekten på forstoppelsen indtræder indenfor den første uge, mens effekten på smerter og oppustethed kommer senere (uger - måneder). Den terapeutiske gevinst over for placebo (sammensat endpoint) er i størrelsesordenen 12-15 %
• Prucaloprid: Er indregistreret til kronisk obstipation, men kan forsøges ved IBS-C  

Midler mod diarré

• Loperamid reducerer afføringsfrekvensen ved IBS-D. Den terapeutiske gevinst (reduktion i afføringsfrekvens) er ca. 30 % (40 % i loperamidgruppen vs. 10% i placebogruppen). Der kan ikke forventes effekt på smerter eller oppustethed
• Colestyramin: I selekterede materialer fra sekundærsektoren har 10-33 % af IBD-D-patienter tegn på galdesyremalabsorption - og de har på denne baggrund effekt af colestyramin

Midler mod smerter

• Pebermynteolie: Metaanalyser viser en vis terapeutisk gevinst. Bivirkninger er sjældne, hyppigst halsbrand, der kan undgås ved at indtage olien i kapselform
• Spasmolytika: mebeverin og hyoscin er markedsført til colon irritabile i Danmark. De tilgrundliggende kliniske studier er gamle, små og af ringe kvalitet og har ikke vist overbevisende effekt

Andre medicinske behandlinger

• Antidepressiva: De fleste studier og metaanalyser viser en vis effekt på smerterne (hvis præparatet kan tolereres), men mange patienter er afvisende overfor præparatgruppen
• Rifaximin, som er et bredspektret og ikke-absorbertbart antibiotikum, har en ringe effekt (den terapeutiske gevinst for oppustethed er højst på 10 %). Der kræves imidlertid ofte gentagne kure for at holde symptomerne i ro
• Simeticon: Effekten af simeticon (aktiveret dimetikon) er vanskelig at bedømme, da præparatet kun er undersøgt i kombination med andre stoffer til patienter med colon irritabile

Anden behandling

• "God doktor"
  • En positiv symptombaseret diagnose, beroligelse, identificering af psykosociale problemer og forklaring heraf er en psykologisk intervention i sig selv og har sandsynligvis gunstig effekt på mavegenerne
  • Manglende fokusering på faktorer som komorbiditet, stressreaktioner, psykosociale faktorer, sygdomsadfærd, er sandsynligvis en af de vigtigste årsager til manglende behandlingsrespons og et mere kronisk forløb
  • Effekten af "god doktor" er dokumenteret i et studie med 3 niveauer af placebobehandling: (1) ren observation af forløb, (2) placebo akupunktur, (3) placebo akupunktur givet af empatisk og støttende læge
    • Der påvistes nærmest en dosis-respons kurve på global forbedringsskala, og statistisk signifikant forskel mellem gruppe (2) og (3) for alle resultatmål
    • Efter 6 uger rapporterede 61 % tilfredsstillende effekt i gruppe (3), 53 % i gruppe (2) og 35 % i observationsgruppen (1)
    • Studiet konkluderede, at støttende og empatisk læge-patientforhold syntes at være den vigtigste enkeltfaktor
• FODMAP-kost engelsk forkortelse for kost med reduceret indhold af Fermenterbare (dvs. kulhydrater der nedbrydes af bakterier i tarmen) Oligosakkarider (en gruppe af kulhydrater der består af mellem to og ti molekyler), Disakkarider (oligosakkarider der består af to molekyler), Monosakkarider (dvs. enkelt molekyle) "And" (og) Polyoler (dvs. sukkeralkoholer - ender ofte på -ol)
  • Et systematisk review konkluderede, at de angivne effekter af low-FODMAP mest sandsynligt var resultatet af placeborespons³
• Psykoterapi, ved kognitiv terapi, hypnoterapi og psykodynamisk terapi⁴
  • Kognitiv terapi har vist at give bedre effekt end kontrolbehandling
  • Hypnoterapi har god effekt både mod mavegener og komorbiditet, men er svært tilgængelig
  • Afslapningstræning i form af gruppebehandling hos psykolog har vist sig at have effekt
  • Mindfulness meditation er en meditationsform, der fokuserer på egenopfattelsen af interaktionen mellem kropsfunktioner og psyke - og har vist sig at være effektivt overfor colon irritabile
• Psykiatrisk komorbiditet behandles
  • Kan være underliggende i særlige tilfælde

Forebyggende behandling

• Tilstanden, der er funktionel, kan ikke forebygges, men kognitiv terapi kan have effekt mod recidiv af symptomer

Henvisning

• Hvis man skønner, at der kan være en organisk årsag til symptomerne, bør patienten henvises til et sygehusambulatorium eller en speciallæge i gastroenterologi

Opfølgning

Plan

• Mange patienter bliver gengangere hos lægerne med deres mavegener og øvrige kropslige og psykiske gener
• Der er en risiko for at gentage tidligere tests og undersøgelser uden, at der foreligger gode kliniske indikationer herfor. Dette undergraver patientens tiltro til lægen
• Alment praktiserende læger bør derfor vedvarende betone, at det er:
  • En sikker diagnose
  • En benign tilstand
  • Ofte klar sammenhæng med stress og angst
  • Manglende nytte af medikamenter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Colon irritabile er en kronisk eller recidiverende tilstand
• Den øger ikke risikoen for at udvikle andre sygdomme, specielt ikke kræft i tyktarmen

Komplikationer

• Ingen organiske komplikationer
• Høj risiko for gentaget diagnostik med deraf følgende potentielle komplikationer
• Overhyppighed af kirurgiske indgreb
  • Symptomerne fejltolkes som symptomer der passer med andre lidelser, som kræver kirurgisk behandling

Prognose

• God for de fleste som accepterer diagnosen og lærer at leve med tilstanden
• Enkelte bliver gengangere hos forskellige læger - og kan let blive henvist til et stort antal undersøgelser over tid

Baggrundsoplysninger

Definition

• Irritabel tarmsyndrom (oftest benævnt colon irritabile eller IBS - forkortelse for irritable bowel syndrome) er en funktionel mave-tarmlidelse. Den er kendetegnet ved smerter/ubehag i abdomen og forstyrret afføringsmønster med vekslende grad af diarré og forstoppelse, der ofte er ledsaget af oppustethed og almensymptomer som træthed og andre smertetilstande - samt en lindring af symptomerne ved luftafgang/afføring¹
• Tilstanden kræver fravær af en egentlig organisk årsag til symptomerne, og diagnosen kan tidligst stilles ½ år efter symptomdebut (for at udelukke forbigående tilstande, særligt infektiøse)
• Tarmen er det organ, som primært synes at være ophav til symptomerne, men mange har også dyspepsi⁵

Forekomst

• Estimater for incidens og prævalens varierer med de diagnostiske kriterier¹
  
  • Rom-IV-kriterierne er mere restriktive end tidligere kriterier (Rom-I, -II, -III og Manning). Generelt er kliniske studier, der inddrager patienter efter Rom-IV-kriterierne, sammenlignelige med studier, der anvender Rom-III-kriterier
  • Rom-kriterierne er primært tænkt som redskab ved videnskabelige studier og er hverken kendt eller anvendt af de fleste klinikere
  • Man ved kun lidt om, hvordan klinikere reelt stiller diagnosen colon irritabile
• Prævalens
  • 16 % af voksne danskere mellem 18-50 år opfylder kriterierne for colon irritabile⁶
• Køn
  • Kvinde/mand fordeling er 3:1
• Alder
  • De fleste får gener i ungdomsårene eller i den unge voksenalder, og for mange er det en livslang tilstand
• I almen praksis
  • Alment praktiserende læger diagnosticerer funktionelle mavegener hos halvdelen af de patienter, som opsøger dem for mave-tarm symptomer, og colon irritabile er den hyppigste diagnose (13 %)
• I speciallægepraksis
  • Patienter med colon irritabile udgør op til 30 % af patienterne i en gastroenterologisk speciallægepraksis

Ætiologi og patogenese

• Selv om årsagen stadig er ukendt, anses mavegenerne ved colon irritabile i dag som en hjerne-tarm tilstand, hvor der er et samspil mellem biologiske og psykosociale faktorer. Mange teorier foreligger:

Teorier om årsager og patofysiologi

• Ændret tarmmotilitet
• Genetisk prædisposition  
• Psykosociale faktorer
  • Er associerede med udvikling, forløb og brug af sundhedsressourcer
  • Der er en overhyppighed af angst/depression - fra 25 % blandt personer i befolkningen til 38 % i almen praksis - og til 60-90 % blandt patienter henvist til speciallæge
  • Kronisk stress påvirker forløb af mavetarmgenerne
• Ændret central perception af smertefulde stimuli fra tarmen
• Ubalance i neurotransmittere, dvs. dysfunktion af nervesystemet i tarmen
  • Serotonin stimulerer til intestinal sekretion og peristaltiske bevægelser, som kan udløse kvalme, opkastninger, mavesmerter og oppustethed
  • Specifikke serotonerge receptorer (5-HT3 og 5-HT4) er blevet identificeret. Lægemidler rettet mod disse receptorer har vist (begrænset) effekt i kontrollerede studier
• Visceral hypersensitivitet (overfølsomhed)
  • Er en forklaringsmodel som dækker de fleste underliggende hypoteser
  • Årsagen til visceral overfølsomhed kan lige så godt skyldes ændret processering af smertesignaler i centralnervesystemet som i tarmen
• Kropslig komorbiditet
  • Colon irritabile er associeret med andre kropslige gener og tilstande som hovedpine, bækkensmerter, tinnitus, fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom
• Postinfektiøs tarmsyndrom udløst af tarminfektion og inflammation
• Analyser af den fækale mikrobiota har ikke kunnet påvise konsistente forskelle mellem personer med colon irritabile og kontrolpersoner

Disponerende faktorer

• Stress, bekymring, spændinger, angst og problemer i hverdagen. Det kan ofte være vanskeligt at spore en sådan sammenhæng
• Overstået gastrointestinal infektion 
  • Et systematisk review fandt, at >10 % af patienter med infektiøs enteritis udvikler colon irritabile, og at odds for at udvikle tilstanden var øget fire gange sammenlignet med personer uden gastroenteritis
  • Ung alder, langvarig feber, angst og depression er risikofaktorer for postinfektiøs colon irritabile

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om irritabel tarm
• Information om koloskopi
• Kost og symptomliste
• Irritabel tyktarm - kort og godt om irritabel tarm, Dansk Selskab for gastroenterologi og hepatologi 

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for gastroenterologi og hepatologi - colon irritabile: udredning og behandling
• Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af koloskopi
• Oversigtstegning af abdomen
• Oversigt colon