Mikroskopisk kolitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien er præget af ublodig diarré og normal eller næsten normal koloskopi, men med typisk patologisk histologi¹²

Sygehistorie

• Periodevis længerevarende og udtalt ublodig diarré

Kliniske fund

• Ofte god almentilstand
• Ingen specifikke diagnostiske fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Bør udredes som akut eller kronisk diarré

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Koloskopi
  • Som oftest makroskopisk normal
  • Multiple biopsier fra alle colonafsnit bør udtages til mikroskopi, fordi udbredelsen af inflammationen ofte er stedvis
  • Venstre kolonhalvdel kan være mindre intenst angrebet end højre, og biopsier alene udtaget fra venstre kolon vil overse mere end 10 % af tilfældene
  • Derfor anbefales det, at biopsier udtages fra colon ascendens, transversum og sigmoideum for at stille diagnosen mikroskopisk kolitis med større sikkerhed
• Histopatologiske karakteristika
  • Disse er ikke patognomoniske og kan forekomme ved forskellige inflammatoriske tilstande i kolon
  • Men sammenholdt med sygehistorien (vandige og ublodige diarréer) og negativ eller næsten normal koloskopi er der sjældent tvivl om diagnosen
  • Kollagen kolitis
    • Kollagen er aflejret som et fortykket subepitelialt bånd (>10 μm), og med en del intraepiteliale lymfocytter
    • I afgrænsede områder er overfladeepitelet løsnet fra basalmembranen
  • Lymfocytær kolitis
    • Store mængder lymfocytter migrerer ind i epitelet (>20 %), men der er ingen kollagenaflejring
  • Vær opmærksom på, at overgangsfænomener eksisterer mellem de to ovennævnte undergrupper af mikroskopisk kolitis

Differentialdiagnoser

• Colitis ulcerosa
• Crohns sygdom
• Koloninfektioner
• Divertikelsygdom
• Amyloidose
• Cøliaki
• Hypertyreose
• Carcinoid

Behandling

Behandlingsmål

• At udelukke kronisk inflammatorisk tarmsygdom
• Evt. symptomlindrende behandling

Generelt om behandlingen

• Tilstanden er recidiverende og kan ofte gå i ro spontant
• Der er foretaget få kontrollerede studier³. Behandlingen er derfor i nogen grad empirisk
• Det foreslås at undgå NSAID, protonpumpehæmmere og antidepressive SSRI, ligesom at forbrug af tobak frarådes
• Patienten kan prøve loperamid og/eller colestyramin og/eller fibre først
• Evt. steroider per os i form af budesonid 9 mg dagligt i 8 uger (NB: Der er aldrig beskrevet bivirkninger til en brat afslutning af en sådan budesonid-kur)². I tilfælde hvor denne behandling kun har begrænset effekt, kan alternative præparater anvendes, herunder bismutsubsalicylat (håndkøbspræparat i USA), galdesyrebindere (colestyramin), loperamid, biologiske lægemidler, samt langtidsbehandling med thiopuriner som vedligeholdelsesbehandling - men ikke i den akutte behandling, da virkningen først indtræder efter et par måneder
• I de tilfælde, hvor den mikroskopiske kolitis optræder efter behandling med immunterapi (dvs. checkpoint inhibitor-behandling), har tidlig behandling med biologiske lægemidler, herunder infliximab eller vedolizumab, vist gavnlig effekt. Der foreligger ingen evidens for, hvor længe de alternative præparater til budesonid skal administreres

Håndtering i almen praksis 

• Patienter med voldsomme og hyppige anfald med vandtynd diarré bør henvises til ambulatoriet på en medicinsk gastroenterologisk hospitalsafdeling

Råd til patienten 

• Stop rygning
• Undgå indtag af NSAID, SSRI og protonpumpehæmmere

Medicinsk behandling 

• Der er ingen forskel på behandlingsstrategien mellem kollagen kolitis og lymfocytær kolitis

Forebyggende behandling 

• Eksisterer ikke

Henvisning

• Ved langvarig, vandig diarré bør patienten henvises til koloskopi med biopsitagning

Opfølgning

• Der er i større epidemiologiske undersøgelser ikke fundet øget risiko for maligne colon-forandringer, og profylaktisk behandling eksisterer ikke. Sygdommen er ved opblussen invaliderende for den enkelte patient, som derfor altid bør have let adgang til medicnsk gastroenterologisk ekspertise - på samme måde som det kendes for de andre inflammatoriske tarmsygdomme: colitis ulcerosa og Crohns sygdom

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden går ofte spontant i ro, omend patienten kan være meget generet af recidiver. Hvis der kommer recidiv kort efter en budesonid kur, har den lavest mulige dosis af dette præparat vist gunstig effekt fx. 3 mg dagligt eller hver anden dag
• Forløbet kan dog også være variabelt med skiftende bedring og forværring, ligesom ved colitis ulcerosa og Crohns sygdom. Hvis generne vedvarer, bør man henvise til gastroenterolog med henblik på vurdering af en budesonid kur

Komplikationer

• De relativt nye potente behandlinger med checkpoint inhibitorer har vist sig at kunne udløse mikroskopisk colitis (blandt mange andre komplikationer). Undersøgelser har vist, at man i disse tilfælde bør overveje biologisk terapi på et tidligt tidspunkt²

Prognose

• Prognosen er god og med normal livslængde - mikroskopisk colitis er ikke forbundet med øget risiko for udvikling af colorectal cancer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mikroskopisk kolitis opdeles i to undergrupper²: 
  1. kollagen kolitis 
  2. lymfocytær kolitis
• Disse tilstande er karakteriseret ved vedvarende vandige, ublodige diarréer med normale eller næsten normale slimhinder - vurderet ved koloskopi - og uden radiologiske abnormiteter. Til gengæld påvises der i biopsier udtaget fra colon typiske histopatologiske (mikroskopiske) forandringer - heraf navnet⁴
• Mikroskopisk kolitis blev indtil årtusindeskiftet anset som en sjælden sygdom, men tilstanden var tidligere underdiagnosticeret, idet man ikke tog biopsier ved koloskopi, hvis alt "så normalt ud"¹
• Kollagen kolitis blev første gang beskrevet i 1976 og lymfocytær kolitis i 1989

Forekomst

• Forekomsten har været støt stigende - formentlig som resultat af en øget opmærksomhed på diagnosen²
  
• Incidens
  • Ligger på helt op til 16,4 per 100.000 per år for både kollagen og lymfocytær kolitis - især blandt den ældre befolkningsgruppe⁴
  • I en svensk undersøgelse fandt man, at 10 % af patienter med ublodig diarré, som blev koloskoperet, havde mikroskopisk kolitis - ligeligt fordelt mellem de to undergrupper
• Alder og køn
  • Patienterne er gennemgående i den ældre aldersgruppe med medianalder på over 60 år, selvom ca. 1/4 af patienterne får stillet diagnosen på et tidligere tidspunkt²
  • Tilstanden optræder oftest hos kvinder (3:1 for kollagen og 2:1 for lymfocytær kolitis)

Ætiologi og patogenese

• Årsagen
  • Til mikroskopisk kolitis er ukendt
  • Den verserende hypotese er, at tilstanden skyldes en immunologisk reaktion på en barriere/mukosaskade blandt prædisponerede individer
• Udløsende faktor?
  • Der er uvished om, hvad der er den initierende faktor: galde, toksiner, mikrober?
  • Rygning
  • NSAID, SSRI og protonpumpehæmmere
    • Er foreslået som mulige årsager
    • Muligvis er en genetisk disposition en forudsætning?
• Kollagenaflejringer
  • Patogenesen bag kollagenaflejringer ved kollagen kolitis er uklar
• Både ved kollagen og lymfocytær kolitis synes diarré-volumen at være relateret til intensiteten i inflammationen i lamina propria og ikke til tykkelsen af det kollagene bånd

Disponerende faktorer

• Prævalensen af associerede autoimmune tilstande som rheumatoid artritis, hypertyreose, Sjögrens syndrom, diabetes mellitus, sklerodermi og cøliaki er øget i denne patientgruppe - især ved lymfocytær colitis¹
• Op til 25 % af patienterne med cøliaki har også mikroskopisk kolitis, og deres tarmsygdom responderer derfor nødvendigvis ikke alene på glutenfri diæt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Mikroskopisk kolitis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb