Stiff person syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen formelle diagnostiske kriterier for diagnosen Stiff-Person Syndrome.
• Sygdommen findes i en klassisk, partiel og paraneoplastisk variant.
• Vanligvis bør patienten opfylde følgende:
  • Stivhed i aksiale og ekstremitetsmuskulatur, som medfører påvirket gangfunktion
  • Tilstedeværelse af episodiske spasmer, som udløses af pludselig bevægelse, lyd eller emotionel ændring
  • Bedring ved behandling med peroral diazepam eller EMG med kontinuerlig motorisk aktivitet, som bedres ved intravenøs indgift af diazepam
  • Fravær af anden neurologisk sygdom

Sygehistorie

• Generelt
  • Tilstanden er karakteriseret ved progredierende muskelstivhed, som kan variere i intensitet og ledsages af samtidige muskelkramper
  • Muskelstivheden og muskelkramperne kan udløses af bevægelse, emotioner og lyd
  • Symptomerne er mindre under søvn og svinder helt under anæstesi
• Tidlig fase
  • Ofte begynder tilstanden som stivhed i aksialmuskulaturen, ofte nederste del, det vil sige rygstivhed og rygsmerter - ofte udløst af emotionelle stimuli
  • Tilstanden kan give kortvarige, dramatiske forværringer, og sygdomsbilledet kan fejlagtigt blive beskrevet som psykogent
  • Symptomer kan også starte som stivhed i en enkelt ekstremitet (Stiff-Limb-Syndrome)
  • Ofte ses hyperlordosering
• Senere fase
  • Stivhed og muskelkramper kan efterhånden brede sig til proksimale ekstremitetsmuskulatur - særlig ved stimulation
• I slutstadiet
  • Få muskler i kroppen undgår angreb
  • Leddeformiteter kan opstå
  • Skeletfraktur og muskelruptur kan opstå under kramper
  • At spise, selv enkle bevægelser og andre enkle daglige aktiviteter kan blive problematiske
• Kognitiv svækkelse forekommer ikke isoleret, men kan ses som sekundær sygdomsmanifestation¹  

Kliniske fund

• Der foreligger en generelt øget muskeltonus, mere udtalt proksimalt end distalt
• Både muskelagonister og antagonister er aktive samtidigt
• Tidligt i sygdomsforløbet er der stivhed i ryggen eller en ekstremitet
• Bevægelser er med en overdreven stiv holdning, tinsoldat-præget
• Ofte ses hyperlordosering
• Neurologiske undersøgelse er uden sikre objektive patologiske fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodsukker og HbA1c
  • På grund af mulig kobling til type 1 diabetes
• TSH
• Mistank om Stiff-Person Syndrome bør udredes på specialistafdeling       

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• MR-skanning af cerebrum og medulla er uden specifikke fund
• EMG kan påvise samtidig aktivering af både muskel agonister og antagonister
• Spinalvæske er ofte normal for protein, sukker og celler, men kan være nyttig i differentialdiagnostikken
  • Autoantistoffer ved paraneoplastisk sygdom
    • Ofte antistoffer mod ampifysin
  • Autoantistoffer ved non-paraneoplastisk sygdom
  • Autoantistoffer mod GAD65 påvises hos 70 % af patienterne, dette autoantistof er også associeret med IDDM
    • GAD65 antistoffer ses hos en del personer uden neurologisk sygdom, hvorfor høj titer og gerne påvisning i cerebrospinalvæske er vigtig
    • Andre autoantistoffer kan være GlyR og DPP
• Ved påvisning af Stiff-Person Syndrome udredes patienten også for underliggende malignitet

Differentialdiagnoser

• Multipel sklerose
• Tetanus

Behandling

Behandlingsmål

• Symptombedring og forhindring af komplikationer

Generelt om behandlingen

• Mange patienter har god symptomatisk lindring af baclofen, benzodiazepiner og gabapentin
• Ved paraneoplastisk sygdom behandles primær tumor suppleret med glukokortikoider 
• Non-paraneoplastisk sygdom behandles med immunhæmmende behandling
• Smertebehandling med paracetamol, NSAID-præparater og antidepressiva

Håndtering i almen praksis

• Håndteres ikke i almen praksis - ved mistanke om sygdommen henvises til neurolog

Råd til patienten

• Fysisk aktivitet kan være gunstig for at modvirke kontraktur, men kan hos nogle forstærke tendensen til muskelkramper

Medicinsk behandling

• Immunohæmmende behandling

Andre medicinske behandling

• Symptomatisk behandling med benzodiazepiner

Anden behandling

• Eventuel fysioterapi, men dette kan udløse muskelkramper

Kirurgisk behandling

• Ikke relevant da det er en autoimmun sygdom

Forebyggende behandling

• Bør udredes for underliggende malign sygdom og anden autoimmun sygdom (diabetes, thyreoidit og perniciøs anæmi)

Henvisning

• Henvisning til neurolog ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Patienter med stiff person syndrom og antistoffer mod GAD65 bør følges med tanke på udvikling af type 1 diabetes, thyreoidit og perniciøs anæmi
• Patienter med antistoffer mod amfifysin skal udredes grundig for malignitet, særlig småcellet lungekræft, brystkræft eller Hodgkin sygdom

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Progredierende

Komplikationer

• Angst og depression er de tidligste og almindeligste komplikationer
• Senere kan der opstå synkebesvær på grund af spasmer i pharynx-muskulaturen
• Skeletfraktur og muskelruptur kan opstå ved fremskreden tilstand

Prognose

• Prognosen er variabel 
• Nogle kan være asymptomatiske i perioder med pludselige episoder med stivhed
• Andre patienter har et meget mere aggressivt forløb, hvor tilstanden hurtigt går over i et fremskredent klinisk billede

Baggrundsoplysninger^2,3,4,5,6

Definition

• Tilstanden blev første gang beskrevet i 1956
• Progredierende primært aksial muskelstivhed og eventuelt smertefulde muskelkramper udløst af bevægelse eller emotion
• Oftest stivner ekstremiteterne i ekstenderet stilling
• MR-skanning af cerebrum og medulla er uden forandringer

Forekomst

• Meget sjælden
• Tilstanden kan forekomme hos børn. Blandt voksne er den hyppigst i alderen 30-50 år

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, men autoimmunitet er antagelig vigtig
• Hos omkring 20 % er det et paraneopalstisk fænomen typisk sekundært til lunge-, brystcancer eller Hodgkins sygdom. En del af disse vil have antistoffer mod amphifysin
• Hos omkring 80 % er sygdommen non-paraneoplastisk autoimmun, hvoraf de fleste har antistoffer mod glutamic acid decarboxylase (GAD65) i serum og cerebrospinalvæske
  • GAD65 katalyserer omdannelsen af glutamat til GABA i centralnervesystemet
  • Glutamat og GABA er antagonistiske neurotransmittere
  • Glutamat virker eksitatorisk
  • GABA inhibitorisk
• Andre autoantistoffer kan være GlyR og DPPX

Komorbiditet

• Den non-neoplastiske type er associeret til andre autoimmune sygdomme som type 1 diabetes, thyrodit, perniciøs anæmi og vitiligo

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Stiff person syndrom

Link til vejledninger

• National Neurologisk Behandlingsvejledning: Udredning og behandling af paraneoplastiske neurologiske syndromer
• National Neurologisk Behandlingsvejledning: Subtyper af autoimmun hjernebetændelse