Nedsat nyrefunktion

Basisoplysninger¹

Definition

• Nyrerne varetager en lang række vigtige regulatoriske, ekskretoriske og endokrine funktioner
• Nyrerne har afgørende betydning for regulering af væske-, elektrolyt- og syre-base-balancen samt for fjernelse af metaboliske slutprodukter
• Vigtige hormoner som fx erythropoietin og renin dannes i nyrerne, og andre hormoner metaboliseres, fx prolaktin og insulin

Den glomerulære filtrationshastighed (GFR) er den parameter, som bedst repræsenterer nyrernes forskellige funktioner, og den bruges derfor som overordnet mål for nyrefunktionen.

Nedsat nyrefunktion defineres derfor som:

• Nedsat GFR 
• GFR vurderes i klinisk praksis primært ved P-kreatinin og estimeret GFR (eGFR)

Forekomst

• Let-moderat nedsat nyrefunktion ses ofte ved akut sygdom
• Hyppigheden af svær akut nyresvigt med behov for dialyse er i Danmark ca. 375 per mio. indbyggere per år
• Ca. 13 % af den voksne befolkning har kronisk nyresygdom, og 8-10 % har nedsat nyrefunktion, de fleste i lettere grad
• Forekomsten øges med alderen

Diagnostisk tankegang

 Ved påvisning af nedsat nyrefunktion er det væsentligt at afklare, hvorvidt det drejer sig om: 

• Akut eller subakut udviklet nedsat nyrefunktion
  • akut udvikling: Timer - dage
  • subakut udvikling: Få uger - < 3 måneder
• Kronisk nedsat nyrefunktion
  • vedvarende > 3 måneder
• Akut forværring i kronisk nedsat nyrefunktion
  •  timer - dage

Samt at vurdere:

•  Sværhedsgraden af nedsat nyrefunktion
  • symptomer og kliniske fund, fx åndenød og overhydrering
  • parakliniske data, fx hyperkaliæmi

Årsager

Akut nyreinsufficiens, prærenale årsager

• Svær dehydrering, fx ved gastroenteritis 
• Hjerteinsufficiens, sepsis, blødningsshock 
• Lægemidler, fx ACE-hæmmere eller angiotensin receptorblokkere ved nyrearteriestenose, NSAID
• Ofte en kombination af ovennævnte

Akut nyreinsufficiens, postrenale årsager   

• Prostatahypertrofi, prostatacancer, blærecancer, gynækologisk cancer, nyresten, retroperitoneal sygdom 

Akut nyreinsufficiens, hyppigste renale årsager

• Akut glomerulonefritis, akut tubulo-interstitiel nefropati (ATN, ATIN), svær akut pyelonefritis

Subakut nyreinsufficiens, hyppigste årsager

• Systemiske sygdomme med nyreinvolvering, fx myelomatose, lupus, vaskulitis-sygdomme

 Kronisk nyresygdom, hyppigste årsager

• Diabetisk nyresygdom, kronisk glomerulonefritis, vaskulære sygdomme (hypertension, aterosklerose), kronisk pyelonefritis/interstitiel nefritis, cystenyresygdom
• Hos ca. 25 % kan den tilgrundliggende sygdom ikke erkendes, da der er så fremskreden sygdom, at diagnostik ikke er mulig udover påvisningen af formindskede nyrer, ofte kaldet skrumpenyrer

Hvorfor henvender patienten sig?

• Ved akut og subakut nedsat nyrefunktion henvender patienten sig i reglen pga. akut opståede symptomer og betydelig sygdomsfornemmelse, som skyldes:

1. Tilgrundliggende sygdom, fx infektion
2. Akut nedsat nyrefunktion, fx kvalme, opkastning, åndenød, nedsat urinmængde
3. Komplicerende følgesygdomme til akut nedsat nyrefunktion, fx hjerterytmeforstyrrelser

• Let-moderat kronisk nedsat nyrefunktion påvises oftest ved rutinemæssig undersøgelse af risikogrupper (fx hypertension, diabetes mellitus, bindevævssygdomme, hjerteinsufficiens, svær aterosklerose), eller ved tilfældig blodprøvekontrol med måling af p-kreatinin
• Ved fremskreden kronisk sygdom henvender patienten sig ofte pga. almensymptomer i form af træthed, dårlig appetit, vægttab, hudkløe, væskeophobning

Diagnostiske faldgruber

• Ved nogle sjældne, men alvorlige sygdomme med akut eller subakut udviklet nedsat nyrefunktion kan hurtig diagnostik og behandling være afgørende for genvinding af nyrefunktion og overlevelse, fx hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS)/trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), akut ekstrakapillær glomerulonefritis ('halvmånenefritis') 
• I den tidlige fase af akut nyresvigt kan p-kreatinin være normal eller kun let forhøjet, selv om GFR er svært nedsat, idet kreatinin endnu ikke er akkumuleret
• eGFR er ikke pålidelig ved akut nedsat nyrefunktion
• Komplikationer kan kræve meget hurtig behandling: Lungeødem, hyperkaliæmi, svær acidose, svær hypertension, universelle kramper, perikarditis, gastrointestinal blødning, hjerterytmeforstyrrelser 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Anamnese, objektiv undersøgelse og initiale klinisk-biokemiske undersøgelser vil ofte angive årsagen til nedsat nyrefunktion.

Nyresvigt, akut og subakut

• Hurtigt indsættende tab af nyrefunktion, der medfører ændringer i væske- og elektrolytbalancen og øget mængde affaldsstoffer i blodet
• Tab af nyrefunktion påvises primært ved stigning i p-kreatinin og/eller fald i diurese. I den tidlige fase af akut nyresvigt kan p-kreatinin dog være normal eller kun let forhøjet, selv om GFR er svært nedsat, idet kreatinin endnu ikke er akkumuleret 
• Symptomer og fund afhænger af årsagen, ofte betydelig påvirket almentilstand 
• P-kreatinin og p-karbamid er forhøjet, p-kalium forhøjet, evt. p-kalcium lav, evt. p-fosfat forhøjet, p-bikarbonat lav, se artiklen akut nyresvigt
• eGFR er ikke pålidelig ved akut nedsat nyrefunktion

Nyresvigt, kronisk

• Udvikler sig ofte asymptomatisk over en længere periode
• Skyldes progressiv og gradvis reduktion i nyrernes filtrationsevne
• Relativt ensartet symptombillede uanset grundsygdom
• Symptomer fra lette til alvorlige - anoreksi, træthed, kvalme, opkastning, åndenød, hudkløe, muskelkramper
• Fund kan være fra let hypertension til svær sygdomspåvirkning - lungestase, ødemer, svær anæmi, gastrointestinal blødning, opkastninger, hudforandringer med kradsningsmærker, bevidsthedspåvirkning
• P-kreatinin og elektrolytter bekræfter diagnosen. Ofte svær anæmi. Se artiklen kronisk nyresvigt

Hjertesvigt

• Nedsat hjertepumpefunktion, ofte hypotension 
• Nedsat nyreperfusion og glomerulær filtration 

Urinvejsobstruktion

• Urinens passage kan obstrueres supravesicalt (den ene eller begge ureteres) eller infravesicalt
• Obstruktion medfører urinstase med deraf følgende tab af nyrefunktion 
• Symptomer og fund afhænger af obstruktionens karakter og varighed 
• Ved ophævelse af obstruktion, fx anlæggelse af blærekateter ved infravesikal obstruktion, kan ses forbigående polyuri med elektrolytforstyrrelser

Diabetisk nyresygdom

• Skyldes enten diabetisk nefropati (med albuminuri) eller kronisk nyresygdom som følge af hypertension og aterosklerose (ofte ingen albuminuri)
• Se artiklen diabetisk nefropati

Hypertension

• Øgning af systolisk og/eller diastolisk blodtryk, uden kendt årsag hos ca. 95 % (primær hypertension)
• Kan kompliceres med generaliseret aterosklerose, bl.a. i a. renalis og i intrarenale kar
• Blodgennemstrømningen i nyrerne falder gradvist, men GFR opretholdes en tid ved kompensatoriske mekanismer
• Aterosklerotisk nyresvigt optræder hyppigt sammen med hypertension, se artiklen hypertension

Akut pyelonefritis. Urinvejsinfektion, øvre

• Pyogen infektion af nyreparenkym og nyrebækken som opstår akut
• Hurtig symptomdebut med kulderystelser, feber, flankesmerter, kvalme og opkastning. Ca. 1/3 har symptomer på nedre urinvejsinfektion
• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie og påvisning af pyuri.

De vigtigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefritis er:

• Feber, smerter og bankeømhed over nyrelogerne
• Pyuri, proteinuri og vækst af bakterier i urinen
• Forhøjet p-CRP, se artiklen nyrebækkenbetændelse

Cystenyrer

• Polycystisk nyresygdom er karakteriseret ved patologiske cyster i nyreparenkymet 
• Autosomal dominant arvelig sygdom
• Polycystiske nyrer kan give flankesmerter, hæmaturi, urinvejsinfektioner og nyresten
• Store nyrer som i nogle tilfælde kan palperes
• Diagnosen stilles ved billeddiagnostiske undersøgelse (ultralyd, CT eller MR), se artiklen cystenyrer

Bindevævssygdomme, amyloidose, myelomatose, sarkoidose m.m.

• Både akut og kronisk nyresygdom kan være sekundær til en række sygdomstilstande, herunder SLE, vaskulitissygdomme, sklerodermi, amyloidose, myelomatose, sarkoidose. Ses desuden ved medfødte misdannelser i urinveje og sjældne metaboliske sygdomme
• Nyrerne kan skades efter langvarig behandling med nogle lægemidler, fx immunosuppressiv behandling med calcinurinhæmmer, ciclosporin eller tacrolimus, der anvendes ved organtransplantation; lithium ved psykisk sygdom og NSAID ved kroniske smerter

Sygehistorien

Centrale elementer

Langvarig sygdom?

• Over seks måneders sygdom, træthed, kvalme, åndenød, ødemer, hypertension, anæmi, evt. hudkløe. Formindsket størrelse af nyrerne ved ultralydsundersøgelse

Akut/subakut sygdom?

• Akut eller hurtigt opstået sygdom. Ofte betydelig påvirkning af almentilstanden. B-hæmoglobin kan være normal. Nyrerne er normalt store eller ødematøse ved ultralydsundersøgelse

Symptomer på infravesikal obstruktion?

• Især hos midaldrende og ældre mænd

Lægemidler?

• En række lægemidler kan medføre forbigående eller varig nedsat nyrefunktion
• Afklar om patienten har fået nogen af disse

Anden kronisk sygdom?

• Er patienten familiært disponeret til nyresygdom, fx cystenyrer?
• Har patienten kendt sygdom, som disponerer til nedsat nyrefunktion? Kan være fx diabetes mellitus, hypertension, bindevævssygdomme, hjerteinsufficiens, cancersygdom i det lille bækken

Er kendt sygdom optimalt behandlet?

• Dette gælder fx diabetes, hypertension, immunologiske sygdomme

Kvalme, opkastning, træthed, nykturi, åndenød, hævede ben, hudkløe og uro i benene?

• Uspecifikke uræmiske symptomer

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurdering af almentilstand, tegn på systemisk eller urologisk/gynækologisk sygdom (rektal eksploration, gynækologisk undersøgelse)
• Ved mistanke om urinvejsobstruktion undersøges med ultralyd, evt. blærekateter mhp. urinretention
• Vurdering af hydreringsgrad: Dehydrering eller overhydrering? Blodtryk, ødemer, åndenød, hudturgor, slimhinder

Specielt

Tegn på alvorligt nyresvigt

• Bevidsthedspåvirkning, universelle kramper, neuropati
• Åndenød, hjertesvigt, ødemer, hypertension, perikarditis
• Gastrointestinal blødning, opkastning, vægttab
• Hudblødninger, hudkløe/kradsningsmærker i huden
• Uræmisk foetor

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Urin

• Stix-undersøgelse for protein, blod og leukocytter
• Albumin-kreatinin ratio i spoturin (tilfældig urinprøve)
• Urinmikroskopi anvendes sjældent i Danmark
• Bakteriologisk dyrkning
• Manglende eller sparsomme urinfund ses bl.a. ved toksisk nyreskade, postrenal og prærenal årsag

Blodprøver

• Hyppig kontrol af p-kreatinin til afklaring af hvorvidt nyrefunktionen er stabil eller i hurtig ændring
• B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, p-CRP, p-natrium, p-kalium, p-glukose, p-bikarbonat, p-calcium, p-fosfat og p-albumin, evt p-urat, p-LDH
• Ved mistanke om systemisk sygdom p-ANCA, p-ANA, p-M-komponent, evt. p-PSA, andre specialanalyser

Vurdering af nyrefunktionen ved eGFR

• Ved enhver måling af p-kreatinin rapporteres en estimeret værdi for den glomerulære filtration, eGFR, beregnet på baggrund af p-kreatinin, køn og alder ved hjælp af validerede algoritmer. Den mest anvendte er CKD-EPI-formlen. eGFR er således direkte afhængig af p-kreatinin
• Beregning af eGFR forudsætter stabil nyrefunktion. Beregningen er således ikke brugbar ved akut nedsat nyrefunktion med store ændringer i p-kreatinin. Den er ligeledes upålidelig ved afvigende muskelmasse, fx amputation, parese, bodybuilding, anoreksi; højt/lavt indtag af kød, indtag af kreatin som kosttilskud; graviditet samt ikke-kaukasisk herkomst medmindre der korrigeres herfor, hvilket ikke gøres i Danmark

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

• Ultralydsunderøgelse af nyrer og urinveje
• Røntgenundersøgelser har begrænset anvendelse

På sygehuset

• Nyrebiopsi anvendes ofte ved diagnostik af uafklaret akut og subakut nedsat nyrefunktion samt ved let-moderat nedsat nyrefunktion af ukendt årsag

Tiltag og råd

Pausering eller dosisjustering af lægemidler

• Mange lægemidler eller deres metabolitter udskilles renalt
• Pause eller dosisjustering af lægemidler er ofte nødvendigt og kan være af afgørende betydning for forløbet. Det skal derfor foretages hurtigst muligt. Vigtige eksempler er digoxin, morfika, metformin, SGLT-2-hæmmere, ACE-hæmmere, angiotensin receptor blokkere (inkl. kombination med neprilysin-hæmmer), aldosteronantagonister (spironolacton, eplerenon, finerenon), diuretika, kaliumtilskud, NSAID, orale antikoagulantia (DOAC), lavmolekylært heparin, visse antibiotika

Indlæggelse

De fleste patienter med præ- og postrenalt betinget nedsat nyrefunktion behandles på medicinske og kirurgiske afdelinger

Henvisning til nyremedicinsk afdeling

Mistanke om akut nedsat nyrefunktion af renal årsag

• Konfereres med nyremedicinsk afdeling, evt. akut indlæggelse. Der henvises til artiklen akut nyresvigt

Mistanke om subakut nedsat nyrefunktion

• Henvises hurtigt, evt. konfereres med nyremedicinsk afdeling mhp akut indlæggelse

Kronisk nedsat nyrefunktion

• Henvises ved
  • eGFR < 30 ml/min/1,73 m² i mere end 3 mdr
  • Stort fald i eGFR > 5 ml/min/1,73 m² per år
  • Arvelig disposition. Hæmaturi. Albuminuri/proteinuri og ikke-kontrolleret svær hypertension jfr. kriterier anført i artiklerne proteinuri og kronisk nyresygdom

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af nyre, tværsnit
• Oversigtstegning af nyre og urinveje
• Oversigtstegning af nyre, urinveje, blære