Nefritisk syndrom, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Den kliniske diagnose af akut nefritisk syndrom baserer sig på:
  • Kliniske træk: hypertension, ødemer, hæmaturi
• Typen af akut glomerulonefritis baserer sig på:
  • Anamnese
    • Poststreptokok glomerulonefritis mistænkes, når ødemer, hypertension, hæmaturi og proteinuri udvikles typisk ca. 10 dage (op til 3 uger) efter en formodet eller påvist steptokokinfektion. Diagnosen støttes, hvis streptokokantistoftitrene i blodet er stigende. Nyrebiopsi undlades ofte
    • Postinfektiøs akut glomerulonefritis kan også ses efter andre infektioner. Nyrebiopsi undlades ofte, hvis der sker hurtig (få dage) bedring
  • Histologiske fund ved eventuel nyrebiopsi
    • Akut nefritisk syndrom kan ses ved Schønlein-Henochs sygdom, lupusnefritis og membranoproliferativ glomerulonefritis. Akut glomerulonefritis kan være debutsymptom ved systemisk lupus erythematosus

Sygehistorie

• De hyppigste symptomer er træthed, hovedpine, kvalme, blodig eller mørk urin, og ødem i benene eller omkring øjnene
• Andre symptomer kan være nedsat diurese, åndenød, feber, anoreksi, opkastning, mavesmerter og flankesmerter
• Universelle kramper kan ses, men er sjældne
• En eventuel udløsende infektion kan være overset hos voksne, men er almindeligvis noteret hos børn
• Urinen er typisk skummende (albuminuri/proteinuri)
• En vigtig differentialdiagnose til streptokokinduceret glomerulonefritis er IgA-nefropati, hvor der kan være gentagne episoder med hæmaturi i forbindelse med øvre luftvejsinfektion. Hæmaturien kommer samtidig med infektionen, uden den latenstid der er karakteristisk for poststreptokok-nefritis. En anden differentialdiagnose er akut nefritisk syndrom ved membranoproliferativ glomerulonefrit, hvor komplementfaktorerne i plasma kan være nedsat. Diagnosen kræver nyrebiopsi. Der er ingen spontan remissionstendens. En tredje vigtig differentialdiagnose er hurtigt progredierende glomerulonefrit, hvor nyrefunktionen tabes irreversibelt over få dage til uger, hvis der ikke behandles med immunsuppressiv behandling. Se artiklen om glomerulonefritis
• Systemsygdomme med akut nefritisk syndrom diagnosticeres ved nyrebiopsi samt serologiske markører og ekstrarenale manifestationer

Kliniske fund

• Ødem omkring øjnene og i ansigtet, kan være generaliseret. Eventuelt lungestase
• Hypertension, som kan være i svær grad. Malign hypertension med svær akut organpåvirkning (hjerne, hjerte, øjne, nyrer) kan ses

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• I reglen unødvendig ved alvorlige sygdomsbilleder, som kræver hurtig indlæggelse
• Urinstix-undersøgelse for blod og albumin/protein
• Evt. urin albumin-kreatinin ratio i spoturin til kvantitering af albuminuri hos voksne. Hos børn anvendes protein-kreatinin ratio
• Blodprøver til vurdering af nyrefunktion
  • P-Kreatinin kan stige hurtigt (timer-få dage) ved hurtig progredierende glomerulonefritis
• Evt. infektionsundersøgelser

Andre undersøgelser hos specialist

• Nyrebiopsi udføres i reglen på nyremedicinsk specialafdeling, hos børn i samarbejde med børneafdeling
  • Undlades i de fleste tilfælde ved typisk streptokokinduceret akut nefritisk syndrom hos børn, med mindre nyrefunktionen er svært påvirket
  • Udføres altid ved tvivl om typen af akut glomerulonefritis
• Specialblodprøver med henblik på systemsygdom eller infektioner

Behandling

Behandlingsmål

• Bevarelse af nyrefunktion
• Behandling af symptomer, ødemer, hypertension
• Forebyggelse af komplikationer

Generelt om behandlingen

Sygehusbehandling

• Nøje overvågning af væskebalance og nyrefunktion
• Ved svær overhydrering evt. væskerestriktion
• Loop-diuretika anvendes ved overhydrering og hypertension
• Ved hyperkaliæmi anvendes furosemid, glucose-insulin infusion, og i svære tilfælde dialyse
• Tromboseforebyggelse med lavmolekylært heparin overvejes afhængig af graden af overhydrering, albuminuri/proteinuri, påvirkning af almentilstand med immobilisering, tidligere trombosetilfælde

Håndtering i almen praksis

• Lette tilfælde af poststreptokok glomerulonefritis kan behandles i almen praksis. Der foretages hyppig kontrol af væskebalance og nyrefunktion. Alle andre tilfælde indlægges akut

Råd til patienten

• Søg hurtigt læge hvis du får hævelse i kroppen og urinen bliver mørk eller blodig

Medicinsk behandling

Antibiotika

• Ved mistanke om bakteriel betinget akut glomerulonefrit er antibiotisk behandling indiceret i det akutte stadium
• Ved poststreptokok-glomerulonefrit (1-3 uger efter streptokokinfektion) anbefales behandling med penicillin såfremt:
  • Der fortsat foreligger tegn til infektion eller
  • Der påvises streptokokker eller streptokokantigen i tonsiller eller pharynx:
    • Tabl. penicillin V 1 million enh. x 3 i 10 dage hos voksne
    • Hos børn 0,02 mill. enh./kg/dosis x 3 peroralt (granulat til opløsning) i 10 dage
    • Ved penicillinallergi kan anvendes clarithromycin eller roxithromycin
• Ved recidiv af bakterielle infektioner de første 1-2 år bør der gives antibiotikakur 1-2 uger, idet der er lavere tærskel end sædvanligt for at starte penicillin-behandling, samme dosis som anført ovenfor

Hypertension

• Behandles med loop-diuretika som førstevalgsmidler
• Betablokkere og calciumantagonister kan også benyttes samtidigt med loop-diuretikum
• ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister anvendes ikke ved akut nyresygdom, idet disse præparater kan påvirke den renale hæmodynamik og nedsætte GFR
• Blodtryksgrænser er aldersafhængige hos børn og unge, behandlingsmål er at sænke blodtrykket til normalt niveau
• Behandlingsmålet hos voksne er at sænke blodtrykket til omkring 140/90 mmHg

Immunsuppressiva

• Immundæmpende behandling kan være aktuelt ved nogle former for akut glomerulonefritis, der klassificeres på baggrund af fund ved nyrebiopsi. Behandlingen anvendes især ved akut nefritisk syndrom med akut nyresvigt, ved progredierende nyresvigt og ved langvarigt nefrotisk syndrom

Anden behandling

• Hvis akut nefritisk syndrom medfører akut nyresvigt behandles med dialyse, som regel hæmodialyse

Kirurgi

• Ej relevant 

Forebyggende behandling

• Penicillin anbefales ved halsbetændelser de første 1-2 år efter gennemgået poststreptokok glomerulonefritis. Udskrives ved lavere tærskel end normalt
  • Tabl. penicillin V,  1 mill. enh.: 1 tbl. x 3 i 10 dage
  • Hos børn 0,02 mill. enh./kg/dosis x 3 peroralt (granulat til opløsning) i 10 dage
  • Ved penicillinallergi kan anvendes clarithromycin eller roxithromycin

Henvisning

• Hurtig indlæggelse af de fleste patienter
• Patienter, som er alment upåvirkede kan eventuelt påbegynde udredning for streptokokinduceret akut nefritisk syndrom samtidig med henvisning til nyremedicinsk eller pædiatrisk afdeling

Opfølgning

Plan

• Milde tilfælde af postinfektiøs glomerulonefritis hos voksne kontrolleres hos egen læge
• Alle andre voksne kontrolleres på nyremedicinsk afdeling
• Børn kontrolleres på børneafdeling, evt. specialafdeling i børnenefrologi

Hvad bør man kontrollere

• Blodtryk
• Nyrefunktion
• Albuminuri/proteinuri

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Glomerulonefritis kan være subklinisk og opdages ikke altid
• Latenstiden fra infektion til evt. optræden af symptomer fra nyrerne er typisk 10 dage
• Der er stor variation i varighed og sværhedsgrad af symptomgivende akut nefritisk syndrom. Forløbet er afhængig af grundlidelsen og behandlingen
• I alvorlige tilfælde kan der opstå salt- og væskeretention, ødem, hypertension, oliguri og nyresvigt
• De fleste børn med postinfektiøs glomerulonefritis bliver raske indenfor få uger. Albuminuri/proteinuri og hæmaturi kan dog persistere i månedsvis og evt. senere udvikles kronisk glomerulonefritis

Komplikationer

• Hurtigt progredierende glomerulonefritis med udvikling af akut nyresvigt
• Kronisk glomerulonefrit og renal hypertension
• Kronisk nyresvigt
• I sjældne tilfælde ses malign hypertension med svær påvirkning af hjerne, øjne, hjerte

Prognose

Generelt

• Poststreptokok glomerulonefritis og postinfektiøs akut glomerulonefritis af andre årsager har generelt en god prognose, og indlæggelse er ikke altid nødvendig. Specialafdeling i nyremedicin eller pædiatri anbefales medinddraget i den kliniske vurdering
• Akut nefritisk syndrom af andre årsager er ofte mere alvorlig og kan have en dårlig prognose

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Akut nefritisk syndrom er karakteriseret ved hæmaturi, ødemer og hypertension forårsaget af akut glomerulonefritis

Forekomst

• Akut nefritisk syndrom som følge af klassisk post-streptokoknefrit efter hals- eller hudinfektion er sjældent i vestlige lande, hvor antibiotika har udbredt anvendelse
• Akut nefritisk syndrom som følge af andre infektioner eller sygdomme er også sjældent

Ætiologi og patogenese

• Den akutte glomerulonefritis kan være en primær sygdom eller sekundær til systemiske sygdomme med nyreinvolvering. Ved nogle systemiske sygdomme er den sekundære glomerulonefritis ledsaget af renal eller generaliseret vaskulitis med inflammation i karrene
• Sygdommen skyldes formentlig aflejring af immunkomplekser i glomeruli og aktivering af komplementsystemet
• Kun nogle beta-hæmolytiske streptokokstammer af gruppe A er nefritogene
• Postinfektiøs akut glomerulonefritis kan også ses efter andre bakterielle, virale og parasitære infektioner, fx ved infektion med pneumokokker, Yersinia, cytomegalovirus, mycoplasma og toxoplasma. Infektiøs endokarditis og en inficeret, neurokirurgisk anlagt shunt pga. hydrocephalus er undertiden årsagen og betegnes 'shuntnefritis'

Disponerende faktorer

• Infektioner i hals eller hud med nefritogene stammer af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker
• Andre infektioner, jf. ovenstående
• Kronisk glomerulonefritis (opblussen af)
• Systemiske sygdomme:
  • Goodpastures syndrom
  • Henoch-Schønleins purpura
  • Systemisk lupus erytematosus
  • Polyarteritis nodosa
  • Granulomatose med polyangiitis (Wegners granulomatose)
  • Andre ANCA-positive vaskulitter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om akut nefrit
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af nyrer og urinveje
• Tegning af nyre i tværsnit