Lægehåndbogen

Smertelindring under fødslen

Lone Hvidman

speciallæge

Basisoplysninger123

  • Smertelindring under fødslen omfatter ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, der ofte anvendes i kombination. I den vestlige verden anvender 2/3 af alle kvinder medicinsk smertelindring under fødslen
  • Ikke-farmakologiske metoder omfatter akupunktur, akupressur, TENS, bevægelse, massage, ophold i vand med mere
  • Medicinsk smertelindring omfatter lattergas, regional analgesi, systemiske opioider eller en kombination af disse

Ikke-farmakologiske metoder

  • Akupunktur

    • De fleste fødeafdelinger tilbyder i dag akupunktur som smertelindring under fødslen
    • Begrænset smertestillende effekt
  • TENS
    • Anvendes på flere fødeafdelinger
    • Ingen overbevisende evidens for effekten 
  • Andet
    • Varme, tryghed, bevægelse og massage kan lindre fødselssmerter, ligesom mange oplever lindring ved ophold i fødekarret

Medicinsk smertelindring

  • Lattergas
    • Anvendes hyppigt, da lattergas er nemt at bruge og giver hurtig smertelindring
    • Graden af smertelindring er lav til moderat
    • Kan give kvalme, opkastning og svimmelhed
  • Regional smertelindring
    • Epidural-, spinal- eller kombineret spinal-epidural-analgesi giver den mest effektive smertelindring med lav forekomst af bivirkninger
    • Påvirker ikke fødselsprocessen i negativ retning
    • Anvendelsen af epiduralblokade under fødslen i Danmark har været stigende og var i 2022 ca. 30% blandt gravide med planlagt vaginal fødsel, højest blandt førstegangsfødende
  • Systemisk opioid (morphin)
    • Anvendes relativt sjældent på danske fødeafdelinger
    • Er forbundet med en række bivirkninger, blandt andet sedation, kvalme og opkastning
    • Opioider kan give alvorlig respirationsdepression hos den nyfødte

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

 

Ikke farmakologiske metoder til smertelindring

Akupunktur  

  • Forlænger ikke fødselslængden eller øger anvendelsen af oxytocin
  • Et Cochrane review fra 2020 konkluderer, at akupunktur og akupressur muligvis reducerer smerter under fødslen i beskeden grad, men at det kan øge tilfredsheden med den smertestillende behandling under fødslen, Der efterlyses yderligere forskning inden for området

TENS

  • Transkutan elektrisk nervestimulation
  • Tilbydes på nogle fødeafdelinger
  • Der foreligger ingen overbevisende evidens for effekt
    • Nogle fødende oplever lindring især af rygsmerter

Lattergas

  • Lattergas (N2O) er et meget sikkert smertelindrende middel, der oftest anvendes i en blanding med oxygen 50 %  
  • Farmakokinetik
    • Lattergas er en tungt opløselig inhalationsgas, hvilket indebærer at den maksimale koncentration i blodet indtræder hurtigt efter inhalationsstart
    • På samme måde forsvinder gassen hurtigt efter inhalationsophør
    • Graden af analgesi reguleres nemt i takt med veerne, da effekten indtræder og forsvinder hurtigt 
  • Effekt
    • Lattergas er et relativt svagt analgetikum og virker smertelindrende på 30-50 %
    • Effekten stiger med stigende partiel koncentration af den inhalerede gas, men med koncentrationer over 50 % er der øget risiko for stigende sedationsgrad og mindsket iltmætning hos den fødende
    • 50 %-blandingen er derfor et kompromis mellem analgetisk effekt og sikkerhed
  • Bivirkninger
    • Hos disponerede, kan lattergas give kvalme og opkastninger
    • Lattergas passerer hurtigt over placenta, men der er aldrig påvist nogen negativ effekt på fostre
    • Maternel hyperventilation i forbindelse med inhalation af lattergas kan imidlertid føre til vasokonstriktion i placentære blodkar og reduceret ilttilbud til fostret
    • Lattergas frarådes derfor, hvis fosterhjertelyden er påvirket          

Regional smertelindring 4

Omfatter epidural smertelindring, spinal smertelindring samt en kombination af disse.

Epidural smertelindring

  • Kombination af lokalbedøvelse og analgetika
    • Almindelig brug af epidural smertelindring omfatter lav dosis lokalbedøvelse i kombination med lav dosis opioid
    • Andre lægemidler som clonidin og adrenalin kan også kombineres ved epidural smertelindring til fødende
  • Effekt
    • Sammenlignet med andre former for fødselsanalgesi er epidural analgesi klart overlegen, hvad angår analgetisk effekt 
    • Epidural analgesi giver betydende smertelindring hos flertallet af fødende kvinder
    • Lavdosis kombinations epidural analgesi indebærer, at den fødende kan bevæge sig ("walking-epidural"), og som regel vil kunne lade vandet selv, uden at skulle have anlagt blærekateter
  • Omfang af anvendelsen
    • Anvendelse af epiduralblokade under fødslen i Danmark har været stigende, og var i 2022 ca. 30% blandt alle fødende, hyppigst hos førstegangsfødende
  • Epiduralblokade og forløb af fødslen
    • Epidural analgesi medfører ikke, at fødslens varighed forlænges
    • Epidural analgesi medfører ikke øget risiko for instrumentel forløsning
    • Epidural analgesi medfører ikke øget risiko for fødsel ved sectio
    • Kan medføre temperaturstigning hos moderen og som følge heraf behov for øget observation og eventuelt antibiotisk behandling af mor og barn
    • Medfører øget monitorering af fødslen med CTG overvågning og intravenøs adgang
  • Komplikationer
    • Anlæggelsen af epiduralblokade udføres af anæstesilæge (figur)
    • Hyppigste komplikation er
      • accidentiel durapunktur resulterende i spinal hovedpine - forekommer hos ca.1%
      • dårlig smertelindring, der kan udløse at blokaden må lægges om
    • Mindre alvorlige, gerne forbigående symptomer på grund af nålekontakt med en nerverod, forekommer hos 1 per 10.000
    • Alvorlige komplikationer er meget sjældne, men kan kræver umiddelbar intervention
      • Eksempler er epiduralt hæmatom, epidurale infektioner og nerveskader
      • Komplikationsfrekvensen af disse er i størrelsesorden 1 per 500.000 til 1 per 1.000.000
  • Kontraindikationer
    • Lavt trombocyttal  (<80.000 x 109/l) eller anden koagulopati
    • Regional blokade bør undgås i mindst 12 timer efter standarddosis af profylaktisk lavmolekylært heparin og 24 timer efter terapeutisk dosering. Epiduralkateteret bør ikke fjernes før mindst 12 timer efter sidste heparindosis, og en evt. ny dosis bør ikke gives før mindst 2 timer efter fjernelse af kateteret

Spinal smertelindring 

  • I Danmark anvendes denne anæstesiform ikke så hyppigt under vaginal fødsel, da varigheden af den analgetiske effekt er op til 2 timer. Fødespinal anvendes derfor, hvis fødslen forventes at ske inden for få timer. I 2022 fik 245 fødende i Danmark anlagt en fødespinal 
  • Fordelene ved spinal anæstesi
    • Den er enkel at udføre, virker hurtigt, giver udmærket muskelafslapning, mislykkes sjældent, og kræver minimale doser af medicin
    • Foretrukne anæstesiform ved elektive kejsersnit
    • Foretrækkes ved akut kejsersnit, når epiduralkateter ikke er lagt på forhånd, eller hvor epiduralen ikke har haft god effekt
  • Ulemper
    • Øget risiko for behandlingskrævende sympatisk betinget maternel hypotension
    • Ved svær præeklampsi, større blødninger og koagulopati er general anæstesi nødvendig 
    • Kan give generende kløe
  • Bivirkninger og kontraindikationer
    • Som ved epidural analgesi

Kombinationen af spinal og epidural smertelindring

  • Benyttes sjældent  til fødende i Danmark
  • Metoden giver en hurtigt indsættende effekt (spinaldelen), efterfulgt af kontinuerlig smertelindring (epiduraldelen)

Andre medikamentelle metoder til smertelindring

  • Pudendusblokade
    • Kan anlægges af jordemoder, og kan være hensigtsmæssig i uddrivningsfasen og i forbindelse med instrumentel vaginal forløsning
    • N. pudendus (dannes af nervegrene fra sakralnerverne S2, S3 og S4) og forsyner den nedre del af vagina og perineum, der dog også forsynes af andre nerver (nn. ilioinguinales, genitofemorales og cutanei femorales posteriores)
    • Før barnets fødsel anvendes transvaginal teknik. Transperineal teknik kan anvendes efter barnets fødsel
    • Blokaden er ofte ufuldstændig, så der ikke i alle tilfælde opnås god smertelindring
  • Paracervikalblokade
    • Anvendes meget sjældent i Danmark, da metoden tidligere har været forbundet med alvorlige komplikationer, som føtal bradykardi og intrauterin død på grund af uforudset intravasal injektion af lokalanæstesi. Er i vidt omfang erstattet af epidural analgesi
    • Giver god smertelindring i udvidelsesfasen 
    • Blokaden udføres ved at injicere lokalbedøvelse submukøst mod paracervikalplexus i fornix på begge sider af cervix uteri, idet der aspireres omhyggeligt for at undgå intravasal injektion. Bør anvendes under samtidig overvågning af fostret med CTG

Systemiske opioider 

  • Ingen systemiske opioider er ideelle til behandling af fødselssmerter
  • Anvendelsen har i Danmark været faldende i takt med stigende anvendelse af epiduralanalgesi
  • Blandt systemiske opioider foretrækkes morfin frem for petidin pga. en mere gunstig bivirkningsprofil
  • Effekt
    • God sedativ effekt, men den smertelindrende virkning er sparsom, og bivirkningsfrekvensen er høj
    • Forbundet med øget forekomst af kvalme og opkastninger

Morphin

  • Anvendelse
    • Anvendes primært før kvinden er i aktiv fødsel
    • Kan have nogen analgetisk virkning med samtidig sedation. Denne effekt kan være ønskelig fx ved en lang latensfase
  • Dosering
    • Den mest anvendte dosering til fødende er 5-10 mg intramuskulært eller 2-5 mg intravenøst
  • Bivirkninger
    • Medfører nedsat variabilitet af fosterets hjertelaktion og øget forekomst af neonatal respirationsdepression, hvis morphin er givet inden for de sidste timer inden fødsel. Ved respirationsdepression anvendes antidot (naloxon)
  • Farmakokinetik
    • Morphin har en gunstigere farmakokinetik end petidin. Morfin anbefales derfor fremfor petidin

Petidin

  • Anvendelse
    • Bør pga. en uhensigtsmæssig bivirkningsprofil ikke anvendes under fødslen, da halveringstid hos barnet kan være op til 18-24 timer - og da det metaboliseres til norpetidin, som har en halveringstid på ca. 60 timer hos nyfødte 
    • Petidin og norpetidin kan forårsage alvorlig respirationsdepression og sænke krampetærsklen hos den nyfødte
    • Nyfødte, hvis mødre har fået petidin under fødslen, har i gennemsnit lavere Apgar score, påvirkede reflekser, bl.a. påvirket sutterefleks

Andre opioider

  • Fentanyl
    • Af andre opioider har fentanyl været forsøgt, men er vanskelig at styre og medfører hurtig sedation hos mor
  • Remifentanil
    • Anvendes i udlandet som patientstyret analgesi i doser på 0,5 mikrogram/kg
    • Dette opioid synes at kunne give bedre smertelindring med mindre påvirkning af barnet, men kræver meget tæt overvågning af mor med hensyn til respirationsdepression og sedation
    • Kan muligvis udgøre et alternativ til fødende, som ikke er egnede til smertelindring med regional analgesi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Kilder

Referencer

  1. Medicinsk smertelindring under fødslen. Guideline Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi & Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, DASAIM. 2020. Vis kilde
  2. Hepner DL, Berghella V. Pharmacologic management of pain during labor and delivery. UpToDate 2023. Vis kilde
  3. Caughey AB, Tilden E. Nonpharmacologic approaches to management of labor pain. UpToDate 2023. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Lone Hvidman

overlæge, ph.d., Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital

Anne Søndergaard

speciallæge i almen medicin, Trøjborg Lægehus

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen