Næseblødning, tilstand

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Blødning fra næsen
• Det blødende kar kan bedst lokaliseres, når patienten sidder med hovedet i neutral stilling
  • Læsionen sidder sandsynligvis langt fremme, hvis det bløder fra et næsebor, og det ikke bløder bagud til svælget
  • Læsionen sidder langt bagtil eller i rhinopharynx, hvis det bløder fra begge næsebor, og der løber blod bagtil i svælget
• Ved kraftig, arteriel blødning befinder læsionen sig som regel langt bagtil

Sygehistorie

• Recidiverende småblødninger hos børn og ældre er almindelige
• Små næsetraumer giver som regel næseblødninger fortil i næsen, mens større ansigtstraumer kan give alvorligere arterielle blødninger bag i næsen
• Ældre mennesker kan have alvorlig bagerste blødning som led i generelle degenerative forandringer i kar
• Tumorer i næse og bihuler, såvel maligne som benigne, kan give blødninger

Spørg patienten om:

• Hvordan blødningen startede?
• Tidligere blødningsepisoder og deres behandling?
• Andre sygdomme?
• Hvilke typer medicin bruger patienten?
• Disposition?
• Ofte finder man ingen forklaring på blødningen

Kliniske fund

• Forreste rhinoskopi - studer specielt forreste del af septum (Locus Kisselbachii)
• Bagerste rhinoskopi (med endoskop) - om muligt, ved uklar blødningskilde
• Blodtryk og puls - for at udelukke hypertension og afdække præshock eller shock
• Diffus siven af blod, multiple blødningssteder eller recidiverende blødninger tyder på en systemisk årsag som hypertension, antikoagulation eller koagulopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved kraftig og recidiverende blødning måle Hb
• Ved mistanke om en underliggende alvorlig sygdom overvej desuden at måle CRP, leukocytter, differentialtælling, trombocytter, leverfunktionsprøver, kreatinin
• Ved mistanke om blødningsforstyrrelse bør man kontrollere trombocytter og INR

Andre undersøgelser på sygehus

• Evt. blodtypning
• Evt. endoskopi i næsen
• Evt. CT-/MR-skanning ved mistanke om tumor

Differentialdiagnoser

• Idiopatisk
• Traume
• Lokal infektion
• Sinuitis
• Aterosklerose
• Obstruktive lungesygdomme med øget venetryk
• Hereditære teleangiektasier (Mb. Osler) 
• Tumores i næse og bihuler
• Blødning fra øsofagus eller ventrikel
• Blødningsforstyrrelser
  • Obs bivirkning af antikoagulation, salicylater og NSAID
• Hypertension (usikkert om der er sammenhæng)

Behandling

Behandlingsmål

• Standse blødningen og om muligt forebygge recidiv
• Udelukke alvorlig sygdom

Generelt om behandlingen

Forreste blødning

• De allerfleste blødninger lader sig standse ved at sammenklemme næsen fortil. Selv blandt patienter, som søger hospitalsbehandling, er konservativ behandling ofte tilstrækkelig
• Ved synligt blødende kar på Locus Kisselbachii vil ætsning eller el-kauterisation af karret oftest være effektivt
• Ved alvorligere blødninger vil tamponering være nødvendig
• Patienten bør sidde foroverbøjet og klemme om den forreste del af næsen i minimum 15 minutter
  
  

  

• Afkøling, f.eks. sutte på små stykker is

Bagerste blødning

• Håndteres som udgangspunkt af ØNH-læge. I svære tilfælde kan kirurgisk behandling vise sig nødvendig¹

Håndtering i almen praksis

• Rådgivning, se herunder
• Evt. kontrol af Hb og INR ved AK-behandling

Råd til patienten

• Sidde op og med hovedet let foroverbøjet
• Forsigtigt pudse næsen ren for blod og koagler
• Klemme over forreste del af næsen i mindst 5 minutter og op til 20 minutter, evt. afkøle med ispose over næseryggen eller sutte på små stykker is
• Hvis blødningen vedvarer tag evt. kontakt til læge

Medicinsk behandling

• Lokalbehandling skal først forsøges
  • Evt. prøv lokalbehandling med detumescerende næsedråber på en vattot
• Tranexamsyre
  
  • Kan være nyttig, særligt ved tilstande med øget fibrinolyse som efter større operationer, prostata- og pankreaskræft, leukæmi og leversygdomme
  • Tranexamsyre tbl.: 2-3 tbl. 3 gange daglig indtil tampon er fjernet
• Koagulationsfaktor VIII-frigører i.v. er et nyt behandlingstilbud på sygehus

Anden behandling

Simpel "tamponering"

• I næseboret indsættes en vattampon, som er dyppet i lidokain med adrenalin, patienten komprimerer i mindst 5 minutter og venter i konsultationen
• Hvis blødningen stopper, kan tamponen ligge inde en halv times tid
• Hvis det fortsat bløder, når man tager den ud, lægger man en forreste tamponade

Forreste tamponade

• Præfabrikeret næsetampon som blæses op, eventuelt fyldes med luft eller vand, evt. ekspanderer efter at den fugtes
  • Indsmør tamponen med glidemiddel
  • Indsættes forsigtigt langs gulvet i næsekaviteten, vandret, ikke opad
  • Tamponen former sig efter næsehulen og giver tamponade af et stort område
  • Flere modeller findes
• Alternativ er gazemeche med vaseline eller salve med antibiotikum og steroid
  • Kompressen stoppes lagvis ind med pincet gennem næsespekulum
• Der kan også med fordel anvendes gelatinebaseret hæmostatikum
• Tamponaden kan ligge inde i mindst 12-24 timer

Ætsning eller el-kauterisation

• Bør ikke foretages på begge sider af septum grundet risiko for septumnekrose og derved perforation af septum 
• Hvis man ser et blødningsfokus på septum, kan man el-kauterisere (forsigtigt, undgå destruktion af normalvæv) eller ætse med sølvnitratperle eller kromtrioxid
  • Recidiv hos børn almindeligt
• Ikke egnet til motorisk urolig patient
• Bedøv slimhinden. Fugt vat, evt. suppleret med vatpinde med lidokain/adrenalin som placeres i næsekaviteten i 10-20 minutter
• Med krystalliseret sølvnitrat (lapis): Opvarm enden af en metalvatpind (modsatte ende af vattet) med en lighter, dyp den kort i pulveret, hvorved en smule pulver følger med op, smelter og straks efter størkner. Man får da en "perle" på metalvatpinden
• Lapisperlen lægges an mod den forstørrede vene (ikke mod blødningen) i et par sekunder til der dannes en sort plet. Pletten skal ikke være større end nogle få mm i diameter
  • Ved for kraftig ætsning kan septum blive skadet
  • Kun én side ætses ad gangen
  • Undgå at røre noget andet end selve fokus - lapis misfarver
• Salvekompres eller saltvandskylning kan bruges de følgende dage
• Hvis dette ikke lykkes, overvejes el-koagulation eller tamponering

Behandling af bageste blødning

• Lokaliser hvor blødningen kommer fra, særligt hvis der er behov for operativ behandling
• Sørg for intravenøs adgang for evt. væskebehandling, evt. sedation
• Kirurgisk behandling

Forberedelse til bageste tamponade

• Hvis blødningen ikke stopper ved forreste tamponade, kan det dreje det sig om en bagerste næseblødning
• Patienten vil da have behov for bagerste tamponade. Denne bør anlægges af ØNH-læge
• Ved kraftig blødning, hypotension eller lang afstand til sygehus bør der anlægges et drop før transporten
• Patienten bør transporteres siddende med hovedet bøjet forover

Bageste tamponade

• Enkelt ballonkateter
  • Er forholdsvis enkelt at gøre med et ballonkateter (fx Foley-kateter, størrelse 10-14)
  • Anvend lokalanæstesi og eventuelt lokalt antistafylokokmiddel for at forhindre toksisk shock syndrom
  • Efter indføring gennem det blødende næsebor skal spidsen på kateteret være synlig i oropharynx, før ballonen fyldes med 7-10 ml saltvand og trækkes forsigtig frem, til den sidder fast mod choanae i rhinopharynx 
  • Forreste del af næsekaviteten fyldes med gaze som ved forreste tamponade
  • Sørg for jævnt træk sådan at tamponeringen er stabil. Kateteret fikseres med fx en klemme, men undgå tryk mod næsefløjen som kan forårsage nekrose
• Dobbel-ballonkateter
  • Lægges ind som ovenfor, men den forreste ballon fyldes med 15-30 ml saltvand for at hindre retrograd forskydning af den bagre tamponade. Nogle bruger luft
• Gazetampon
  • Ved hjælp af et kateter, som føres ind gennem det ene eller begge næsebor, gennem rhinopharynx - evt. ud gennem munden for at få monteret en tampon, som trækkes frem til den sidder fast mod choanae i rhinopharynx
  • Tamponen ligger almindeligvis inde få dage
• Vær opmærksom på faren for tryknekrose, ballonerne fyldes kun, til der netop opnås hæmostase 

Vedvarende blødning

• Endoskopi for nøjagtig lokalisering af blødningsstedet og direkte el-kauterisering
• Klipsning af arteria sphenopalatina i GA
• Varmtvands-irrigering

Forebyggende behandling

• Undgå så vidt muligt at manipulere skorperne, som dannes i næsen efter en blødningsepisode

Henvisning

• Blødninger som man ikke kan standse
• Ved mistanke om bagerste blødning
• Recidiverende kraftige blødninger
• Ved mistanke om underliggende alvorlig sygdom

Opfølgning

• Efterfølgende udredning ved mistanke om underliggende sygdom 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste blødninger stopper af sig selv eller efter ydre kompressionsbehandling (afklemning af næsefløjene)
• Øget risiko for ny blødning i en periode på 10-14 dage, indtil læsionen er ophelet

Komplikationer

• Alvorlige blødninger med udvikling af shock
• Til behandlingen
  • Indføring af gaze eller næsetamponer kan medføre septale hæmatomer og abscesser, sinuitis, vasovagal synkope under indføringen og tryknekrose på grund af for tæt pakning
  • Toksisk shock syndrom - faren kan reduceres ved lokal brug af antistafylok-antibiotikum påført gaze eller tampon

Prognose

• For de allerfleste god
• Recidiverende næseblødning er mindre hyppigt hos voksne. Børn "vokser fra det"
• Store traumer kan give livstruende arterielle blødninger
• Prognosen ved næseblødning sekundært til en anden organisk sygdom er relateret til grundsygdommen

Baggrundsoplysninger^2,3 

Definition

• Blødning fra forreste (almindeligst) eller bagerste del af næsen
• Optræder ofte recidiverende i perioder

Forekomst⁴

• Prævalens
  • Næseblødning forekommer hos op til 60 % af befolkningen
  • Kun et mindretal (ca. 6 %) søger lægehjælp
• Alder og køn
  • Tilstanden har en bimodal fordeling med højeste incidens hos børn samt voksne over 35 år
  • Næseblødning synes at forekomme oftere hos mænd end kvinder
• Forreste blødninger
  • Er almindelige hos børn og unge
• Bagerste blødninger
  • Er sjældne og forekommer hyppigst blandt ældre¹

Anatomi^4,1

• Den rige vaskularisering i næsen kommer fra ethmoid-grenene fra a. carotis interna og de faciale og interne maxillære grene fra a. carotis externa
• Selv om den nasale cirkulation er kompleks, beskrives epistaxis som enten forreste eller bagerste blødning
• Forreste blødninger
  • Opstår ofte fra de arterielle anastomoser på forreste del af næse septum (Locus Kiesselbachii)
• Bagerste blødninger
  • Opstår ofte bagest i næsekaviteten via grene fra a. sphenopalatine, som er endearterie af a. carotis externa  
  • Sådanne blødninger er som regel lokaliseret svarende til concha media eller i loftet i næsekaviteten
  • Undtagelsesvis kan der forekomme pludselig og massiv næseblødning 

Ætiologi og patogenese⁵ 

• Traumatisk
  • Slag/tryk mod næse
  • Mekanisk (næsepilning)
  • Blødning fra septumdefekt
• Manifestation af anden sygdom
  • Betændelse næse/bihuler
  • Øget blødningstendens, herunder
    • Trombocytopeni
    • Hæmofili
  • Svulster i næse og bihuler
  • Blødning fra mund og svælg, evt. øsofagus
  • Hypertension (usikkert om der er sammenhæng)
  • Fremmedlegeme
  • Leversygdom, fx cirrose
  • Leukæmi
• Andre faktorer
  • Medikamenter, fx salicylat, NSAID, antikoagulantia
  • Irritanter, fx cigaretrøg
  • Langvarigt brug af detumescerende næsedråber
  • Nasalsteroider
  • Vaskulære malformationer
• Systemiske årsager
  • LED
  • Vaskulitis (Wegener granulomatose)
• Idiopatisk
• Komplikation i forbindelse med operation af septum eller bihuler (FESS-operation)
• Overfladiske blodårer (locus Kiesselbachii)

Disponerende faktorer

• Nylig næseblødning giver i en periode høj recidivtendens
• Almindelige udløsende faktorer er næsepilning, traumer, lokale infektioner, sygdom i næse og bihuler, bivirkninger af medikamenter
• Lav luftfugtighed, frostvejr
• Allergener

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om næseblødning

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Epistaxis, næseblod  
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Næse og chonchae, normal CT

Plancher eller tegninger

• Næse, længdesnit, tegning