Lægehåndbogen

Hofte-, bækken- og lyskesmerter

Søren Kold

speciallæge

Resumé

  • Hofte-, bækken- og lyskesmerter er hyppige
  • Diagnose kan ofte stilles på sygehistorie 
  • En grundig objektiv undersøgelse af hoften er nødvendig
  • Ved forskel i passiv bevægelighed mellem syge og raske side hos børn skal henvises til hospital
  • De fleste kan håndteres i praksis med bevægeøvelser, ændring i aktivitetsniveau og evt. svage analgetika

Basisoplysninger

Definition

  • Hofte-, bækken- og lyskesmerter kan opstå af en lang række tilstande i hoften og fra læsioner andre steder, som udstråler til hoften
  • Disse smertetilstande kan også give udstrålende smerter til andre områder
  • Hoftesmerter fortil er mere hyppige, end hoftesmerter lokaliseret bagtil
  • Tendinose
    • Smertetilstande i senefæster blev tidligere betegnet som tendinitter. I dag foretrækkes benævnelsen tendinose som udtryk for, at der foreligger degenerative granulomatøse forandringer og næppe egentlige betændelsesforandringer1

Forekomst

  • I almen praksis ses ca. én patient med hoftesmerter hver anden uge
  • I et studie fra USA rapporterede 14 % af personer over 60 år om hoftesmerter i løbet af de foregående seks uger, tilstanden var hyppigere blandt kvinder2
  • Idrætsudøvere
    • Hoftesmerter er hyppigst blandt balletdansere (44 %), fodboldspillere (13 %) og løbere (11 %)
    • Blandt løberne rapporteres om hofte- eller bækkenskader hos 2-11 %
    • I svenske materialer er det vist, at lyskesmerter udgør mellem 5-13 % af alle fodboldskader hos mænd og ca. 4 % hos kvinder3

Diagnostiske overvejelser

  • Afklar først om smerten er lokaliseret fortil, lateralt eller bagtil i hoften
  • Vurder om tilstanden er opstået pludseligt eller gradvist, om visse bevægelser eller stillinger reproducerer smerterne, disponerende aktiviteter, effekt af at gå og vægtbelastning
  • De fleste diagnoser stilles på grundlag af den kliniske undersøgelse, dvs. sygehistorie og fysisk undersøgelse
  • Symptomerne ved kroniske lyskeskader er ofte diffuse, ukarakteristiske og ofte med gener fra flere områder samtidig, bl.a. på grund af udløsning af sekundærsmerter

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Patienten søger læge på grund af smerter og funktionsnedsættelse

Diagnostiske faldgruber

  • Afglidning (epifysiolyse) af caput femoris ved vækstspurt (typisk i 10-16-årsalderen men kan også ses hos yngre børn):
    • Hyppigere ved drenge og overvægtige
    • Tiltagende smerter og halten
    • Indskrænket indadrotation (og abduktion og fleksion) af hoften i forhold til rask side
    • Skal straks tages røntgen af hofter (AP og Lauenstein projektion)
  • Stressfraktur
    • I øvre femurende og i rami ossis pubis, særlig ramus inferior
    • Optræder særligt hos idrætsudøvere som løber meget på hårdt underlag
  • Lyskehernier eller bugvægssvaghed
  • Svulster

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hoftesmerter fortil, gradvis eller spontan debut

  • Hofteartrose
    • Er den hyppigste årsag
    • Forekommer først og fremmest hos ældre, udvikler sig gradvist
    • Smerter ved bevægelse, stivhed i hofteleddet, gener ved vægtbelastning
    • Nedsat bevægelighed, særlig indadrotation
    • Røntgenologiske forandringer
  • Fraktur
    • Hyppigst hos ældre
    • Traume, tidligere lårhalsbrud, osteoporose, kendt kræftsygdom, evt. steroidbrug
    • Ved brud kan ekstremiteten være udadroteret, abduceret og forkortet
    • Smerter ved enhver form for bevægelse
    • Røntgen vil som regel vise frakturen
  • Avaskulær nekrose
    • Disponerende faktorer er langvarig steroidbrug eller alkoholmisbrug
    • Dyb smerte i lysken, låret og evt. sæderegion
    • Begrænset bevægelighed og smerte i hofteleddet
  • Inflammatorisk artrit
    • Morgenstivhed eller ledsagende systemiske symptomer
    • Tidligere episoder med inflammatorisk artrit
    • Reduceret bevægelighed og smerter ved passiv bevægelse
  • Udrift i acetabular-skålens kant (labrum)
    • Aktivitetsrelaterede skærende smerter i lysken, indersiden eller fortil på låret
    • Dybe klikkende fornemmelser, kan give "låsninger" i hoften
    • Positiv Thomas fleksions-ekstensions test
  • Tumor

Hoftesmerter fortil, belastnings- eller idrætsrelaterede skader4

  • Iliopsoas bursit
    • Mindre hyppig
    • Indebærer inflammation af bursa mellem iliopsoas-musklen og det iliopectinale fremspring på bækkenkanten
    • Skyldes overbelastning, akut traume eller leddegigt
    • "Klikken og aflåsning" i hofteleddet
    • "Snapping hip"-undersøgelser er positive
  • Strækskade eller tendinose i hoftens fleksormuskulatur
    • Overbelastning eller idrætsskade
    • Muskelømhed over afficeret muskel eller sene
    • Smerten provokeres frem ved isometrisk test
  • Stressbrud i collum femoris
    • Kan forekomme hos idrætsudøvere  
    • Smerten øges ved vægtbærende aktiviteter
    • Reduceret bevægelighed
  • Adduktor seneskader
    • Er den mest almindelige årsag til lyskesmerter
    • Lokal palpationsømhed over adduktormusklerne, og smerter ved isometrisk kontraktion
    • Ultralyd eller MR-undersøgelse kan vise seneskade
    • Adduktortenotomi kan være aktuelt ved langvarige gener
  • Symfysebetændelse
    • Distinkt palpationssmerte over symfysen
    • Oftest forværring af smerten ved aktiv adduktion
    • Rtg. af symfyse viser usurer, sklerose, cyster eller periostale belægninger

Laterale hoftesmerter

  • Trochanter bursit (gluteus medius patologi?)
    • Er relativt almindeligt hos ældre personer, kvinder:mænd = 4:1
    • Opstår spontant og gradvist
    • Kroniske smerter og ømhed over laterale del af hoften, over trochanter major
    • Tilstanden er traditionelt blevet opfattet som en trochanter bursit. Men nyere studier kan tyde på, at mange tilfælde skyldes udrift eller tendinit i m. gluteus medius
  • Dysfunktion i m. gluteus medius
    • Reduceret hofteabduktion og positiv Trendelenburgs test (sensitivitet og specificitet ca. 70 %)
    • Ømhed over gluteus medius
  • Trochanter tendinit eller tractus iliotibiale syndrom ("snapping hip")
    • Er almindeligt hos idrætsudøvere
    • Skyldes gentagne bevægelser af tractus iliotibiale over trochanter major
    • Laterale hoftesmerter og klikken når man går, jogger eller cykler
    • Positiv Obers test
  • Meralgia paræstetica
    • Et nerveafklemningssyndrom af n. cutaneus femoris lateralis
    • Ses oftest blandt midaldrende
    • Tilstanden er først og fremmest karakteriseret ved hyperæstesi anterolateralt på låret, men ca. 1/4 klager over laterale hoftesmerter
    • Følelsesløshed, prikken og brændende smerter
    • Smerten forværres ved ekstension af hoften, og når man går
    • Tryk over nerven kan reproducere smerterne

Hoftesmerter bagtil

  • Skyldes ofte en årsag udenfor hofteleddet
  • Lave rygsmerter
  • Dysfunktion i SI-leddene
    • Kontroversiel diagnose
    • Smerter på bagsiden af hoften og i sæderegion hos løbere
    • Der kan være asymmetri af bækkenet
  • Piriformissyndromet
    • Tilstanden skyldes en nerveafklemning
    • Piriformissyndromet opstår ved en irritation af n. ischiadicus, der hvor den går ud af bækkenet på forsiden af musculus piriformis
    • Lidelsen opstår oftest hos veltrænede personer med kort, kraftig og muligvis dårlig udstrakt muskulatur, men forekommer også hos ikke-idrætsudøvere
    • Piriformissyndromet er karakteriseret ved smerter omkring tuber ischii, som ofte kommer i siddende stilling med let flekterede hofter (f.eks. bilkørsel)
  • Gener fra ekstensor eller rotator-muskulaturen
    • Ofte sammenhæng med overbelastning eller idrætsaktiviteter
    • Smerterne provokeres ved isometrisk test på ekstensor- og rotator-muskulaturen, evt. ømhed i gluteal-muskulaturen

Hoftesmerter hos børn kan have flere årsager

  • Ved påvirket almen tilstand eller ved ændret bevægelighed bør barnet med hoftesmerter ses af ortopædkirurg5
  • Forbigående synovitis (aseptisk): Smerter ved ekstension og indadrotation. Ingen almensymptomer
  • Septisk arthritis. Smerter ved ekstension. Febrilia
  • Legg-Calve-Perthes. Vedvarende smerter og nedsat bevægelighed af hofte
  • Epifysiolyse af caput femoris. Nedsat indadrotation, fleksion og abduktion
  • Hoftedysplasi. Smerter ved indadrotation
  • Tumor

Hyppige årsager hos idrætsudøvere1

  • Adduktortendinose
  • Rectus femoris-tendinose
  • Rectus abdominis-tendinose
  • Bursitis glutealis
  • Osteitis pubis
  • Brok
    • Inguinalhernie
    • Femoralhernie
    • Obturatoriushernie

Sjældnere årsager blandt idrætsudøvere1

  • Iliopsoastendinose
  • Trochantertendinose
  • Klassisk snapping hip
  • Stressfraktur i rami ossis pubis
  • Stressfraktur i femurskaftet
  • Nerveafklemningssyndrom
    • Palpationsømhed over nervus ilioinguinalis eller nervus iliohypogastricus
    • Smertefri efter nerveblokade med lokalbedøvelse
  • "Referred pain" fra ryggen
  • Bechterews sygdom
  • Iliosakralledssmerter
  • Calvé-Legg-Perthes sygdom
  • Gynækologiske lidelser

Urogenitale årsager

  • Symptomer fra urinveje, vandladningsbesvær, lækage
  • Underlivssmerter, evt. blødninger eller fluor vaginalis
  • Ved gynækologisk undersøgelse udelukkes tumores i ovarier

Referred smerte fra ryg

  • Smerter eller stivhed i ryggen, evt. tidligere rygsygdom
  • Typisk er det, at belastninger forværrer både ryg- og lyskesmerter

Sygehistorie

Centrale elementer

Lokalisation

  • Fortil, laterale eller bageste del af hoften?

Alder

  • Ældre
    • Er mere udsatte for degenerative forandringer og trochanter bursit
  • Yngre
    • Stressbrud, iliopsoas stræk eller bursit og tractus iliotibiale syndrom

Hvordan har smerterne udviklet sig

  • Pludselig eller gradvis debut?
    • Akut debut tyder på skader i bløddelene, evt. fraktur
  • Bevægelser eller stillinger som udløser smerter?
    • Hvilke strukturer kan være involverede?
  • Prædisponerende aktiviteter?
  • Effekt af gang og vægtbelastning?
  • Klikken over hoften?
    • Kan indikere iliopsoas bursit

Almensymptomer

  • Feber, slaphed, nattesved, vægttab, natlige smerter, kendt kræftsygdom, kendt immuninsufficens
    • Tænk på kræftsygdom, infektion

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Udfør tests som afklarer
    • Fejlstillinger - i ryggen, bækkenet, hofterne
    • Bevægelighed i hofteregionen
    • Muskelstyrke
    • Smerteudløsende bevægelser
  • Lokaliser smerterne
  • Inspicer
    • Ryggen, bækkenets og hofternes stilling og bevægelighed
      • Stående
      • Ved gang
  • Palper
    • Processus spinosi ved mistanke om spondylolistese
    • SI-leddene
      • Direkte palpationsømhed
      • Indirekte ved kompressionstest, dvs. hoftebenskammene presses hårdt mod hinanden
    • Lyskebrok? Palper ved host
    • Palper de forskellige muskelgrupper samtidig med, at isometrisk test udføres
    • Trochanterområdet er ømt ved bursit eller tendinit

Specielt

  • Sammenlign de to hofteled

Passiv bevægelighed i hofteleddet

  • Afdækker om der foreligger et kapsulært (degenerativt) mønster
  • I rygleje
    • Tjek fleksion/ekstension, abduktion/adduktion, udadrotation/indadrotation
  • I bugleje: tjek ekstension

Artrose - mest typiske fund er indskrænket indadrotation

Piriformissyndromet - kan udløse smerter ved tuber ischii ved kraftig indadrotation og strakt hofte

Isometriske tests

  • Afdækker om der foreligger et kontraktilt mønster, dvs. lidelser i muskelsene-apparatet
  • Test for smerteprovokation og muskelstyrke, smerter ved muskelfæstet tyder på tendinose, evt. afrivningsbrud
  • I rygleje
    • Tjek fleksion/ekstension, abduktion/adduktion, udadrotation/indadrotation
  • I bugleje og 90° fleksion i knæleddet
    • Tjek ekstension, indadrotation, udadrotation
  • Hvad bør testes?
    • Fleksion - tester iliopsoas og rectus femoris
    • Abduktion - glutealmusklerne, piriformissyndromet, evt. svækket abduktionsevne kan tyde på gluteus medius muskel-dysfunktion
    • Adduktion - skader på adduktormusklerne
    • Udadrotation - glutealmuskulaturen
    • Indadrotation - adduktormusklerne
    • Ekstension - gluteus maximus
    • Tjek også quadriceps og hamstrings

Specielle tests

  • Fabers test (SI-led)
    • Flekteret, abduceret og udadroteret hofteled + flekteret knæled
    • Knæet føres ned mod lejet lateralt
    • En positiv test udløser smerte fra hoften eller SI-leddet
    • Har en sensitivitet på 88 % for intra-artikulær patologi blandt idrætsudøvere, men specificiteten er klart ringere6
  • Trendelenburgs test (gluteusmuskulaturen)
    • Patienten står med sin vægt på den afficerede ekstremitet
    • Testen er positiv, hvis bækkenet på modsat side synker ned, og indikerer en svag eller smertefuld gluteus medius muskel
  • Ludloffs test (iliopsoas)
    • Fleksion af hoften ca. 90° og indadrotation af femur mod modstand
    • Evt. løfte benet med strakt knæ, siddende på en stol, fra 90°
    • Smerter dybt i lysken tyder på affektion af senefæstet til iliopsoas på trochanter minor
  • Thomas' test (iliopsoas)
    • Modsat hofte er maksimalt flekteret, mens den symptomatiske hofte bevæges fra fuld fleksion til fuld ekstension
    • Ufuldstændig ekstension er tegn på kort og afficeret iliopsoas
    • Et dybt klik som mærkes ved palpation, kan indikere en rift i labrium
  • "Snapping hip"-manøvre (tractus iliotibialis)
    • Undersøgerens ene hånd placeres i lysken, mens hoften passivt flekteres, abduceres og udadroteres og returneres så til neutral position
    • Et palpabelt klik under sidste fase af manøvren indikerer iliopsoas bursit
  • Obers test (tractus iliotibialis)
    • Patienten ligger på siden med hofterne og knæene flekterede
    • Den øvre del af ekstremiteten ekstenderes passivt og sænkes mod lejet
    • Laterale hoftesmerter og stramhed kan indikere tractus iliotibiale syndrom

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Ved mistanke om systemisk sygdom:
    • Hb, CRP, leukocytter + differentialtælling, SR

Andre undersøgelser

  • Røntgen
    • To projektioner
    • Indiceret ved holdepunkter for traume, osteoporose, kræftsygdom, højdosis behandling med kortison eller ved alkoholmisbrug
    • Kan påvise fraktur, artrose, avaskulær nekrose
    • Stressfraktur er som regel ikke synlig, før der dannes callus omkring brudlinjen
    • Osteitis pubis giver et "mølædt" udseende af knoglen ind mod symfysen, ofte bilateralt
    • Kroniske tendinitter og bursitter kan give kalkudfældninger
  • CT eller MR?
    • Hvis ordinære røntgenbilleder og konservativ behandling ikke sikrer en diagnose
    • MR er den foretrukne undersøgelse ved skader hos idrætsudøvere7
    • MR kan demonstrere forandringer både i knogle, brusk og bløddele8
  • Knoglescintigrafi
    • Påviser stressfraktur tidligt
    • Kan også bruges til påvisning af osteitis pubis og spondylolyse
  • Ultralyd kan hjælpe til at afklare aseptisk versus septisk arthritis hos børn
  • Diagnostisk artrocentese

Tiltag og råd

Henvisninger

  • De fleste tilfælde kan håndteres i almen praksis
  • Hvis der er vedvarende gener på trods af konservativ behandling, er det aktuelt med henvisning, evt. videre udredning
    • Evt. rtg. af bækken og hofte: sakroiliit?/avulsionsfraktur?/coxartrose?
    • Evt. rtg columna: spondylolyse?/anden patologi?

Indlæggelser

  • Ved brud

Råd

  • Behandlingen er som udgangspunkt konservativ:

Øvelser for hoften

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

 

Kilder

Referencer

  1. Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. Grøntvedt T. Smerter i bekken-, lyske- og hofteregionen. Oslo. Gazette. 2002.
  2. Christmas C, Crespo CJ, Franckowiak SC, Bathon JM, Bartlett SJ, Andersen RE. How common is hip pain among older adults? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Fam Pract. 2002; 51.; 345-8. Vis kilde
  3. Ekstrand J. [A common symptom among athletes and persons who exercise. Correct treatment of groin pain requires a meticulous diagnosis]. Lakartidningen. 1999; 96.; 480-3. Vis kilde
  4. Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, Lovell G, Meyers WC, Muschaweck U, Orchard J, Paajanen H, Philippon M, Reboul G, Robinson P, Schache AG, Schilders E, Serner A, Silvers H, Thorborg K, Tyler T, Verrall G, de Vos RJ, Vuckovic Z, Hölmich P. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015; 49.; 768-74. Vis kilde
  5. Hjort J, Rahbek O, Stilling M. [Children with hip pain should be seen by a specialist]. Ugeskr Laeger. 2013; 175.; 417-8. Vis kilde
  6. Mitchell B, McCrory P, Brukner P, O'Donnell J, Colson E, Howells R. Hip joint pathology: clinical presentation and correlation between magnetic resonance arthrography, ultrasound, and artroscopic findings in 25 consecutive cases. Clin J Sport Med. 2003; 13.; 152-6. Vis kilde
  7. Shin AY, Moring WD, Gorman JD, Jones SB, Lapinsky AS. The superiority of magnetic resonance imaging in differentiating the cause of hip pain in endurance athletes. Am J Sports Med. 1996; 24.; 168-76. Vis kilde
  8. Bogost GA, Lizerbram EK, Crues JV 3rd. MR imaging in evaluation of suspected hip fracture: frequency of unsuspected bone and soft-tissue injury. Radiology. 1995; 197.; 263-7. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Søren Kold

klin. prof., overlæge, ph.d., Klinisk Institut, Aalborg Universitet og det ortopædkirurgiske speciale, Aalborg Universitetshospital

Erling Peter Larsen

speciallæge i almen medicin, Silkeborg

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen