Lægehåndbogen

Artrose, hofte

Søren Kold

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Betydelige aktivitetsrelaterede hoftesmerter
  • Nedsat bevægelighed af hofteled
  • Radiologiske tegn på artrose

Behandling

  • Primært symptomlindrende: træning, vægttab, medicinsk smertebehandling
  • Total hofteprotese ved manglende effekt af ovenstående

Henvisning

  • Når træning (og evt. vægttab) har været forsøgt uden effekt
  • Når medicinsk smertebehandling ikke er tilstrækkelig

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles ud fra klinikken og støttet af røntgenfund
  • Der er ikke altid sammenhæng mellem klinik og røntgenfund, i så fald er klinikken afgørende

Sygehistorie

  • Gradvis udvikling af smerter lokaliseret i lysken fortil og nogle gange lateralt på låret, ofte strålende ned mod knæet. Knæsmerter kan være eneste tegn på artrose i hoften
  • Smerterne er ofte relateret til aktivitet, og generne øges ved meget aktivitet og mindskes ved mindre aktivitet
  • Typisk er der igangssætnings-smerter, som forsvinder efter nogen tid, men som kommer tilbage efter nogen tids belastning
  • Hvile- og nattesmerter udvikles gradvist. Ved nattesmerter er tilstanden fremskreden
  • Gangfunktionen påvirkes med nedsat distance, behov for stok (bruges på modsat side) og halten

Kliniske fund

  • Inspektion
    • Atrofi af gluteal- og lårmuskulatur ses ofte
  • Bevægeligheden
    • Er afficeret i tidlige stadier og har høj prædiktionsværdi for artrose
    • Tidlige tegn på hofteledsartrose er smerte og indskrænket passiv bevægelighed 
  • Kontrakturer
    • Kan opstå, som oftest i flekteret, adduceret og udadroteret stilling
    • Kontrakturer kan give en funktionel anisomeli med sekundær skoliose
  • Hos 20 % er tilstanden bilateral, begge hofter bør derfor undersøges1

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Blodprøver
    • Kan evt. tages for at udelukke andre sygdomme såsom infektion, men er ellers ikke indiceret

Andre undersøgelser hos specialist

  • Røntgen
    • Røntgenforandringer optræder sent i artrosesygdommens forløb
    • Viser karakteristisk ledspalteforsnævring, osteofytter, subkondral sklerose og cystedannelse 

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • Kontrollere smerter og andre gener
  • Bevare og evt. forbedre funktionsniveau

Generelt om behandlingen

  • En helhedsvurdering må altid foretages og valg af behandling må vurderes i forhold til patientens generelle helbredstilstand. Dette er ofte ældre mennesker med supplerende gener
  • Initielt behandles med svage analgetika og muskelstyrkende træning af muskler omkring hoften. Endvidere vægtreduktion ved behov
  • Standardbehandlingen ved invaliderende artrose hos patienter over 50 år er indsættelse af hofteprotese

Håndtering i almen praksis

  • Igangsætning af træning
  • Vægttab ved behov
  • Medicinsk smertebehandling med svage analgetika
  • Henvisning til røntgen undersøgelse af hofteled
  • Ved manglende effekt af initial behandling, da henvisning til ortopædkirurgisk afdeling

Råd til patienten

  • Vægtreduktion2. Dette er ikke mindst vigtigt forud for en operation med indsættelse af protese
  • Undgå langvarigt og stående arbejde, tunge og længerevarende løft
  • Fordel at ligge på maven eller på siden med pude mellem benene for at undgå kontrakturer, når man sover
  • Fysisk aktivitet i form af cykling eller svømning3 anbefales
  • Benytte krykke/stok kontralateralt for den smertende hofte

Medicinsk behandling

Behandlingsstrategier

  • Dosering
    • Behandling kan gives ved behov, intermitterende eller kontinuerlig
    • Hos patienter med lette og moderate gener vil behandling ved behov være tilstrækkelig. Det kan være aktuelt at give højere initialdose end de doser, som bruges ved kontinuerlig behandling 
  • Kombinationsbehandling
    • Til smertelindring anvendes paracetamol i rekommanderede doser
    • Kombination af lægemidler med forskellige virkningsmekanismer (fx paracetamol og NSAID) kan være nyttig hos nogle patienter. NSAID bør ikke anvendes som længerevarende behandling, men kan anvendes behovsrelateret
    • Morfika bør ikke anvendes4 
  • Nedtrapning
    • Hvis patienterne bliver smertefrie, bør der gøres seponeringsforsøg
    • Evt. kan man overgå til behandling ved behov, eller intermitterende behandling
  • Det er vigtigt at diskutere bivirkninger med patienterne
  • Ingen medikamentel behandling har dokumenteret effekt på selve bruskødelæggelsen, hverken i positiv eller negativ retning

Medikamenter

  • Svage analgetika
    • Anbefales som førstevalg i perioder med smerter
    • Fx paracetamol: 1 g x 4 i 1 - 4  uger5,6
  • NSAID
    • Kan være nyttige som supplement i korte perioder med mange smerter6
    • NSAID kan gives som tablet eller appliceres lokalt.
    • NSAID kan forårsage mavesår og maveblødning. For at undgå dette kan NSAID behandling kombineres med protonpumpehæmmer
    • NSAID synes at kunne give hjerte-kar bivirkninger specielt ved patienter med hjerte- og karlidelser
    • Behandling med NSAID bør gives med mindst mulige dosis og i kortest mulige periode
  • Andre medikamenter:

Ikke kirurgisk behandling8,9

  • Træning anbefales som første trin i behandling af hofteartrose
  • Træning har en symptomlindrende effekt hos personer med mild til moderat hofteartrose
  • Ved svær hofteartrose kan træning præoperativt og kortvarigt postoperativ formentlig medvirke til forbedret smerte, funktionsevne og muskelstyrke
  • Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose neuromuskulær/funktionel træning i tillæg til vanlig behandling
    • Neuromuskulær træning: Fokus på bevægekvalitet og træning af sensomotorisk kontrol og funktionel stabilitet
    • Funktionel træning: Dagligdagsfunktioner som for eksempel gang, trappegang og rejse/sætte sig fra en stol
  • Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose superviseret styrketræning i tillæg til vanlig behandling
    • Superviseret styrketræning: Styrkeøvelser med ekstern modstand og med en belastning på mindst 60 % af maksimal belastning
  • Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose manuel terapi i tillæg til vanlig behandling
  • Det er god praksis at tilbyde vægttabsintervention til overvægtige patienter med hofteartrose i tillæg til vanlig behandling
  • Overvej at tilbyde kombineret patientuddannelse og træning i tillæg til vanlig behandling til patienter med hofteartrose
  • Se film med øvelser for hofte   

Akupunktur

  • Har formentlig ingen eller meget lille effekt10

Kirurgi

Protesekirurgi

  • Optimalt tidspunkt for kirurgi er ikke afklaret1, effekten er muligvis bedre ved operation tidligt i forløbet inden der tabes for meget muskelmasse og funktion11
  • Størst effekt ses dog hos patienter med de sværeste grader af artrose
  • Stadige forbedringer
    • Bedre materialer og bedre design har ført til øget bevægelighed, forstærket stabilitet og nedsat slitage
    • Hurtig mobilisering efter kirurgi 
  • Andre typer kirurgi?
    • I sjældne tilfælde kan andre former for kirurgi være aktuelle
    • Dette kan være korrigerende osteotomier på bækken eller femursiden. Disse indgreb udføres oftest hos yngre patienter med hoftedysplasi med minimale eller ingen røntgenologiske tegn på artrose. Hos patienter over 45 år med symptomatisk hoftedysplasi og ingen tegn på artrose og ingen overvægt kan overvejes osteotomi på bækken12

Langtidseffekt

  • Positive effekter
    • Overlevelsen af hofteproteser (før revision til ny protese eller fjernelse fra leddet) er over 90 % efter 10 år, og cirka 80 % af patienterne er tilfredse
  • Negative effekter
    • For opererede patienter - løsning af protese, infektion, luksation, fraktur omkring protese
    • Ingen proteser sidder biologisk fastvokset, idet der kun opstår en mekanisk forbindelse mellem protese/cement/knogle pga. ujævnheder
    • Der kan derfor opstå mikrobevægelser i forbindelseszonerne ved brug af ekstremiteten. Disse bevægelser medfører dog ikke smerter, og protesen betragtes som fast forankret
    • De fleste proteser er imidlertid klinisk løse efter 15-20 år
    • Det er heller ikke usædvanligt, at proteser løsner sig tidligere
    • Man må regne med en gennemsnitlig revisionshyppighed på 2,5 % efter fem år13
    • Ved recidiverende hofteluksationer kan der indsættes specialprotese (constrained liner)

Rehabilitering

  • Patienten bør efter operationen følge en rehabiliteringsplan - varigheden afhænger af individuelle behov
  • Genoptræningen bedrer patientens funktion
  • Maksimal reduktion af smerter og bedring i funktion efter total hofteplastik kan tage op til 12 måneder
  • Den nationale kliniske retningslinje for hofteartrose konkluderer at man8:
    • Kun bør anvende superviseret genoptræning efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt af supervision er usikker
    • Kun bør anvende superviseret styrketræning i tillæg til vanlig behandling efter nøje overvejelse, da der ikke er fundet en klinisk relevant forskel imellem effekten af superviseret styrketræning og vanlig behandling
    • Overveje at anbefale patienter, der er opereret, at overholde en grad af bevægerestriktioner i en begrænset tidsperiode postoperativt

Forebyggende behandling

  • Præoperativt
    • Vægtreduktion og optræning af muskulatur har gunstig effekt på udfaldet
    • Rygeophør reducerer hyppigheden af komplikationer14
  • Tidlig postoperativ mobilisering
    • Hindrer komplikationer som fx pneumoni og dyb venetrombose

Henvisning

Til ortopæd

  • Ved manglende effekt af initial behandling (træning, vægtreduktion ved behov, medicinsk smertebehandling) 
  • Udtalte nattesmerter
  • Kontrakturer
  • Problemer med at fungere i dagliglivet på grund af hoftegener
  • Artrose hos unge patienter
  • I henvisningen angives de behandlingstiltag (svage analgetika, træning), som har været iværksat forud for henvisning til ortopædkirurg

Opfølgning

Plan

  • Patienten følges op efter behov

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Normalt sker der en gradvis progression af tilstanden, men mange fungerer godt med konservative tiltag i lange perioder
  • Artrose har ofte et fluktuerende forløb, af og til med spontan forbedring af både symptomer og ledstruktur 
  • Hos en del bliver de smertefri perioder efterhånden kortere med en tendens til, at smerterne varer ved, også under hvile og evt. med smerter om natten

Komplikationer

  • Atrofi og immobilisering

Prognose

  • Mange har tilfredsstillende effekt af konservative tiltag
  • Hos patienter som opereres, vil de fleste blive betydeligt bedre. De bedste resultater opnås blandt dem med mest udtalte gener før operationen
  • Data fra norsk nationalt register for ledproteser viser, at 10 % af proteserne bliver revideret i løbet af 10 år pga. løsning
  • Baseret på data fra skandinaviske registre synes det som om, at 80 % af patienterne har smertefri og velfungerende hofte 10 år efter en primær operation med total protese

Baggrundsoplysninger

Definition

  • Degenerative forandringer i hofteleddet
  • Artrose er en samlebetegnelse for ledsygdomme, som karakteriseres af svigtende ledfunktion med varierende ødelæggelse af ledbrusk og påvirkning af lednær knogle15,1
  • Ved røntgenundersøgelse af et led med artrose ses forandringer som reduceret ledspalte, subkondral sklerose, osteofytter og cystedannelse
  • Der er i mange tilfælde diskrepans mellem røntgenfund og symptomer, specielt graden af smerte1

Forekomst

  • Artrose forekommer hyppigst i hofteleddet
  • Prævalens
    • Symptomgivende primær artrose angives i den kaukasiske befolkning over 55 år at være ca. 1,6 %, og den stiger stærkt med alderen
    • 90 % af patienter over 65 år, som klager over hoftesmerter, har artrose i hofteleddet
  • Hofteoperationer
    • Årlig indsættes der ca. 12.000 hofteproteser i Danmark16 (2018), og af disse er ca. 10 % re-operationer

Ætiologi og patogenese

  • Artroseforandringer kommer som resultat af længere tids slitage mod brusken i ledfladerne1
  • Bruskskaden efterfølges af kondensering af den subkondrale knogle, dannelse af knogleudbygning (osteofytter) og mild til moderat synovial inflammation
  • Det er påvist, at synovia udskiller proteintransmittere, som stimulerer kondrocytterne til produktion af et proteindegraderende enzym. Synovit-tilstande står derfor centralt i artrose-patogenesen
  • Arvelige faktorer kan have betydning for udvikling af sygdommen17
  • Det skelnes mellem primær (idiopatisk) og sekundær hofteledsartrose

Disponerende faktorer

  • Alder
  • Overvægt
  • Ledfladeinkongruens som følge af fraktur, mb. Calvé-Legg-Perthes, epifysiolyse
  • Ledinflammation fx reumatoid artrit, psoriasis artrit, septisk artrit, Mb Bechterew
  • Deformiteter i børne- og ungdomsalderen herunder hofteledsdysplasi og coxa vara
  • Metaboliske lidelser for eksempel kondrokalcinose
  • Hæmofili med ledblødninger
  • Neuropati - Charcot-led
  • Avaskulær caput-nekrose
  • Erhverv som er fysisk krævende, fx hvor der stås meget op, løft eller flytning af tunge genstande18
  • Deltagelse i vægtbærende idræt (løb på eliteniveau)19

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • At dette er en ufarlig tilstand, som i perioder kan give varierende grad af gener
  • Vigtigheden af vægtreduktion og tiltag beskrevet under egenbehandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Træningsfilm for hoften

Animationer

Link til vejledninger

  • Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Lane NE. Osteoarthritis of the hip. N Engl J Med. 2007; 357.; 1413-21. Vis kilde
  2. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen PA, van Baar ME, Verhaar JS, Koes BW. Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2002; 41.; 1155-62. Vis kilde
  3. Hinman RS, Heywood SE, Day AR. Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: results of a single-blinded randomized controlled trial. Phys Ther. 2007; 87.; 32-43. Vis kilde
  4. da Costa BR, Nüesch E, Kasteler R, Husni E, Welch V, Rutjes AW, Jüni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014.; CD003115. Vis kilde
  5. Altman RD, Zinsenheim JR, Temple AR, Schweinle JE. Three-month efficacy and safety of acetominophen extended release for osteoarthritis pain of the hip or knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2007; 15.; 454-61. Vis kilde
  6. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2006.
  7. Runhaar J, Rozendaal RM, van Middelkoop M, Bijlsma HJW, Doherty M, Dziedzic KS, Lohmander LS, McAlindon T, Zhang W, Bierma Zeinstra S. Subgroup analyses of the effectiveness of oral glucosamine for knee and hip osteoarthritis: a systematic review and individual patient data meta-analysis from the OA trial bank. Ann Rheum Dis. 2017; 76.; 1862-1869. Vis kilde
  8. NKR: Hofteartrose – ikke-kirurgisk behandling og genoptræning efter total hoftealloplastik. Vis kilde
  9. Mechlenburg I, Reimer LU, Kjeldsen T, Frydendal T, Dalgas U. [Effect of training in the different stages of hip osteoarthritis]. Ugeskr Laeger. 2021; 183.. Vis kilde
  10. Manheimer E, Cheng K, Wieland LS, Shen X, Lao L, Guo M, Berman BM. Acupuncture for hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5.; CD013010. Vis kilde
  11. Fortin PR, Penrod JR, Clarke AE, et al. Timing of total joint replacement affects clinical outcomes among patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum. 2002; 46.; 3327-30. Vis kilde
  12. Kort klinisk retningslinie fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab 2023 omkring Periacetabularosteomi (PAO) for patienter over 45 år med symptomatisk hoftedysplasi. Vis kilde
  13. Espehaug B, Havelin LI, Engesæter LB, Vollset SE, Langeland N. Early revision among 12,179 hip prostheses: a comparison of 10 different brands reported to the Norwegian Arthroplasty Register, 1987 - 1993. Acta Orthop Scand. 1995; 66.; 487 - 93. Vis kilde
  14. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002; 359.; 114-7. Vis kilde
  15. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet. 2005; 365.; 965-73. Vis kilde
  16. Årsrapport 2018: Dansk Hoftealloplastik Register. Vis kilde
  17. Lanyon P, Muir K, Doherty S, Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: sibling study. BMJ. 2000; 321.; 1179-83. Vis kilde
  18. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SA, Verhagen AP, Verhaar JAS, Koes BW. Influence of work on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. J Rheumatol. 2001; 28.; 2520-8. Vis kilde
  19. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SA, Verhagen AP, Bernsen RM, Verhaar JAS, Koes BW. Influence of sporting activities on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Arthritis Rheum. 2003; 49.; 228-36. Vis kilde
  20. Podcast fra Gigtforeningen om slidgigt i hoften. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Søren Kold

klin. prof., overlæge, ph.d., Klinisk Institut, Aalborg Universitet og det ortopædkirurgiske speciale, Aalborg Universitetshospital

Erling Peter Larsen

speciallæge i almen medicin, Silkeborg

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen