Diarré, kronisk, børn

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Mindst 3-5 løse afføringer dagligt (Bristolskala 6-7)  i mere end 2-4  uger
• Kvantitativt: afføringsvolumen på 20 g/kg/dag hos spædbørn/småbørn (<10kg) og 250 g/dag hos større børn (>10 kg) i mere end 2 uger
• Skyldes nedsat absorption af væske, øget sekretion af væske eller hurtigere tarmpassage. Ved en række forskellige tarmsygdomme kan der være flere årsagsmekanismer
• Mens årsagerne i underudviklede lande som regel er kroniske tarminfektioner, er forklaringerne i den vestlige verden overvejende ikke-infektiøse årsager
  • I denne artikel fokuseres der på forhold i den udviklede del af verden

Klassifikation

• Den underliggende patofysiologi ved alle former for diarré er ufuldstændig absorption af væske fra tarmhulen. Det skyldes enten
  • Langsommere absorption som følge af nedsat elektrolytabsorption eller overdreven elektrolytsekretion
  • Eller osmotisk retention af vand i lumen
• Osmotisk diarré
  • Dårlig absorption af enkelte fødemidler, f.eks. laktose ved laktasemangel eller fedt ved cystisk fibrose
  • Typisk: Faste stopper diarréen
• Sekretorisk diarré
  • Aktiv/passiv sekretion af vand og/eller elektrolytter, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom, malignitet, hormonel/metabolsk diarré, medfødt
  • Typisk er relativt voluminøs diarré, som ikke stopper ved faste
• En blanding af både osmotisk og sektretorisk diarré 
• Ændret intestinal motilitet
  • Primært som ved irritabel tarm og ved funktionel diarré (toddlers diarré)
  • Kan også være sekundært til osmotisk/sekretorisk diarré eller til laksantiabrug
• Overordnet kan årsagerne til kronisk diarré opdeles i:

1. Fysiologisk (f.eks. nedsat laktasekoncentration, laktoseintolerance
2. Infektion (f.eks. udløst af infektion og efterfølgende postinfektiøs enterit)
3. Medicininduceret (f.eks. antibiotika)
4. Immunologisk (f.eks. cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom)
5. Funktionel (f.eks. toddler´s diarré)
6. Andre mere sjældne (f.eks. medfødte tilstande, fedtmalabsorption m.v)

Forekomst

• Overordnet forekommer kronisk diarré globalt hos 3-20 % af børn under 5 år
• I udviklede lande
  • Skyldes kronisk diarré hos børn ofte underliggende sygdomme, som forårsager malabsorption og underernæring, alternativt hos småbørn: "toddlers diarré" (funktionel diarré)
• I udviklingslande
  • Kronisk diarré er typisk forbundet med kroniske eller recidiverende tarminfektioner og underernæring

Diagnostisk tankegang

• I vores del af verden udgør ikke-infektiøse årsager en væsentlig andel af tilfældene med kronisk diarré
• Funktionel diarré er en almindelig årsag hos børn under 5-6-årsalderen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Diagnostiske overvejelser

Kronisk uspecifik småbarnsdiarré³

• Jf. Rom IV kriterier:
  • Forekommer hos op mod 6 % af småbørn
  • Kaldes også funktionel diarré, toddler's diarré og kronisk uspecifik diarré
  • Hyppigste årsag til kronisk diarré hos børn. Debuterer som regel i 1-5-årsalderen
  • Tilstanden påvirker ikke almentilstand, appetit, aktivitet eller vækst
  • Almindeligvis smertefri passage af fire eller flere uformede afføringer i 4 eller flere uger
  • Afføringen er som regel mest formet om formiddagen og bliver gerne løsere i løbet af dagen
  • De allerfleste af disse børn får normalt tømningsmønster omkring 4-5-årsalderen
• Behandling
  • Reducer indtaget af frugtjuice eller andre osmotisk aktive karbohydrater (f.eks. æble- og pærejuice)
  • Andre tiltag er almindeligvis ikke påkrævet

Irritabel tarm

• Børn og unge, funktionel tilstand - overlapper med funktionel diarré - blot hos større børn/unge
• Ses hos op mod 5 % af børn/unge
• Recidiverende gener i form af vekslende afføringsmønster, knibesmerter typisk i nedre del af abdomen min. 4 dage pr. mdr., meteorisme, lindring ved defækation og luftafgang
• Ofte andre funktionelle gener, sensible personer eller under psykisk stress
• Afebril
• Tilstanden skal have stået på i min. 2 mdr.
• Tilstanden kan ikke forklares af andre medicinske årsager

Postenteritis syndrom

• De fleste tarminfektioner hos ellers raske børn går over på 14 dage, og udvikler sig ikke til kronisk diarré
• Hos en mindre gruppe kan en akut gastroenteritis udløse vedvarende diarré ("postenteritis syndrom")
• Mekanismen er ikke helt kendt, men man tror ikke længere, at forklaringen er sensibilisering for madallergener eller sekundær laktasemangel
• Feber, diarré, andre tegn på infektion kan være udtryk for andre årsager eller reinfektion
• Der er ingen grund til at anbefale mælkefri kost, derimod kan probiotika forsøges, omend evidensen er usikker

Laktoseintolerans

• Almindelig blandt mennesker fra Asien, Afrika og Sydamerika, hos ca. 5 % af nord-europæere
• Skyldes mangel på eller reduktion af enzymet laktase i tyndtarmens slimhinde - giver intolerans for mælk og mælkeprodukter, ofte temporært efter gastroenteritis og ligeledes ved ubehandlet cøliaki
• Symptomerne er meget rumlen i maven, oppustethed, flatulens, vandig voluminøs og syrlig diarré
• Laktosebelastning, bestemmelse af stigning i blodglukose eller hydrogen pusteprøve har lav sensitivitet og specificitet
• Gentest har lav validitet hos børn

Obstipationsdiarré

• Kaldes også sterkoral diarré
• Hos børn og ældre
• Obstipation som fører til "pseudo-stenose", kun flydende afføring render forbi

Tarminfektion, bakteriel

• Hos immunsvækkede børn kan akutte bakterielle infektioner, f.eks. Campylobacter eller Salmonella, trække i langdrag
• Efter antibiotikabehandling kan nogle få sekundærinfektion med Clostridium difficile, pseudomembranøs kolitis

Tarminfektion, parasitter

• Er en usædvanlig årsag til kronisk diarré hos børn i den vestlige verden, undtaget dem med immunsvigt
• Mest aktuel er Giardia lamblia

Cøliaki

• Forekommer hos småbørn allerede i 1. leveår, men debuterer også i småbørns- og voksenalder efter mange års subklinisk forløb
• Immunologisk forstyrrelse hvor tyndtarmen eksponeres for antigener i forskellige korntyper (gluten), og reagerer på disse
• Typiske symptomer er voluminøs/ ildelugtende/ fedtglinsende afføring, oppustet mave, flatulens, obstipation, væksthæmning og tegn på næringsmangel
• Ofte meget beskedne fund, dårlig vægt- og vækstøgning hos børn
• Diagnosen kan mistænkes med påvisning af antistoffer mod gliadin, og ved antivævstransglutaminasetest, og bekræftes ved karakteristisk histologi fra tyndtarmsbiopsi (villusatrofi)
• Patienter med vævstyperne DQ2/8 har en særlig høj forekomst af cøliaki, hvilket der kan testes for i blodprøve
• Patienter med type 1 diabetes mellitus har 10 % risiko for at udvikle cøliaki

Ulcerøs kolitis

• Ukendt årsag, men er arvelig
• Debuterer sjældent hos børn under 10 år, oftere blandt unge og unge voksne
• Diffus, uspecifik slimhindeinflammation, involverer næsten altid rektum, kan brede sig til distale kolon eller hele kolon, men ikke til tyndtarmen
• Meget hyppige tømninger (5-15); blod, pus og slim i afføringen, rektale tenesmier, påvirket almentilstand
• I rolig fase: sjældent fund, i akut fase: feber, takykardi, anæmi
• Fæces calprotectin vil ofte være forhøjet og har relativt høj både sensitivitet og specificitet 
• Diagnosen bekræftes endeligt ved koloskopi med biopsi

Crohns sygdom

• Ukendt årsag men er arvelig, og man mener ligeledes at kost, miljøfaktorer, tarmbakterier og tarmens respons på disse spiller ind 
• Debuterer sjældent hos børn under 10 år
• Sygdommen har været i stigning i den industrialiserede verden hos unge de seneste 20 år
• Segmentær, granulomatøs, transmural inflammation i mavetarmkanalen - 25 % har kun kolitis, 50 % har både kolitis og tyndtarmsaffektion, 25 % har kun tyndtarmsaffektion
• Mangfoldigt klinisk billede præget af ofte ublodig diarré, kolikprægede smerter og perianale lidelser
• Fund afhænger af lokalisation, omfang og varighed, evt. malabsorption, akut evt. subileus og udfyldning, kan have perianale fistler og abscesser
• Fæces calprotectin vil ofte være forhøjet og har relativt høj både sensitivitet og specificitet 
• Diagnosen verificeres endeligt ved endoskopi med histologi og MR-skanning af tyndtarm

Fødevareintolerans/-allergi

• Inkluderer også eosinofil gastroenteritis
• Ingen hyppig årsag. Forekommer som regel hos børn med kendt atopi eller andre allergiske sygdomme
• Unormal reaktion på fødevarer, måltidsrelateret, symptomer kan optræde i øjne/næse/lunge/hud og tarm
• De vanligste symptomer er diarré, mavesmerter, oppustethed, kvalme, opkast, utilpashed
• Sjældent kliniske fund
• Evt. undersøgelse på IgE antistoffer og hudpriktest til at skelne allergisk reaktion (udslag på priktesten) fra intolerans, evt. eliminationsdiæt, evt. fødevareprovokation (specialist)

Cystisk fibrose

• Sjælden tilstand
• Skyldes eksokrin pankreassvigt
• Tilstanden kan præsentere sig ved fødslen som mekoniumileus, eller man kan få mistanke senere på grund af tegn på fedtmalabsorption, mistrivsel, rektumprolaps og lungesymptomer

Sjældne årsager

• Hirschsprungs sygdom

Sygehistorie

Centrale elementer

Almensymptomer?

• Vægttab
• Feber
• Kvalme
• Opkastninger
• Sygdomsfølelse tyder på alvorlig infektion eller inflammatorisk sygdom

Alarmsymptomer?

• Nedsat appetit
• Vægttab
• Anæmi
• Dårlig almentilstand - tænk malabsorptionssygdom

Natlig diarré?

• Kan tyde på organisk årsag, omend at 25 % af småbørn med "toddlers diarré" har natlig afføring

Afføringen grødagtig, voluminøs, lys og ildelugtende, flyder i toiletskålen?

• Tyder på malabsorption - tænk cøliaki eller sygdom i pankreas eller galdeveje

Blod og slim i afføringen?

• Ulcerøs kolitis?
• Crohns sygdom?
• Bakteriel infektion?
• Antibiotika-associeret kolitis?

Periodevis diarré, vekslende med fast afføring, slim?

• Tænk irritabel tarm

Er afføringen fedtrig, fedtglinsende?

• Tyder på steatoré, og tyder på dårlig fordøjelse af fedt i kosten, f.eks. pankreassvigt eller cystisk fibrose

Forudgående forstoppelse?

• Tænk obstipationsdiarré

Udenlandsophold eller epidemi?

• Tænk infektiøs diarré

Anden etnisk oprindelse?

• Tænk laktoseintolerans eller infektion

Mavesmerter?

• Hyppige ved mb. Crohn og ved irritabel colon

Symptomer fra andre organsystem?

• Øjne, led, muskulatur og hud - tænk inflammatorisk tarmsygdom

Allergi eller overfølsomhed?

• Knyttet til bestemte madsorter, udpræget måltidsrelation, tegn på anden allergisk sygdom?
• Stor usikkerhed er knyttet til denne diagnose

Kun diarré, ingen andre symptomer eller tegn?

• Tænk kronisk uspecifik småbørnsdiarré

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almindeligvis er der få kliniske fund

Almentilstand

• Ser patienten syg ud?
• Tegn til vægttab, hyperthyreose, perifere ødemer (hypoalbuminemi), anæmi og ikterus?

Specielt

Abdomen

• Palpationsømhed
• Udfyldninger?

Anorektum

• Perianale forandringer som fistler og abscesser

Supplerende undersøgelser

I almen praksis eller på sygehus

Generelt

• Det er muligt at foretage et stort antal undersøgelser. Vær derfor kritisk og målrettet i diagnostikken

Lab. i almen praksis

• Hb, CRP og glukose
• Vægt, højde og percentilkurve

Biokemiske prøver

• Leverprøver, ferritin, s-amylase, lipase og elektrolytter
• Mistanke om malabsorption eller proteintab (steatoré)?
  • Lav s-Fe, s-folat, s-Ca, s-albumin, fosfat, magnesium, tyder på malabsorption (proksimal tyndtarmskade)
  • Bestemmelse af gliadin- og antivævstransglutaminasetest har prædiktiv værdi i forhold til cøliaki
  • Vandtynde afføringer og lav s-B ₁₂ tyder på distal tyndtarmsskade
• Calprotectin i fæces?
  • Er typisk kraftigt forhøjet ved inflammatorisk tarmsygdom. 
  • Calprotectin reagerer hurtigt ved inflammatorisk tarmsygdom, og testen er både sensitiv og specifik hos børn og unge

Mikrobiologi

• Afføringsprøve til dyrkning på patogene tarmbakterier og virus (entero- og rotavirus)
• Evt. Clostridium difficile toksin (ikke relevant hos børn < 2 år)
• Parasitundersøgelse ved mistanke om smitte i udlandet, evt. Giardia lamblia

Serologi

• Shigella, Salmonella, Yersinia, Widal, virus - sjælden til særlig nytte
• Ved mistanke om cøliaki - antistof mod gliadin- og transglutaminase, evt. vævstypetest

Man kan evt. sætte patienten på laktosefri kost i 14 dage og vurdere den symptomatiske effekt.

Undersøgelser på hospital

Laktosebelastning på hospital

• Glukosestigningen er vigtig, med det at testen kan udløse mavesmerter hos dem med lactasemangel ligeså
• Et alternativ er at sætte patienten på laktosefri kost i 14 dage og vurdere den symptomatiske effekt

Måling af fedt i fæces på hospital (foretages sjældent)

• Denne udredning bør foretages af specialist eller på sygehus
• Kvantitativ fedtbestemmelse i 3-døgns fæcessamling - guldstandard for diagnosen af malabsorption

Gastroskopi? Tyndtarmsbiopsi?

• Med tyndtarmsbiopsi og evt. aspiration af duodenalsekret til Giardia lamblia
• Ved mistanke om cøliaki foretages gastroskopi med biopsi fra distale duodenum
• Kapselendoskopi

Koloskopi?

• Er primærundersøgelsen ved blod i afføringen og anden stærk mistanke om organisk sygdom
• Helst ileokoloskopi med biopsier fra alle afsnit, selv ved endoskopisk normal slimhinde
• Ved tilsyneladende normal slimhinde: Spørg patologen specielt om Crohns sygdom eller mikroskopisk kolitis (kollagen, lymfocytær)

MR-skanning tyndtarm?

• Ved mistanke om Crohns sygdom, tumor eller divertikler

Ultralyd, CT, ERCP?

• Bortset fra ultralyd, er dette undersøgelser, som specialisten evt. bør rekvirere
• Overvejes ved tegn på kronisk pankreassygdom som udtalt steatoré, høj amylase, diabetes mellitus

Tiltag og råd

Henvisninger

• Er der klare holdepunkter for malabsorption, bør patienten henvises til udredning hos specialist

Tjekliste for henvisning

Kronisk diarré hos børn

• Formål med henvisningen
  • Diagnostik? Behandling?
• Sygehistorie
  • Alder er afgørende for, hvad ætiologi kan være 
  • Foreligger diagnose? Hvornår blev diagnosen stillet? Af hvem? På hvilket grundlag?
  • Debut, forløb og udvikling? Vedvarende gener?
  • Symptomer og tegn? Afføringsmønster - antal tømninger per dag, variation over døgnet, natlige afføringer? Smerter, ubehag? Almentilstand?
  • Andre sygdomme af relevans?
  • Medicin?
  • Konsekvenser. Vækst- og udviklingshæmning, aktivitetsniveau, appetit?
• Kliniske fund
  • Almentilstand?
  • Vægt og højde. Percentilskema er stærkt ønskelig, skaf kopi af data og tast dem ind i relevant skema, som du finder her
• Supplerende undersøgelser
  • Evt. blodværdier? Andre undersøgelser?

Indlæggelser

• Ved alarmsymptomer - nedsat appetit, vægttab, sygdomsfølelse, reduceret almentilstand og anæmi

Råd

• Loperamid har god symptomatisk effekt - også ved inkontinens - men undgå fast brug før diagnosen er klar
• Fjern mælken i en periode i tilfælde, hvor du mistænker temporær laktoseintolerans, f.eks. ved postgastroenteritis syndrom
• Fiberrig kost kan være aktuelt ved irritabel tarm og obstipation, mindre begrundet som behandling når problemet er diarré

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af koloskopi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om koloskopi