Ryglidelser hos børn

Basisoplysninger¹

Definition

• Ryglidelser hos børn drejer sig om strukturelle ortopædiske tilstande, ikke-strukturelle tilstande og rygsmerter²
• Såkaldt 'dårlig' holdning skal ikke opfattes som ryglidelse, da dette ikke er associeret med øget sygelighed som voksen
• Mange af anomalierne manifesterer sig først, når barnet begynder at gå
• Forløbet er afhængigt af den bagvedliggende tilstand
• Se også artikel om rygsmerter hos børn og unge

Forekomst

• En eller anden form for asymmetri i rygsøjlen forekommer hos 2-5 % af alle børn

Diagnostisk tankegang

• Strukturelle ortopædiske ryglidelser hos børn manifesterer sig oftest som rygsmerter eller deformiteter i ryggen i form af kyfose eller skoliose.
• Man bør altid overveje organisk sygdom ved rygsmerter hos børn
• Rygsmerter hos børn ses hyppigere hos piger (inkl. stort bryst), øget tidsforbrug foran skærm, ved depression, angst, psykosociale problemer hos den unge og ved familiær disposition
• Mekaniske problemer som følge af hyppig brug af skærm, fysisk aktivitet, sportsudstyr (f.eks. ukorrekt cykelsædepositionering, manglende polstret indlægssåler til løb) eller ved at bære tung rygsæk synes i mindre grad at være forbundet med rygsmerter hos skolebørn. Det anbefales dog, at en rygsæk ikke vejer mere end 10 til 20 procent af barnets kropsvægt

Diagnostiske faldgruber

• Inflammatorisk sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser³

Skoliose

• Årsag
  • Krumning i frontalplanet
  • Man skelner mellem strukturelle og ikke-strukturelle skolioser
  • Skoliosen har tendens til at øges, så længe barnets ryg vokser
• Forekomst
  • Prævalens er 3 %, men behandlingskrævende skolioser udgør kun 3 promille
  • Idiopatisk skoliose er langt hyppigere blandt piger
• Symptomer og tegn
  • Ofte har børn med skoliose ikke flere rygsmerter end andre
• Kliniske fund
  • Ved fremoverbøjning fremkommer markant asymmetri i ryggen
• Andre undersøgelser
  • Røntgen bekræfter og klassificerer tilstanden

Ikke-strukturel skoliose

• Anisomeli, medfødt (benlængdeforskel)
• Kongenit hoftedysplasi/luksation
• Bækkenrotation

Scheuermanns sygdom

• Årsag
  • Mest sandsynligt skyldes lidelsen en aseptisk knoglenekrose med reduceret blodforsyning til vækstzonen
  • Nekrosen er mest udtalt fortil og fører til, at hvirvellegemerne får en kileform
  • Hos 70 % er forandringerne lokaliseret til torakalcolumna
• Forekomst
  • Opstår som regel i pubertetens vækstspurt
  • Er hyppigere hos drenge end piger
• Symptomer og tegn
  • De fleste med moderate forandringer i torakalcolumna har ingen smerter, mens en større andel med lumbal affektion kan have smerter
• Kliniske fund
  • Øget kyfose i torakal- eller torakolumbale columna
• Andre undersøgelser
  • Diagnosen bekræftes ved røntgen

Spondylolyse, spondylolistese

• Årsag
  • Defekt i hvirvelbuen, medfødt eller som følge af træthedsbrud (spondylolyse)
  • Tilstanden er i idræt associeret med hyperekstension, rotation og torsion (jfr. kasteidræt, håndbold)
  • Glidning (spondylolistese) forekommer hos 30-80 %
• Forekomst
  • Prævalens er ca. 7 % i den voksne befolkning (spondylolyse), men kun 10 % af disse har symptomer
• Symptomer og tegn
  • Lave rygsmerter med udstråling til glutealmuskulaturen og til lår
  • Smerterne forværres i løbet af dagen
• Kliniske fund
  • Smerterne kan forværres ved hyperekstension, men ikke ved fleksion
  • Et bens hyperekstension af columna, stående eller liggende, kan udløse smerte
• Andre undersøgelser
  • Røntgen kan bekræfte tilstanden

Rygsmerter

• Årsager
  • Infektiøs - myalgi (influenza), diskit, vertebral osteomyelit, udstrålende smerte fra pyelonefrit eller pneumoni
  • Inflammatorisk - reumatisk sygdom, tarmsygdom
  • Neoplastisk - primær vertebral eller spinal tumor, metastaser (neuroblastom), benign tumor (osteid osteom)
  • Udviklingsfejl - spondylose, Scheuermann
  • Traumatisk - discusprolaps, ligament- og muskelskader, kompressionsfraktur
  • Andre - børnemishandling, psykogene
• Forekomst
  • Mindre sædvanlig før puberteten
• Symptomer og tegn
  • Smerter, f.eks. efter et traume eller belastningsrelateret
  • Natsmerter - er et alarmsignal, tænk tumor eller infektion
• Kliniske fund
  • Asymmetrisk og ændret bevægelighed i ryggen. Lokaliseret ømhed paravertebralt eller i midtlinjen (palpations- eller bankeømhed) 
• Andre undersøgelser
  • Afhænger af sygdomsbilledet, men er sjældent påkrævet

Torticollis

• Årsag
  • Medfødt muskulær torticollis - skyldes ofte problemer under fødslen
  • Erhvervet torticollis - skyldes som regel infektion eller skade
• Forekomst
  • Ikke usædvanlig
  • Er ofte tydelig 2-4 uger efter fødslen for den medfødte type
• Symptomer og tegn
  • Skævhed i nakken
• Kliniske fund
  • Torticollis og nedsat bevægelighed
  • Fast, uøm masse kan palperes i visse tilfælde i m. sternocleidomastoideus
• Andre undersøgelser
  • Ultralyd kan vise eller afkræfte tumor i m. sternocleidomastoideus

Andre anomalier i kolumna

• Spina bifida okkulta
  • Hyppigst i nedre lumbal- og øvre sakralcolumna. Oftest asymptomatisk
  • Folinsyremangel hos den gravide er associeret til neuralrørsdefekter
• Hemivertebrae
  • Medfødt udviklings anomali, hvor en sidedefekt kan give skoliose, mens forreste defekt giver kyfose
• Neuromuskulær sygdom
  • Cerebral parese, myelomeningocele og muskeldystrofier leder ofte til neuromuskulær skoliose
• Skoliose ses ofte ved neurofibromatose og Marfans syndrom
• Børn som har ældre søskende med columna-anomalier har øget risiko for tilsvarende sygdom. Dette gælder især for spina bifida okkulta og myelomeningocele

Sygehistorie

Centrale elementer

• Skoliose
  • Er der flere tilfælde i familien?
  • Hvor længe har forældrene været klar over skævheden i ryggen?
  • Er skævheden øget, siden den blev opdaget?
  • Har barnet rygsmerter?
  • Har barnet tidligere fået behandling for skæv ryg?
  • For piger: Er menstruationen begyndt? Og hvor længe? Længdevæksten er maksimal ½ år inden menarche, og forgår 24 måneder efter dette
  • For drenge: Er han begyndt at barbere sig? Dette indikerer at længdevæksten er stoppet
• Smerter?
  • Hvor længe?
  • Lokalisation?
  • Vedvarende eller intermitterende?
  • Udstråling?
  • Nyligt traume?
  • Rygsmerter er mindre sædvanlige ved skoliose, og smerterne er uafhængige af skoliosevinkel
  • Ved spondylolistese kan tryk fra buerødder eller pseudoartroser medføre tryk på nerverødderne, som viser sig ved iskiaslignende gener
  • Patienter med Mb. Scheuermann i lumbale columna har oftere rygsmerter
• Alder
  • Ved skoliose opstår og forværres tilstanden hyppigere i vækstspurten
  • Scheuermanns sygdom præsenterer sig oftest i puberteten mod slutningen af vækstperioden med øget torakal kyfose eller reduceret lumbal lordose
  • Spondylolysen af den dysplastiske hvirvelbue sker som oftest i 5-8 årsalder, og under vækstperioden kan spondylolistesen øges
• Progression?
  • Adolescent idiopatisk skoliose debuterer i præ-puberteten og kan progrediere betydeligt i puberteten

Klinisk undersøgelse⁴

Generelt

• Hele overkroppen og benene skal være afklædt
• Større børn
  • Undersøges stående og indebærer undersøgelse i fremoverbøjet stilling for at se fleksibiliteten i ryggen, og om der opstår en 'hump', hvis barnet har en skoliose
• Børn som ikke går
  • Skal undersøges i bugleje, rygleje og i siddende stilling
• Formål
  • Der skal undersøges for holdningsfejl, smerteprovokation, nerveudfald inkl. abdominalreflekser (reflekser, sensorisk og motorisk udfald), bevægelighed og rodirritation (strakt benløft test)
• Beskriv evt. skoliose
  • Stående: udstrækning og konfigurationen af kurven, graden af overføring af kroppen væk fra bækkenets midte, skulder- og bækkenubalance, asymmetri af flankevinkler, og om der opstår en 'hump' ved forover bøjning

Skoliose

• Ved skoliose ser man en ikke-strukturel kompensatorisk kurve over og under den egentlige skoliose
• Her inspiceres ryggen stående: er der en deviation i frontalplanet?
• I foroverbøjet stilling vil en strukturel skoliose fremtræde som ribbensprominens på den ene side af ryggen (hump)
• Her ses efter flankeasymmetri, skulderhøjdeforskel, asymmetri mellem scapulae?
• Dette benyttes som screening-test, men undersøgelser tyder på lav sensitivitet, specificitet og positiv prædiktiv værdi (0,05 %)
• Ved brug af skoliometer bør et barn undersøges yderligere og radiologisk ved et vinkeludslag på 7 grader (5 grader hos obese)
• Ikke-strukturelle skolioser korrigeres spontant ved fremoverbøjning eller ved at korrigere årsagen
• Er der benlængdeforskel? Se efter højdeforskel mellem spina iliaca posterior superior og mellem cristakanterne

Andre strukturelle ryglidelser

• Ved spina bifida okkulta
  • Kan man se vaskulariseret behåret nævus eller sinus i lumbalregionen
• Ved Scheuermanns sygdom
  • Ser man som oftest en øget torakal kyfose eller en reduceret lumbal lordose
• Ved udtalt spondylolistese
  • Kan man se og palpere en forskydning svarende til de involverede hvirvler, samtidig med at processus spinosus til den forskudte hvirvel prominerer
  • Typisk fund ved spondylolistese er desuden en langstrakt kompensatorisk lordose fra lumbalregionen op til torakalregionen

Supplerende undersøgelser⁵

I almen praksis

• Almindeligvis ikke relevant, medmindre man mistænker inflammatorisk sygdom
  • I så fald Hb, SR, CRP, leukocytter

Andre undersøgelser

• Rtg. columna, forfra og fra siden; ved Scheuermann sygdom kan røntgen og rådgivning foretages i almen praksis. Ved skoliose hos børn og unge bør henvises til ortopædkirurgisk afdeling, som derefter henviser til røntgenundersøgelse. 
  • Formålet er at bestemme kurvens sværhedsgrad og type, samt udelukke medfødte årsager (halvhvirvel, blokhvirvel) eller erhvervede årsager (infektion, brudsekvelae)
• MR
  • Hos specialist kan det ved skoliose og mistanke om neurogen patogenese være relevant at foretage MR af columna for 'Tethered cord' eller 'Syringomyelia'

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved klinisk mistanke om strukturel ortopædisk lidelse hos børn, henvises barnet til specialist i ortopædi

Henvisningsskabelon/tjekliste

Indlæggelser

• Sjældent nødvendig, ofte selvlimiterende og godartet problem⁶

Råd⁷

• Smertelindring
• Rygstyrkende træning, evt. fysioterapi. I en systematiske gennemgang og meta-analyse fra 2024⁸ undersøgte effektiviteten af fysioterapeutiske interventioner for rygpleje hos børn og unge. Resultaterne viser, at fysioterapi effektivt forbedrer adfærd, viden, trunk ekstensionsudholdenhed og hamstringsfleksibilitet. Ligeledes er der evidens for gruppebaserede træningsprogrammer (over 8 uger) kan reducere smerte umiddelbart efter intervention og på kort sigt hos unge med ondt i ryggen.⁹
• Behandlingerne i over 8 uger foreslås at inkludere:
  - Instruktion i Adfærd og Viden om ondt i ryggen: Fysioterapi forbedrer adfærd og viden relateret til rygpleje. Både teoretisk og praktisk undervisning i postural hygiejne er vigtig.
  - Trunk Ekstensionsudholdenhed træning: Fysioterapi forbedrer trunk ekstensionsudholdenhed. Progressiv behandling er mest effektiv. Interventioner bør vare mindst 8-12 uger for at sikre effektive resultater. Progressiv træning over denne periode er mest effektiv.
  - Hamstringsfleksibilitet træning: For at forbedre hamstringsfleksibilitet er mindst seks ugers behandling nødvendig, og tolv uger er krævet for statistisk signifikant forbedring. Mindst 6 ugers behandling er nødvendig for at opnå forbedringer, og mindst 12 ugers træning er krævet for at opnå statistisk signifikant forbedring.
  Generelt viser studier, at fysioterapi kan forbedre rygpleje ved at fokusere på posturalkorrektionsøvelser og undervisning i gode holdningsvaner. Generelt
• Begrænse progressionen af ryglidelsen for at undgå komplikationer
• Om muligt korrigere deformitet og opretholde en balanceret columna
• Der er ingen beviser med høj sikkerhed tilgængelige for at anbefale rygmanipulation eller mobilisering for pædiatriske populationer¹⁰

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Lumbalkolumna, sidebillede (med prolaps), tegning
• Ryghvirvel og skive (med prolaps), tegning