SARS-CoV-2 (COVID19) hos børn

Diagnose^1,2,3,4,5

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af SARS-CoV-2 ved rtPCR i materiale fra svælg, næse eller ekspektorat fra nedre luftveje. Typisk vil en screening for infektion bestå i en svælgpodning
• Mange tilgængelige hurtigtests (antigentest) ved direkte påvisning af antigen fra næsesvælget - og svar indenfor 15 min - har fundet indpas mhp. at kontrollere overvågningen bedre. Sensitiviteten af disse vurderes til at ligge mellem 70-90 % 
• Der pågår studier med undersøgelse for antistoffer dannet mod SARS-CoV-2, som vil kunne fortælle noget om overstået infektion og med tiden også om mulig immunitet og varighed af denne

Sygehistorie

• Sygehistorien hos børn er ikke så karakteristisk som hos voksne, men børn kan udvikle de samme symptomer som hos voksne, dog med forskel i forekomst
• Mange børn og unge vil formentlig have få eller ingen symptomer, jvf. data fra USA op mod 40%
• Fra et stort europæisk studie i foråret 2020 med 582 SARS-CoV-2 positive børn/unge < 18 år fandtes
  • Medianalder 5 år
    • 7 % < 1 mdr.
    • 22 % 1 mdr.-1 år
    • 37 % 1-10 år
  • Kønsratio m/k: 1,15
• Formentlig bliver hovedparten af børnene smittet i husstanden via en voksen, som er positiv. De bliver således ofte identificeret enten som led i smitteopsporing eller på baggrund af milde symptomer henvist til testning. Der er estimeret en sekundær attak rate hos børn i en husstand, hvor der er fundet en positiv voksen på ca. 18 %, hvor den hos voksne er højere, op mod 30%
• Man har ligeledes haft overvejelser over, om børn smittede mindre end voksne. Men de mange tilgængelige data fra epidemien blandt børn og unge i Danmark indikerer ikke dette, hvorfor man skal påregne, at både asymptomatiske og symptomatiske børn smitter
• Tilsyneladende giver SARS-CoV-2 kun meget sjældent anledning til alvorlig sygdom hos børn, men fra hele verden inklusiv Danmark er der beskrevet stigende forekomst og fokus på et sjældent Kawasaki lignende syndrom hos større børn, som typisk optræder som et postinfektiøst fænomen (MIS-C) 1-6 uger (typisk 3 uger) efter infektionen

Kliniske fund

• Ingen eller få symptomer og overvejende fra luftvejene
• Data fra USA i case study
  • Børn 0-9 år (n=5188)
    • Feber, hoste eller kortåndethed: 63 % (46 % har feber)
    • Andre symptomer som forkølelse (13 %), hovedpine (15 %), muskelsmerter (10 %), kvalme/opkastning (10 %), mavesmerter (7 %), diarré (14 %)
    • Tab af lugte- og smagssans 1 %
  • Børn/unge 10-19 år (n=12689)
    • Feber, hoste eller kortåndethed: 60 % (35 % har feber)
    • Andre symptomer som forkølelse (8 %), hovedpine (42 %), muskelsmerter (30 %), kvalme/opkastning (10 %), mavesmerter (8 %), diarré (14 %)
    • Tab af lugte- og smagssans 10 %
• Billedet tyder således på, at de initiale symptomer hos større børn/unge er mere alment præget med tegn til influenzalignende sygdom med hovedpine og muskelsmerter, ligesom at de hyppigere beskriver tab af sanser hos større børn
• Hos børn under 12 mdr. vil hovedparten af børnene formentlig også have få eller ingen symptomer. Symptomerne kan være feber og spiseproblemer for spædbarnet. Alvorlige forløb med sepsislignende tilstand og behov for intensiv behandling er beskrevet fra udlandet

Postinfektiøst syndrom (MIS-C og Kawasakis syndrom)

• Med stigende forekomst, men fortsat sjældent, er der fra hele verden, inklusiv Danmark, beskrevet et postinfektiøst syndrom ca. 1-6 uger efter verificeret SARS-CoV-2, som kan minde om Kawasakis syndrom, Toksisk Shock Syndrom, eller makrofag aktiverende syndrom
  • Tilstanden vurderes patogenetisk at være forårsaget af en uhensigtsmæssig overreaktion af barnets immunsystem
  • Syndromet har fået navnet "Multisystem inflammatorisk syndrom hos børn: "MIS-C"
  • Symptomerne indebærer vedvarende feber, hypotension, maveproblemer, udslæt og myokarditis - og er en tilstand med multiorgan-påvirkning, som kræver akut indlæggelse, observation og evt. behandling
  • Tilstanden ses i alle aldre, men rammer typisk større børn i alderen ældre end 8 år, i modsætning til Kawasaki som typisk rammer børn 1-5 år. Syndromet skal mistænkes ved flg. opfyldelse af WHO-kriterier:
    • Alder < 20 år
    • Feber > 38 gr. C i > 3 dage
    • Paraklinisk inflammation (typisk kraftig CRP, SR eller PCT forhøjelse)
    • Involvering af mindst 2 organsystemer
    • Påvist SARS-CoV-2 eller tæt kontakt med en der har været positiv
    • Ingen anden mikrobiologisk årsag til tilstanden
• MIS-C opgjort i et systematisk review viste, at hovedparten af patienterne henvendte sig med feber og gastrointestinale symptomer samt symptomer, der i varierende omfang var forenelige med Kawasakis sygdom, herunder udslæt og kardiel involvering med koronar aneurismer og evt. tegn til myokardit
• Paraklinisk er CRP kraftigt forhøjet, ligesom myokardieenzymer, levertal og ferritin også ofte vil være forhøjet
• Supportivt behandlingsmæssigt: 40 % fik inotropika, 34 % fik AK behandling og 15 % fik respiratorbehandling
• Prognosen var overordnet god, og hovedparten blev behandlet med IVIG eller højdosis steroid, men 1,7 % døde, overvejende overvægtige eller kronisk syge børn
• MIS-C er yderst sjældent, og i en opgørelse blandt børn og unge fandtes en forekomst på 322/100.000 for positivitet for SARS-CoV-2 og forekomsten af MIS-C var 2/100.000

Post-Covid 19 syndrom

• WHO har defineret et post-Covid 19 syndrom, som der reelt dog er stor usikkerhed omkring, og i givet fald er det ekstremt sjældent
• Definitorisk kan det opstå 1-3 mdr efter den akutte infektion, og man skal mindst have haft symptomer i 2 mdr
• Symptomerne er udtalt træthed, påvirket tab af primært lugtesans, hovedpine m.m
• Hvis der mistanke til dette i efterforløbet, kan der henvises til lokal Børne- og ungeafdeling

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Efter epidemiens ophør i foråret 2022 er der ingen restriktioner på, hvor børn skal ses, og ved mistanke til Covid-19 skal barnet/den unge vurderes i almen praksis. Virustest kan suppleres med blodprøver (infektionstal), hvis det findes indiceret på almindelig indikation jvf. luftvejssygdom hos børn og unge
• Udredning for Covid-19 foregår hos egen læge, og alle nationale testcentre er lukket i marts 2023

Andre undersøgelser hos specialist

• På hospital vil der typisk blive 
  • Gentaget virussug eller podning til undersøgelse for SARS-CoV-2 + undersøgelse for andre agens
  • Blodprøver: Bloddyrkning, infektionstal, levertal, nyretal (op mod 20 % vil have lavt antal hvide blodlegemer). Ved MIS-C kan der ses forhøjet CRP, SR og ferritin, samt myokardieenzymer
  • Rtg. thorax, ved symptomer fra nedre luftveje vil op mod ½ have radiologiske forandringer af forskellig grad

Differentialdiagnose

• Andre virusinfektioner i luftveje
  • Rhinit
  • Bronkiolit
  • Pneumoni inkl. pneumoni hos børn
• Bakteriel pneumoni
• Hoste
• Astma/astmatisk bronkit
• Kawasakis syndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre at patienten bliver rask uden komplikationer
• Undgå smittespredning både i samfundet og på hospital. Derfor er smitteopsporing og testning af kontakter essentiel

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er understøttende
  • For mindre børn evt. CPAP
  • For større børn, ilt
  • Sikre sufficient væske- og fødeindtag
  • Behandle sekundære bakterielle infektioner med antibiotika
  • Medicinsk behandling se nedenfor

Råd til patienten

• Familien skal kontakte lægen ved bekymring for barnet
• Ved mistanke til eller bekræftet SARS-CoV-2 isolation hjemme
• Testning af husstand/nære kontakter

Medicinsk behandling

• Der er i 2023 udgivet National Klinisk Anbefaling for behandling af COVID-19, hvor der er svag evidens for at anbefale rutinemæssig brug af glukokortikoid alene til børn med iltkrævende Covid-19 infektion, samt ligeledes svage anbefalinger for rutinemæssig brug af  forskellige immunmodulerende midler til børn i alle aldersgrupper ved kritisk Covid-19 sygdom
• IVIG og ev.t højdosis steroid ved MIS-C

Anden behandling

• Symptomatisk

Forebyggende behandling

• Undgå kontakt med smittede
• God håndhygiejne og afstand til potentielt smittede
• Der er p.t. i Danmark 4 godkendte vacciner, hvor en kan anvendes til børn fra 6 måneder
• Vaccination beskytter mod alvorlig sygdom

Henvisning

• Ved mistanke om alvorlige symptomer eller for børn i særlig risiko skal der henvises til den lokale børne- og ungeafdeling mhp. vurdering
• Testning vil de fleste steder foregå ved en svælgpodning med et hårdt skrab mod epitelet i svælgvæggen. Den har højest følsomhed de første 5-7 dage efter symptomdebut

Opfølgning

Plan

• I langt de fleste tilfælde vil der ikke være behov for opfølgning

Hvad bør man kontrollere?

• I langt de fleste tilfælde vil det ikke være nødvendigt at følge op med yderligere undersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Godartet hos langt de fleste børn og unge
• Flere børn og unge oplever et asymptomatisk forløb
• Vær opmærksom på almentilstand hos barnet, herunder længerevarende eller tilbagevendende feber
• Risikoen for alvorligt forløb hos i forvejen raske børn er meget lille, og der er kun meget sjældent behov for henvisning til hospital
• Op mod 2 % er rapporteret til at kunne have et alvorligt forløb, og mortaliteten i USA er op mod 0,17 %, med større forekomst hos børn < 1 år og de 15-19-årige. I en dansk setting vil dette formentlig være markant lavere
• Fra et stort europæisk studie af 582 overvejende indlagte børn/unge behøvede 4 % respiratorbehandling
• Risikofaktorer for et alvorligt forløb var
  • Alder < 1 mdr.
  • Hankøn
  • Præeksisterende kronisk sygdom, herunder hjerte- og/eller lunge- og/eller neurologisk sygdom samt svær overvægt m.m.

Komplikationer

• WHO har beskrevet og defineret et ekstremt sjældent Post-Covid 19 syndrom (se ovenfor) med langtidskomplikationer  i form af træthed, ophævelse af lugte og smagssans, hovedpine m.m. 
• Vær opmærksom på udvikling af postinfektiøs MIS-C (se ovenfor) 1-6 uger efter en evt. primærinfektion

Prognose

• Overordnet rigtigt god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion hos børn og unge med SARS-CoV-2 (COVID19)

Sammendrag ^1,3,4,5

• Et coronavirus SARS-CoV-2 (COVID19), er første gang beskrevet i Kina i december 2019
• En global pandemi opstod fra marts 2020 til foråret 2022
• Der er efter alt at dømme tale om en zoonose, som initialt er blevet transmitteret fra levende dyr på fødevaremarkeder, med efterfølgende transmission mellem mennesker
• Virus overføres ved dråbe- og kontaktsmitte fra individer som er inficeret. Børn og unge i alle aldre kan ligesom voksne inficeres med SARS-CoV-2 
• Symptomatisk sygdom pga. SARS-CoV-2 er dog mildere og formentlig sjældnere hos raske børn og unge end hos raske voksne/ældre
• Forløbet vil kun sjældent kræve hospitalsindlæggelse
• De hyppigste symptomer hos børn og unge er også feber og hoste
  • Ligesom hos voksne skal man være særligt opmærksom på patienter med vedvarende feber og åndenød, som alle skal henvises til børne- og ungeafdeling på hospital til vurdering
• Alvorlig sygdom hos børn og unge i forbindelse med selve infektionen er sjælden, men derudover er der beskrevet en sjælden postinfektiøs tilstand, som ses som et multisystem inflammatorisk syndrom hos børn (MIS-C) associeret med SARS-CoV-2 infektion 1-6 uger forinden, som kan ligne Kawasakis syndrom. Tilstanden rapporteres med stigende forekomst fra hele verden, inklusiv Danmark. Mistanke om dette skal henvises akut til hospital med børne- og ungeafdeling
• Både symptomatiske og asymptomatiske børn udskiller virus og kan således potentielt smitte. Det formodes, at børn primært smittes indenfor familien
• Der er i Danmark godkendt 4 vacciner, hvoraf een kan anvendes fra 6 mdrs. alder

Forekomst^1,4,3,4,5

• Globalt udgjorde børn mellem 1-5 % af alle laboratoriekonfirmerede tilfælde ca. 6 mdr. inde i epidemien i juli 2020
• I Danmark er der dog foreløbigt totalt under epidemien og efter dens ophør konstateret ca. 3 mio tilfælde. Ca. 4% af disse tilfælde var frem til ultimo 2021 set i aldersgruppen 0-5 år, og ca. 16 % i aldersgruppen 6-15 år
• Ca. 1 % af disse børn har været registreret som indlagt eller er akut tilset på hospital. Meget få har været indlagt på intensiv afdeling og væsentlig komorbiditet anses for at være en risikofaktor for alvorligt forløb
• Risikoen for alvorlig sygdom hos børn anses for meget lille og primært associeret til børn med komorbiditet blandt børn- og unge relateret til infektion med SARS-CoV-2, hvor der har været enkelte dødsfald
• Der er globalt set rapporteret om en lang række tilfælde af den postinfektiøse alvorlige, men meget sjældne tilstand MIS-C, herunder mere end 30 til observation og behandling for dette i Danmark (personlig orientering)

Ætiologi og patogenese

• SARS-CoV-2 inficerer og invaderer luftvejsepitel og har en direkte cytopatogen effekt. Infektionen kan sprede sig fra øvre til nedre luftveje og forårsage alvorlig sygdom
• Smitter ved dråber eller direkte kontakt. SARS-CoV-2 estimeres til at være 2-3 gange så smitsomt som influenza. Der er konstateret adskillige muterede virusvarianter - både herhjemme og i udlandet, og der er meget fokus på disses smitsomhed, og hvor effektiv vaccinen er overfor disse
• Inkubationstid er 2-14 dage. For praktiske formål er man smittefri 2 dage efter symptomophør
• Asymptomatiske bærere af virus udgør et reservoir for infektionens udbredelse        

Disponerende faktorer

• Nærkontakt med personer, som har fået påvist eller er mistænkt for infektion med SARS-CoV-2
• Disponerende faktorer er
  • Svær overvægt
  • Alvorlig kronisk sygdom, herunder især alvorlig hjerte- og/eller lunge- og/eller neurologisk sygdom     

ICPC-2

ICD-10

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsens vejledninger om COVID-19, herunder
• NKA: Brug af lægemidler ved forebyggelse og behandling af covid-19
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Ved feber eller luftvejssymptomer bør egen læge kontaktes
• Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens vejledninger om COVID-19

Hvad findes af skriftlig information

• COVID-19 hos børn
• COVID-19, coronavirus
• COVID-19, PCR-test 
• COVID-19, antistoftest
• COVID-19, antigentest, hurtigtest
• COVID-19, 3 typer test
• Sundhed.dk's guide til at se prøvesvar 
• Sundhedsstyrelsen om COVID-19