Akutte og forbigående psykoser

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut start
• Hurtige skift i billedet
• Påfaldende ændret adfærd
• Typiske symptomer
  • Hallucinationer, vrangforestillinger og forvirring
  • Kaotiske følelser, hurtige stemningsskift
  • Dele af symptombilledet ved skizofreni kan foreligge, hvilket danner grundlag for inddeling af syndromet i undergrupper
• Diagnosen akut forbigående psykose er ustabil over tid¹
• Ca. 1/3 beholder diagnosen over en periode på 3-12 år¹
• Den hyppigste efterfølgende diagnose er bipolar lidelse og ikke skizofreni¹
• Bipolar lidelse debuterer således hyppigt under et billede, som kan ligne akut forbigående psykose²

Sygehistorie

• Tilstanden udvikler sig i løbet af et par uger
• Sygdomsbilledet er meget skiftende, og oftest præget af dramatik med uro, angst, irritabilitet, hallucinationer og vrangforestillinger
• Patienten eller pårørende bør spørges om psykisk belastende livsbegivenheder de sidste uger før symptomernes debut
• Spørg om rusmiddel og medicinforbrug, samt tegn på somatisk sygdom den senere tid
• Spørg om tidligere psykiske lidelser og familiær disposition til psykisk lidelse
• Spørg om affektive symptomer - depressive og maniske

Kliniske fund

• Patienten er oftest urolig både mentalt og motorisk og mangler indsigt i sin tilstand
• Ingen tegn på somatisk sygdom i sammenhæng med tilstanden
• Fysisk undersøgelse kan være vanskelig på grund af manglende samarbejde, men er vigtig af differentialdiagnostiske grunde
• Oplysninger fra pårørende bør indhentes (rusmidler, tidligere psykiske og somatiske lidelser)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. rutineprøver som Hb, CRP, kreatinin, blodglucose, leverfunktion
• Evt. prøver eller undersøgelser for at udelukke mere specifikke underliggende organiske lidelser

Andre undersøgelser hos specialist

• Vurdering af tilstanden og mulige differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser

• Organisk delir som følge af somatisk sygdom, overdosering af medicin eller brug af psykoaktive stoffer
• Akut rus med visse psykoaktive stoffer
• Affektiv lidelse (særlig bipolar lidelse, mani og blandingstilstand)
• Skizoaffektiv lidelse
• Enkel paranoia
• Skizofrenidebut
• Mikropsykoser ved ustabil personlighedsforstyrrelse

Behandling

Behandlingsmål

• Fuld helbredelse

Generelt om behandlingen

• Foregår initialt på sygehus
• Medikamentel behandling i en periode er nødvendig for de fleste
• Praktisk hjælp til at rydde op i vanskelig livssituation kan være vigtig
• Senere bearbejdning af et eventuelt udløsende traume kan være aktuelt for nogle patienter

Håndtering i almen praksis

• Patienten bør næsten altid indlægges på psykiatrisk afdeling
• I den første akutte kontakt med patienten kan situationen blive kaotisk på grund af patientens uro
• Lægen bør lægge vægt på at optræde roligt, venligt og sagligt, uafhængig af patientens væremåde
• Argumenter ikke mod psykotiske forestillinger

Råd til patienten

• Efter den akutte fase er det hensigtsmæssigt, at patienten forholder sig praktisk og psykologisk til eventuelle udløsende årsager
• Information til nærmiljø om tilstanden og den gode prognose er ofte nyttig

Medicinsk behandling

• Antipsykotisk behandling er oftest effektiv og gives i 6-12 måneder
• Der er ikke foretaget komparative studier over effekten af atypiske versus ældre antipsykotika ved akut forbigående psykose
• Olanzapin og risperidon er fundet mere effektivt end quetiapin og aripiprazol i behandling af indlagte patienter med akut skizofreniform psykose³
• Et nyere systematisk review og metaanalyse bekræftede, at atypiske antipsykotika generelt har bedre effekt end haloperidol (serenase), men fandt dog ikke sikker forskel i effekten mellem atypiske antipsykotika⁴
• Som atypisk antipsykotikum anbefales tbl. olanzapin 10-20 mg/dag eller tbl. risperidon 3-12 mg/dag³
• Ældre antipsykotika anbefales ikke
  • Dosis reduceres gradvis til vedligeholdelsesbehandling afhængig af effekt
• Atypiske antipsykotika kan give metaboliske og kardiovaskulære bivirkninger⁵. Risikoen for pludselig hjertedød er fordoblet, men der er ingen forskel på ældre og nyere antipsykotika⁶

Anden behandling

• I den første akutte kontakt med patienten kan situationen blive kaotisk på grund af patientens uro
• Lægen bør lægge vægt på at optræde roligt, venligt og sagligt, uafhængig af patientens væremåde:
  • Argumenter ikke mod psykotiske forestillinger
  • Provoker ikke unødigt ved udsagn, påstande eller kritik
  • Undgå fysisk konfrontation med mindre farlige hændelser skal undgås
  • Lad patienten have kendte personer omkring sig, lad vedkommende få mad og drikke og eventuelt mulighed for at ryge
• Også senere i behandlingen bør stress og stimulering af patienten holdes på et kontrolleret niveau med afstemt aktivering
• Psykoterapeutisk støtte i rehabiliteringsfasen antages at have værdi

Forebyggende behandling

• For personer med kendt sårbarhed, som demente personer og psykisk udviklingshæmmede, bør man forebygge med støttende tiltag, når betydelige (subjektivt set) livsbegivenheder ikke kan undgås

Henvisning

• Stort set altid og akut
• Tvangsindlæggelse kan blive nødvendigt, såfremt patienten ikke kan motiveres for frivillig indlæggelse

Opfølgning

Plan

• I den akutte fase er dette en klar specialistopgave
• Den første tid efter udskrivelse anbefales opfølgning af specialist
• Patienten bør kontrolleres regelmæssigt, med øgede intervaller over mindst 1 år
• Det er vigtigt løbende at være opmærksom på anden symptomatologi, herunder fremkomst, diagnostik og behandling af affektive episoder (depression, hypomani/mani, blandingstilstand)²

Hvad bør man kontrollere

• Almindelig funktionsevne med forventning om fuld restitution
• Symptomer og tegn på psykose
• Kompliance med medicin og vurdering af evt. bivirkninger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hurtig debut, fuldt udviklet på mindre end 2 uger

Komplikationer

• Ikke sjældent viser det sig, at diagnosen ikke stemmer, og at der ligger mere alvorlig psykiatrisk eller somatisk sygdom bag det initiale billede

Prognose

• God prognose, fuld helbredelse på mindre end 3 måneder

Baggrundsoplysninger

Definition

• En heterogen gruppe af sindslidelser karakteriseret ved psykotiske symptomer som udvikles akut (på <2 uger) såsom vrangforestillinger, hallucinationer og perceptionsforstyrrelser og med udtalt afvigelse fra sædvanlig adfærd
• Tilstanden kan være forbundet med akut belastende livsbegivenhed, som optræder indenfor 2 uger forud for psykosens indsættelse
• Organiske faktorer er ifølge definitionen ikke tilstede
• Validiteten af diagnosen akut forbigående psykose er stadig stærkt omdiskuteret^7,1

Forekomst

• Incidensen af akutte forbigående psykoser er ukendt, men antages at være lav

Ætiologi og patogenese

• Ukendt
• Akutte psykosociale og andre belastninger synes at spille en rolle i nogle tilfælde

Disponerende faktorer

• Man antager, at der ofte foreligger genetisk og biologisk disposition for tilstanden
• Nedsat omstillingsevne på grund af afvigende personlighed eller svækket intelligens er en sårbarhedsfaktor
• Specielle livserfaringer kan gøre personer sårbare for særlige typer hændelser
• I nogle tilfælde kan der påvises en udløsende stressor for psykosen, i form af konkrete traumer, konflikter, tab eller legemlig sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Information om den gode prognose når diagnosen er afklaret, og om eventuel personlig sårbarhed

Link til patientinformation

• Information om akut psykose
• Antipsykotika

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb