Højdesyge

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Hovedpine, kvalme, svimmelhed og udmattelse ved opstigning eller ophold i store højder
• Alvorlig højdesyge har tegn på lungeødem eller hjerneødem
  • Tidlig diagnose af højdelungeødem og af højdehjerneødem er afgørende for prognosen

Sygehistorie

• I forbindelse med ophold eller opstigning i store højder. Hurtig opstigning til højder over 2.500 meter (oftest over 3.500 meter) fra højder under 1.500 meter
• Typisk udvikler symptomerne sig 6-10 timer efter ankomst, nogle gange så tidligt som efter 1 time, andre gange så sent som efter 1-2 døgn
• Karakteristiske symptomer er hovedpine, apati, kvalme, tab af appetit, efterhånden søvnløshed, svimmelhed og udmattelse
• Symptomerne er i starten vage, men kan udvikles til en mere ondartet variant i form af højdehjerneødem eller højdelungeødem

Akut højdesyge (acute mountain sickness) 

•  Uspecifikke symptomer i form af hovedpine ofte ledsaget af træthed, nedsat appetit, kvalme og i nogle tilfælde opkastninger

Cerebral reaktion, højdehjerneødem

• Forværring hos en allerede højdesyg person
• Stigende konfusion, synsforstyrrelser, balanceforstyrrelser og motoriske forandringer
• Et af de tidligste og alvorligste tegn er ataksi med ustabil gang og dårlig balance
• Sygdommen progredierer over en periode på timer eller dage

Lungereaktion, højdelungeødem

• Kommer almindeligvis til den anden nat i en ny højde over 3.000 meter og optræder sjældent efter fire dage
• Nedsat fysisk ydeevne og tør hoste bør give mistanke om tilstanden
  • Hviledyspnø er et alvorligt tegn
  • Patienten bliver efterhånden tydeligt cyanotisk
• Først sent i forløbet udvikles alvorlige åndedrætsproblemer med rødt, skummende spyt

Kliniske fund

• Ved lette symptomer er der ingen specifikke kliniske fund
• Ved moderat omfang bliver ansigtsfarven ofte bleg, og de syge har et typisk medtaget og mimikfattigt ansigtsudtryk
• Ved ondartet højdesyge, som sjældent forekommer under 3.000 meter, beskrives to sygdomsbilleder
  • Højdelungeødem (HAPE = high-altitude pulmonary edema)
    • Udtalt og stigende dyspnø, takypnø og hoste, tryk i brystet; eventuelt også cyanose
    • Mange har også symptomer på HACE
    • Let feber er almindelig op til 38,5°C
  • Højdehjerneødem (HACE = high-altitude cerebral edema)
    • En global encefalopati dominerer sygdomsbilledet med kraftig hovedpine, forvirring, vanskeligt at opnå kontakt med personen, irritabilitet, ataksi, eventuelle kramper
    • Fokale fund kan være synsforstyrrelser, lysskyhed, papilødem, nethindeblødning
• Voluntær hyperventilation kan forbigående lette generne
• Blandt dødsfaldene af højdesyge fra Mount Everest var de hyppigste symptomer: alvorlig udmattelse (profound fatigue), kognitive forandringer og ataksi¹
  • Vejrtrækningsbesvær, hovedpine eller kvalme var ikke almindelige symptomer hos denne gruppe, som nåede over 8.000 meter

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• EKG
  • Kan vise sinustakykardi og ofte højrebelastning, højre aksedeviation, højresidigt grenblok og P-taksforandringer
• Røntgen af thorax
  • Viser typisk et normalt stort hjerte, fyldte lungekar, plettede infiltrater som regel begrænset til højre midterste og nedre lapper ved milde lungereaktioner, og i begge lunger i alvorligere tilfælde
• Blodgasanalyser
  • Viser alvorlig hypoxi, pO₂ på 30-40 mmHg, og respiratorisk alkalose

Differentialdiagnoser

• Cerebrale symptomer
  • Symptomdebut mere end tre til fem dage efter ankomst på en given højde, fravær af hovedpine, en hurtig respons på væske og hvile, og fravær af respons på nedstigning, oxygen eller dexamethason, indicerer andre diagnoser
• Pulmonale symptomer
  
  • Astma, bronkitis, hjertesvigt, hyperventilation, hjerteinfarkt, lungebetændelse, lungeemboli

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge sygdommen²
• Behandle eventuelt opstået sygdom

Generelt om behandlingen

Overordnede tiltag

• Ved lette symptomer skal opstigningen standses for at opnå akklimatisering
  • De fleste bliver raske i løbet af 2-5 dage uden nedstigning, men bør undgå fysiske anstrengelser
  • Efter at den akutte højdesyge er bedret, bør videre opstigning ske med stor forsigtighed, eventuelt med profylaktisk brug af acetazolamid
• Patienter, som ikke responderer på medicinsk behandling, skal bringes ned til en lavere højde
• Alvorlige symptomer er livstruende, og personen skal fragtes til lavere højde snarest
• Tidlig diagnose af højdelungeødem og højdehjerneødem er afgørende for prognosen

Terapeutiske tiltag

• Nedstigning og ekstra tilførsel af oxygen er hovedbehandlingen
  • Ved moderat højdesyge bør nedstigning prioriteres først, fordi det er mere effektivt end oxygentilførsel
  • En nedstigning på 500-1.000 meter helbreder moderate gener, mens alvorlig højdesyge kræver yderligere nedstigning
• Bærbart hyperbarkammer
  • Simuleret nedstigning med bærbart hyperbart kammer er også effektiv
  • Patienten lægges i en tilnærmet lufttæt plastpose, som pumpes kontinuerligt op, således at lufttrykket inde i kammeret bliver højere end trykket udenfor
  • På den måde kan man simulere en nedstigning på op til 2.500-3.000 meter
• Hvis nedstigning er umulig, og ekstra oxygentilskud ikke er tilgængelig, er medikamentel behandling helt afgørende
  • Acetazolamid 250 mg x 4, dexamethason 4 mg x 4 eller begge medikamenter samtidigt, indtil symptomerne forsvinder
• Dexamethason synes at være bedre og virker hurtigere end acetazolamid

Akklimatisering

• Vigtigste tiltag er akklimatisering, det vil sige, at kroppen får tid til at tilpasse sig de forskellige højder på vejen op
• Opstigningen skal være langsom, og der skal foretages akklimatisering på forskellige niveauer
  • Ved højder over 2.500 meter bør højden, man sover i, ikke øges med mere end 600 meter pr. 24 timer
  • En ekstra akklimatiseringsdag bør indlægges for hver 600-1.200 meter opstigning, når man er over 2.500 meter
• Rigelig drikke er afgørende, minimum 3-4 liter hvert døgn; alkohol skal undgås
• Undgå nedkøling
• Ved begyndende lungestase (hoste, tung vejrtrækning) kan nedstigning på minimum 600 meter (2.000 fod) være tilstrækkelig til at vende billedet

Forebyggende behandling

• Langsom opstigning
  • Ingen nytte af forebyggende behandling, hvis opstigningen er mindre end 500 meter dagligt
• Indikation
  • Profylakse anbefales for dem, som planlægger at stige op fra havniveau til over 3.000 meter højde (soveniveau) på en dag eller blandt dem, som tidligere har haft højdesyge
  • Acetazolamid foretrækkes, i en dosis på 125 mg x 2 fra en dag før opstigningen til 2-3 dage efter, at man har nået den ønskede højde³
  • Et randomiseret studie har afprøvet effekten af acetazolamid 125 mg morgen + 250 mg aften og fandt number needed to treat (NNT) på mellem 4 og 10, afhængig af studiepopulationen (for at forhindre et tilfælde af højdesyge)⁴
  • Dexamethason kan også anvendes
• Acetylsalicylsyre 325 mg hver fjerde time, totalt tre doser, forebygger hovedpine hos mange
• Ved tidligere højdelungeødem (HAPE) anbefales som førstevalg nifedipin⁵, tadalafil eller dexamethason er andet valg, og herefter kommer inhaleret salmeterol

Medicinsk behandling

• Ved moderat og alvorlig højdesyge er nedstigning altid det vigtigste tiltag 

Moderat højdesyge

• Acetazolamid
  
  • Bedrer akklimatiseringen og begrænser symptomerne på højdesyge
  • 125 mg to gange dagligt
• Hovedpine kan lindres f.eks. med ibuprofen eller acetylsalicylsyre
• Antiemetika
  • Er indiceret ved kvalme og opkast
  • Metoclopramid
• Undgå sedativa og alkohol, fordi det kan kamuflere en forværring og kan virke respirationshæmmende

Højdelungeødem

• Nedstigning er det vigtigste tiltag
• Oxygentilførsel + nedstigning i tidlig fase
  • Kan reversere tilstanden
  • Oxygen 4-6 l/min indtil bedring, så 2-4 l/min
  • Hyperbar oxygenbehandling (bærbart trykkammer) eventuel CPAP eller O₂ på maske
• Calciumantagonist (nifedipin)
  • Er kun nødvendig, når oxygentilførsel ikke er tilgængelig og nedstigning umulig
  • Gives som korttidsvirkende (10 mg oralt) efterfulgt af depot (30 mg depotkapsel) 1-2 gange dagligt
• Beta-agonist
  • Salmeterol havde bedre forebyggende effekt end placebo blandt klatrere, som tidligere havde haft højdelungeødem
  • Kan være aktuelt som andenvalgsbehandling hos individer med høj risiko for tilstanden
• Kortikosteroid (dexamethason) i.m. ved samtidige neurologiske symptomer

Højdehjerneødem

• Hyperbar oxygenbehandling eventuelt CPAP eller O₂ på maske
  • Oxygen bør gives med 2-4 l/min
• Kortikosteroid (dexamethason) i.m
  • 8 mg i starten pr. os, i.m. eller i.v. efterfulgt af 4 mg x 4 dagligt
• Acetazolamid kan også gives

Anden behandling

•  Nedstigning altid det vigtigste tiltag   

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De lette gener vil oftest gå over i løbet af 24-48 timer, hvis opstigningen standses; overnatning bør foregå på forrige nats højde
• Kun en mindre del (8 % ved 4.200 meter) af dem med mild til moderat højdesyge udvikler de alvorlige, livstruende former
• Alvorlig højdesyge med reduceret bevidsthed eller lungeødem er livstruende og kræver intens behandling og forflytning til lav højde
  • Betydelig hypoxi kan give hurtig progression i tilstanden
  • Sygdommen progredierer over timer eller dage

Komplikationer

• De alvorlige former kan være dødelige
• Hjerneherniering er dødsårsagen ved cerebrale forandringer med hjerneødem
• Lungeødem er skyld i de fleste dødsfald pga. højdesyge

Prognose

• Personer, som har reageret med højdesyge én gang, har klart højere risiko for at reagere på lignende måde senere
• Særligt gælder det højdelungeødem - og forebyggende tiltag bør vurderes ved senere opstigninger

Baggrundsoplysninger

Definition

• Sygdom på grund af manglende tilpasning til det lave oxygentryk i store højder²
  • Giver cerebrale og pulmonale symptomer
  • Kommer kort tid efter opstigning til stor højde
• Højdesyge inddeles i tre syndromer⁶
  • "Acute mountain sickness", uspecifikke symptomer, udløses ved højder over 2.500 meter
  • Højdehjerneødem ("high altitude cerebral edema" - HACE), alvorlige cerebrale reaktioner
  • Højdelungeødem ("high altitude pulmonary edema" - HAPE) 

Forekomst

• Kan forekomme ved ophold i højder over 2.500 meter (og i sjældne tilfælde mellem 2000-2500 m). Incidensen stiger med højden, og med hvor hurtig opstigningen er foretaget
• I et studie fra Himalaya med ikke-akklimatiserede personer på 4.243 meter fik 53 % akut højdesyge
• I et studie fra Schweiz studerede man forekomsten af akut højdesyge ved forskellige højder:
  • Ved 2.850 meter - 9 %
  • Ved 3.050 meter - 13 %
  • Ved 3.650 meter - 34 %
  • Ved 4.559 meter - 53 %

Ætiologi og patogenese

• Når oxygentrykket aftager (hypoksi), vil kroppen starte reguleringsmekanismer for at tilpasse sig det lave tryk
  • Hjertefrekvensen og minutvolumet stiger, vejrtrækningsfrekvensen stiger
  • Antal røde blodlegemer stiger langsomt, og den oxygenbindende evne stiger
  • Samtidig stiger trykket i lungekredsløbet, og der bliver forstyrrelser i saltbalance og pH-værdi i blodet, og dette påvirker også nyrernes væskeregulering
• Varierende grader af forandringer er årsag til de symptomer, som opstår
• Hjerneødem
  • Alle får hjerneødem, og en teori går ud på, at cerebral højdesyge opstår hos dem med manglende evne til at kompensere for hævelsen i hjernen
• Lungeødem
  • Er ikke-kardiogent og skyldes pulmonal hypertension og forhøjet kapillærtryk

Disponerende faktorer

• Manglende akklimatisering
• Kraftig fysisk anstrengelse
  • God fysisk form beskytter ikke mod højdesyge
• Brug af sovemidler eller andre respirationsdæmpende medikamenter
• Anden sygdom, specielt anæmier eller kronisk hjerte- eller lungesygdom
• Hastigheden på opstigningen, højden som nås, højden en person med højdesyge sover i, og individuelle fysiologiske egenskaber er centrale risikofaktorer
  • Hastigheden på opstigningen er af central betydning, mere end 500 meter opstigning pr. dag øger risikoen for sygdom i højder over 2000 meter
• Ældre synes at være noget mindre udsatte for højdesyge
• Ingen tydelige kønsforskelle
• Kulde er en ekstra risikofaktor ved lungereaktioner
• Tidligere high-altitude pulmonary edema, selv om disse personer ellers er lungeraske

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Information om tidlige symptomer på højdesyge
• Generelle forholdsregler ved ophold i højfjeldsområder

Link til patientinformation

• Information om højdesyge
• Forebyggelse af højdesyge - råd til rejsende

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb