Psoriasis artrit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen specifik diagnostisk test for psoriasisartrit
• De fleste har allerede psoriasisdiagnosen før debut af ledsymptomer, men hos omkring 10-15 % debuterer hudsygdommen efter ledaffektionen

Sygehistorie

• Psoriasisartrit udvikles oftest over længere tid med ledsmerter, hævelse, ømhed og bevægelsesindskrænkning i de angrebne led. Smerter og stivhed ved senetilhæftninger og ligamenter er typisk
• Tilstanden er almindeligvis asymmetrisk, og distale led er ofte angrebet
• Klinisk præsenterer tilstanden sig indenfor et spekter fra mild, tilbagevendende til meget destruktiv artrit
• Dactylitis, inflammation af en hel finger eller tå, er hyppigt forekommende og ses hos op til 30 % af patienterne med psoriasisartrit
• Udbredelsen og intensiteten af artritten er almindeligvis ikke korreleret med udbredelsen af hudmanifestationerne
• Ca. 20 % udvikler funktionsforstyrrelser med nedsat ledbevægelighed

Kliniske fund

• Den fysiske vurdering inkluderer vurdering af de afficerede led, antal angrebne led, lokalisation og samtidig udbredelse af og type psoriasis
• Ledfund som giver mistanke om psoriasisartrit:
  • Asymmetriske lokalisationer af afficerede led
  • Entesit - inflammation i senefæster
  • Daktylit - inflammation i hel finger eller tå
  • Artrit i DIP-led 
  • Spinal inflammation
  • Sacroilitis
• Ekstraartikulære manifestationer
  • Neglelæsioner i form af fingerbølprik (pitting), fortykkelse af neglepladen (sivmarvstegning), separation fra neglelejet (onykolyse), oliepletter (oilspots)
  • Iritis - har ofte et mildt forløb og er oftere forbundet med sacroliit eller spondylit
  • Mundsår
  • Uretritis
  • Hælsmerter
• Psoriasisartrit kan arte sig på forskellige måder og i forskellige kombinationer og kan deles i 5 mønstre (se nedenfor)
  • Groft inddelt har man fundet, at ca. 70 % af patienterne har en perifer sygdom, mens ca. 30 % har en aksial tilstand (+/- involvering af sakroiliacaled)

Kliniske former for psoriasisartrit

• Asymmetrisk polyartrit
  • I yderled på fingre og tæer, forekommer i kombination med andre lokalisationer
• Asymmetrisk oligoartrit
  • Er også en hyppig artritform, som kan ramme både store og små led på arme og ben
  • Typisk for denne variant er også dactylit, med pølseformede fingre og tæer pga. inflammation i seneskeder og bløddele
• Symmetrisk polyartrit
  • Ligner reumatoid artrit, men er reumafaktornegativ og mangler usurer på røntgenbilledet
• Mutilerende psoriasisartrit
  • Medfører destruktion af fingerleddene og forekommer som regel sammen med svær pustulos psoriasis
• Psoriasisartrit i ryggen
  • Giver som regel sakroiliitis og spondylitis
  • Affektion af cervicalcolumna forekommer også

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP kan være moderat forhøjet, og som regel ses en let anæmi
• Hb og CRP varierer med sygdomsaktiviteten
• Serologiske reumaprøver er normale, det gælder især reumafaktor (RF)

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgenbilleder af afficerede led
  • Kan give typiske fund præget af asymmetri, men kan også være uspecifikke
  • Reduceret ledspalte, erosioner i knoglevæv og bruskvæv, forkalket anchylose, subluksation af led, periostit og subkondrale cyster
• MR og ultralydsundersøgelse
  • Har øget muligheden for at påvise entesitter, et typisk fund for psoriasisartrit

Differentialdiagnoser

• Reumatoid atrit
• Bechterews sygdom
• Reaktiv artrit
  • Bl.a. Reiters syndrom
• Urinsyregigt

Behandling

Behandlingsmål

• Symptom og smertelindring
• Dæmpe sygdomsaktivitet
• Tilstræbe optimalt funktionsniveau

Generelt om behandlingen

• Smerte, hævelse og bevægelsesindskrænkning er behandlingsindikationerne ved psoriasisartrit
  • Mange patienter har kun milde ledaffektioner og behøver ikke sygdomsmodificerende behandling, hos disse er NSAID tilstrækkeligt
• Som regel er der en vis sammenhæng mellem hudaffektion og ledkomponenten, og effektiv behandling af det ene vil som regel virke gunstigt på det andet, dog ikke altid
• Kontinuerlig hellere end intermitterende behandling
  • Psoriasisartritt er en sygdom, som kræver langtidsbehandling, sandsynligvis kontinuerlig behandling, som anvendes ved isoleret psoriasis, frem for cyklisk eller intermitterende behandling
• Sygdomsmodificerende behandling
  • Er indiceret ved alvorligere ledaffektion
  • Præparater med bekræftet effekt er sulfasalazin, azathioprin og methotrexat i højdose, men effekten er ikke imponerende, og de synes ikke at bremse progressionen
• Biologiske medikamenter
  • Er en ny gruppe medikamenter, som griber ind i den immunologiske inflammatoriske kaskade, baseret på antistoffer imod f.eks. cytokiner (f.eks. tumornekrose faktor - TNF alfa, IL 12, IL17 og IL 23), T-celler. Er en effektiv sygdomsmodificerende behandling

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om psoriasisartrit bør patienten henvises til reumatolog for bekræftelse af diagnosen og planlægning af behandling

Råd til patienten

• Patienten bør leve så normalt som muligt med sund kost og meget fysisk aktivitet
• Mange har gavn af at rejse til varmere himmelstrøg 1-2 gange om året for at bedre hudaffektionen. Dette kan også virke gunstigt på ledgenerne, men synes ikke at modvirke erosiv sygdom

Medicinsk behandling

NSAID

• Er førstevalg, regnes ikke som sygdomsmodificerende, og kan som regel styres af den praktiserende læge. Bør dog ikke bruges i længere tid pga. bivirkninger
• Behandlingen behøver i de fleste tilfælde ikke være kontinuerlig

Analgetisk behandling

• Paracetamol tbl. 500 mg: 2 tbl. 3-4 gange daglig

Lokale steroidinjektioner

• Intraartikulær terapi kan være et alternativ, men aldrig gennem psoriasisforandret hud pga. infektionsrisiko
• Patientens alment praktiserende læge kan gøre dette, hvis han/hun behersker teknikken
• Se Lægehåndbogens blokadevideoer

Methotrexat

• Dokumenteret virkning, men synes at have beskeden effekt i langtidsbehandling
• Vurdering af indikation for og opstart af behandling med dette præparat er en specialistopgave
• Der kræves nøje opfølgning på grund af risiko for alvorlige bivirkninger, men det bliver mere og mere almindeligt, at patienten følges af praktiserende læge i samarbejde med specialisten
• Kræver opmærksomhed og specielt fokus på alkoholforbrug
• Hvis patienten får åndenød eller tør hoste uden oplagt årsag, henvises patienten til lungemedicinsk vurdering, idet methotrexat i sjældne tilfælde kan påvirke lungerne

Biologisk behandling

• Effektiv sygdomsmodificerende behandling
• TNF-alfa, IL 12, 17 og 23 spiller en central rolle i initieringen og vedligeholdelsen af hudinflammationen ved psoriasis
• Stofferne inducerer hurtig bedring af sygdommen og giver langvarig remission, hvilket tyder på, at disse medikamenter kan ændre det naturlige forløb af sygdommen

Prednisolon

• Normalt anvendes systemisk steroid ikke ved psoriasis, da der ved seponering kan udvikles en pustuløs psoriasis. Mængden af bivirkninger ved systemisk behandling er også større end ved lokalbehandling og fototerapi

Anden behandling inklusiv non-farmakologisk

• Hyppig forekomst af comorbiditet som fx. diabetes, metabolisk syndrom, fedtlever, koronararterie sygdom
• Som følge heraf er fysisk aktivitet vigtig, samt vægtreduktion
• Lysbehandling, UVB, PUVA, er effektiv mod hudaffektionen, og kan måske også være gunstig for mild psoriasisartrit 

Forebyggende behandling

• Kendes ikke

Henvisning

• Ved mistanke om psoriasisartrit bør patienten henvises til reumatolog for bekræftelse af diagnosen og planlægning af behandling

Opfølgning

Plan

• Opfølgning sker som regel i almen praksis, i samarbejde med reumatolog og hudlæge
• Fokus på risikofaktorer for hjertekar sygdom og udvikling af diabetes

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Psoriasisartrit er en livslang recidiverende tilstand af varierende sværhedsgrad
• Tilstanden medfører for mange nedsættelser af funktionsniveau
• Ved asymmetriske artritter udvikler kun ¼ en progressiv destruktiv artrit
• Ved symmetriske artritter udvikler omtrent halvdelen af patienterne en progressiv destruktiv artrit
• Ved spondylitis/sacroiliitis er progressionen langsom med almindeligvis beskeden påvirkning af funktionsniveau

Komplikationer

• Konjunktivit, iridocyklit, episklerit, ses hyppigst ved asymmetriske psoriasis artritter

Prognose

• Er afhængig af typen af psoriasisartrit, men i de fleste tilfælde er psoriasisartrit en mild, intermitterende artrit med affektion af få led og medfører ikke store ændringer i arbejde og socialt liv
• Forløbet er vanskeligt at forudsige, og prognosen afhænger af en række faktorer
• I nogle tilfælde er psoriasisartrit en livslang tilstand med nedsat livskvalitet og øget mortalitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Psoriasisartrit er en autoimmun, inflammatorisk ledsygdom associeret med hudsygdommen psoriasis og indgår i gruppen af tilstande, som bliver betegnet spondyloartropatier
• Tilstanden kan have en betydelig negativ indflydelse på livskvaliteten
• Hos nogle kan intensiteten af ledgenerne være sammenlignelige med leddegigt
• Fordi behandlinger, som bedrer huden ved psoriasis, ikke nødvendigvis bedrer ledgenerne og vice versa, er det vigtigt at identificere patienter med psoriasisartrit med henblik på behandling af ledsygdommen

Forekomst

• Prævalens
  • 0,1 %
  • Ca. 10 % til 30 % af patienter med psoriasis får ledsymptomer
  • Hyppigste debutalder er mellem 30 og 40 år, ca. 10 år senere end psoriasis
• De typiske bevægeapparats manifestationer er
  • Asymmetriske artritter (40-50 %), som er lige hyppige hos mænd og kvinder
  • Symmetriske artritter (20-30 %), forekommer oftere hos kvinder end mænd
  • Spondylit/sacroiliit (20-30 %), som er hyppigere hos mænd
  • Juvenil psoriatrisk artrit forekommer hos 2-4 % af børn med kronisk artrit, hyppigst er asymmetriske artritter

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, men opfattes som autoimmun og multifaktoriel
  • Genetiske, miljømæssige og immunologiske faktorer spiller en væsentlig rolle for udviklingen af sygdommen
  • Tilstanden er associeret med psoriasis, og definitorisk er disse patienter seronegative for reumafaktor (RF)
  • Den genetiske faktor synes at være central ligesom ved psoriasis
  • Der foreligger øget humoral- og cellemedieret immunrespons blandt patienter med psoriasisartrit, bl.a. synes T-cellerne at have en central rolle
• Hudsygdom versus ledsygdom
  • Hos ca. 70 % går hudmanifestationer forud for ledindvolvering, men det modsatte er tilfældet i 15-20 % af tilfældene, og hos resten opstår det samtidigt
  • Almindeligvis opstår psoriasisartrit 10 år efter de første tegn på psoriasis, men der kan gå op til 20 år
  • De fleste patienter med psoriasisartrit har psoriasis negleforandringer 
• Spondyloartropatier
  • Typisk for denne gruppe er asymmetrisk perifer artrit, aksial involvering (særlig sacroiliit), fravær af RF, unikke røntgenologiske fund, øget forekomst blandt mænd og distinkte HLA-mønstre
• Det kliniske spektrum af psoriasisartrit er bredt og omfatter forskellige artropatier, inklusive spondylit

Kliniske subgrupper

• Oligoartikulær type - fire eller færre led er afficeret - udgør mere end 70 %, eks. daktylitis
• Polyartikulær type - fem eller flere led er afficeret
• Involvering af distale interfalangealled først og fremmest
• Atritis mutilans
• Psoriatisk spondylit har et mildere forløb end ankyloserende spondylit, og sacroilitis er ofte ensidig
• Entesitis

Disponerende faktorer

• Genetiske faktorer
• Miljøfaktorer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Som ved alle kroniske sygdomme er det vigtigt med saglig information til patient og pårørende, både når det gælder sygdommen, behandlingsmuligheder og prognose
• Husk information om risikoforhold for hjerte-kar sygdom

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Psoriasisartrit
• Hjælpemiddelbasen, Gigt

Socialmedicin

• Tilskud til medicin
• Fysioterapi behandling

Patientorganisationer

• Gigtforeningen
• Danmarks Psoriasis Forening

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Fotos

• Psoriasisartrit i tå
• Psoriasisartrit i fingre med negleforandringer

Plancher eller tegninger

• Akut artrit
• Kronisk artrit
• Artrit, slutstadium
• Normalt fingerled