Gonorré

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk klinisk billede
• Påvisning af Neisseria gonorrhoea

Sygehistorie

• Symptomer opstår 2-8 dage efter smitte
• Svie ved vandladning og mukopurulent udflåd fra urethra eller vagina
• Asymptomatisk infektion er hyppig hos kvinder (ca. 50 %), mere sjældent forekommende hos mænd (ca. 10-30 %)¹
• Omtrent halvdelen af kvinder får øget mukopurulent udflåd, ubehag i nedre del af abdomen og eventuelt dyspareuni
• Bakteriæmi medfører feber med smerte og hævelse i store led og akralt lokaliserede pustler eller vaskulitter
• Ved anal eller oral sex kan også rektalslimhinden og tonsiller blive inficeret, men herfra ses meget sjældent symptomer
• Kan smitte fra mor til barn under fødsel og medføre purulent konjunktivit, der kan føre til blindhed hos barnet
• Gonorroisk konjunktivit ses også hos voksne

Kliniske fund

• Hos kvinder: Ofte cervicit og øget mucopurulent fluor +/- ømhed over uterus og i adnex
• Hos mænd: Rigelig mukopurulent urethralt udflåd ("dryppert")

Manifestationer på kompliceret eller dissemineret infektion

• Epididymit
• Salpingit 
• Perihepatit
• Asymmetrisk artropati, tendosynovit eller septisk artrit
• Akralt lokaliserede pustler eller vaskulitter

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Indikationer for prøvetagning

• Kvinder
  • Vaginal udflåd eller mucopurulent sekret fra cervix eller symptomer/tegn på salpingit
• Mænd
  • Urethral udflåd med dysuri eller symptomer/tegn på akut epididymit
• Epidemiologisk indikation
  • Smittekontakt eller forældre til barn med gonorroisk konjunktivit
• Andre indikationer
  • Efter ubeskyttet sex, specielt ved mænd der har sex med mænd eller sex med prostitueret
  • Ved mistanke om gonorroisk konjunktivit
  • Kontrol efter behandling

Prøvetagning

• Mikroskopi af methylenblåtfarvet præparat har en høj sensitivitet (>=95 %) og specificitet hos symptomatiske mænd med udflåd. Sensitiviteten er lavere til påvisning af gonoré endocervikalt (<=55 %) eller rektalt (<=40 %)¹
• PCR eller anden Nukleinsyre-amplifikations-teknikker (NAT) til påvisning af gonokokker i sekret anvendes som screeningsanalyse fra urethra eller urin og hos asymptomatiske kvinder fra urethra og cervix eller hvis muligt selvtagne vaginalpodninger (i kombination med undersøgelse for klamydia)^1,2
• Hos symptomatiske patienter eller patienter med positiv NAT: Podning til dyrkning og resistensbestemmelse. Podepindene sendes i eget transportmedium (f.eks. eSwab).
  • Hos kvinder: Prøve fra urethra og cervix og ved symptomer også fra hals og rektum
  • Hos mænd: Prøve fra urethra og ved symptomer også fra hals og rektum
• Prøven sendes til nærmeste mikrobiologiske laboratorium.
• Der anbefales samtidig undersøgelse for andre seksuelt overførte infektioner såsom klamydia, HIV, syfilis og eventuelt hepatitis B²
• Hvis gonorré diagnosticeres ved NAT test, er det vigtigt at genindkalde patienten til fornyet podning med henblik på dyrkning, således at der kan foretages resistensbestemmelse

Differentialdiagnoser

• Genital klamydiainfektion
• Non-gonorroisk urethritis/cervicitis

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektionen
• Forebygge komplikationer
• Hindre smittespredning

Generelt om behandlingen

• Antibiotikabehandling bør ikke startes, før prøve til dyrkning er taget, og der foreligger positiv NAT og/eller mikroskopi
• Behandlingen kan iværksættes i almen praksis, men på venerologiske klinikker udleveres gratis medicin, hvorfor henvisning ofte foretrækkes
• Empirisk behandling af eksponerede bør kun iværksættes undtagelsesvist

Håndtering i almen praksis

• Patienter med påvist gonorré eller mistanke herom kan håndteres i praksis, men bør tilbydes henvisning til videre udredning og behandling i en venerologisk klinik, hvor behandlingen er gratis
• Alle patienter, hvor der er mistanke om gonorroisk salpingit eller dissimineret sygdom, bør henvises til indlæggelse 

Råd til patienten

• Patienten frarådes sex, til sygdommen er behandlet, og dyrkningsprøver er negative en uge efter behandling

• Smittekilden og eventuelle sekundære smittekontakter bør informeres og opfordres til at lade sig undersøge

Medicinsk behandling

Behandling af ukompliceret gonorré

Andre medicinske behandlinger 

• Ved type 1 penicillinallergi Inj. gentamicin 240 mg i.m. + 2 gram azithromycin p.o. som engangsdosis i venerologisk regi
• Ved allergi for betalaktam antibiotika (kun udslæt) gives standardbehandling under i.v. adrenalin beredskab i venerologisk regi

Kompliceret gonorré

• Dissemineret infektion
  • Indlæggelse til i.v. ceftriaxon 1 g i.m. eller i.v. i 7 dage 

• Kompliceret gonorré: Epididymit 
  • Inj. ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdosis + tbl. doxycyklin 100 mg x 2 i 10-14 dage 

• Kompliceret gonorré: gonorroisk konjunktivit 
  • Inj. ceftriaxon 1000 mg i.m. som engangsdosis

• Ved mistanke om gonorroisk salpingit bør kvinden indlægges på gynækologisk afdeling
  • Ved moderat salpingit behandles med Inj. ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdosis + tbl. doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dage
  • Ved svær salpingit gives under indlæggelse i.v. ceftriaxon 1 g x 1 daglig i.v. indtil 24h efter klinisk bedring + tbl doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dage

• Gonorroisk konjunktivit hos neonatale: Inj. Ceftriaxon 50 mg/kg (max 150 mg) i.m. som engangsdosis 

Partner

• Bør undersøges og behandling iværksættes ved positiv mikroskopi eller dyrkning

Forebyggende behandling

• Smitteopsporing
• Kondombrug forebygger smitte
• Patienten frarådes sex, til sygdommen er behandlet, og dyrkningsprøver er negative en uge efter behandling

Henvisning

• Alle patienter med påvist eller mistænkt gonorré kan henvises til videre udredning i venerologisk regi

• Alle patienter med mistanke om dissimineret sygdom indlægges

• Ved mistanke om gonorroisk salpingit indlægges kvinden på gynækologisk afdeling

Opfølgning

Plan

• Smitteopsporing bør udføres
• Kontrol og konsultation 2 uger efter behandling:
  • Kontrol dyrkningsprøve (D+R), hvis initialt positiv GK dyrkning (kan udelades og erstattes med GK-NAT)
  • Ved positiv GK-NAT og negativ initial GK D+R skal kontrol GK-NAT podning først foretages 2 uger efter behandlingen (kan være falsk positiv, og ved positiv kontrol GK-NAT test og symptomfrihed bør ny test tages efter 1-2 uger)
  • Komplettering af smitteopsporing. Alle smitteudsatte partnere bør indkaldes, undersøges og eventuelt behandles

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• 2-8 dages inkubationsperiode efter kontakt med inficeret slimhinde
• Naturforløbet af infektionen uden behandling er spontan svind efter uger eller måneder, men med risiko for sequelae og ascenderende infektion
  • I denne periode er der betydelig risiko for spredning af infektionen
• Asymptomatisk infektion forekommer hos cirka 50 % af kvinder og 10-30 % af mænd¹
  
  • Disse udgør et vigtigt smittereservoir

Komplikationer

• Kvinder
  • Salpingitis kan føre til kroniske underlivssmerter og infertilitet. Øger også risiko for ekstrauterin graviditet
  • Lokale komplikationer er bartholinit og evt. periuretral absces
• Mænd
  • Epididymitis og evt. periurethral absces
• Begge køn
  • Konjunktivit, dissemineret gonorroisk infektion (bakteriæmi med septisk artrit eller gonokok-dermatit-arthritis syndrom), perihepatit

Prognose

• God ved tidlig indsættende korrekt antibiotikabehandling
• Bakteriæmi kan give langvarig artrit i store led
• Risiko for reaktiv artrit 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Seksuelt overført infektion forårsaget af Neisseria gonorrhoeae
• Hos kvinder
  • Uretrit eller cervicit med svie ved vandladning og rigelig purulent udflåd er de hyppigste manifestationer
• Hos mænd
  • Ukompliceret uretrit med svær dysuri og rigelig purulent udflåd er de hyppigste manifestationer
  • Primærfokus kan også findes i rektum og farynx, men tonsillit og proktit er sjældent symptomgivende
• Samtidig infektion med klamydia ses hyppigt

Forekomst

• Incidens
  • Incidensen er kraftigt stigende blandt heteroseksuelle, med en pludselig udtalt øgning efter COVID-19 pandemien. Der blev i 2022 anmeldt 3906 tilfælde, til sammenligning blev der i 2003 anmeldt 186 tilfælde
  • Forekomsten blandt kvinder har været stigende siden 2003. Blandt de 1381 registrerede tilfælde hos kvinder i 2022 oplyste 22 (1,6%) at være smittet ved homoseksuel smitte. Blandt 2547 smittede mænd angives 1309 at være smittet ved homoseksuel smitte
  • Der blev registreret 9 børn under 15 år med gonorré i 2022
  • Den hyppigst forekommende aldersgruppe er 20-34 år, og der er størst forekomst i København ( kilde www.statistik.ssi.dk)
• Andelen af gonorrétilfælde med antibiotikaresistente gonokokker er øget de seneste år
  • De fleste isolater af Neisseria gonorrhoeae er kun følsomme over for ceftriaxon og i mindre grad ciprofloxacin
  • Der er i 2017 rapporteret et tilfælde af ceftriaxon resistens i Danmark, men ikke behandlingssvigt⁴
• Co-infektioner
  • Klamydia
  • HIV eller hepatitis B hos mænd som har sex med mænd
  • Specielt blandt mænd smittet i udlandet eller mænd, som har sex med mænd, kan gonorré indikere risikoadfærd for HIV-infektion

Ætiologi og patogenese

• Infektion med den gram negative diplokok Neisseria gonorrhoeae
• De fleste infektioner overføres ved sex, enten fra infektionsfokus ano-genitalt eller i pharynx
• Smitten kan ske fra asymptomatiske personer¹
• Bakterien inficerer cylinderepitelet i urethra, endocervix, rektum og farynx samt conjunctivae
• Infektionen forbliver oftest lokaliseret, men kan ascendere til epididymis og forårsage epididymitis eller salpinges og forårsage salpingitis med risiko for komplicerende sterilitet. Infektionen kan ligeledes i sjældne tilfælde disseminere og give en systemisk infektion med sepsis og artrit.¹

Disponerende faktorer

• Øget risiko blandt mænd som har sex med mænd, og heteroseksuelle, som har tilfældige partnere under udenlandsrejse og sex med prostituerede

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal snarest muligt, og uden unødig forsinkelse anmelde tilfældet skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2. Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet. 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om gonoré

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner, 2015
• Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi: Seksuelt overførte infektioner - udredning og behandling, 2017
• Statens Serum Institut: Diagnostisk håndbog
• WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)

Illustrationer

Tegninger

• Mandlig kønsorgan illustration
• Længdesnit mandlige genitalier
• Kvindelige genitalier, sidebillede, illustration