Hovedtraume

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Mekanisk traume rettet mod hovedet
• Se skandinaviske retningslinjer for håndteringen af lette til moderate hovedtraumer^1,2
• Det vigtigste i håndteringen af hovedtraumepatienter er at afsløre behandlingskrævende intrakraniale læsioner så tidligt som muligt

Sygehistorie

• Ofte behov for supplerende oplysninger - politirapport eller lægeambulancejournal

Vurdering af sværhedsgrad

• Skademekanisme, fald, slag, skære, skud, osv.
• Traumets størrelse, høj- eller lavenergetisk?
• Kropsdel som er skadet
• Tidspunktet for traumet
• Eventuel alvorlig forgiftning eller selvpåført rus som kan komme i tillæg og gøre diagnostik og behandling vanskelig
• Eventuel akut sygdom/skade som førte til ulykken

Angående patienten

• Symptomudvikling efter traumet? Har tilstanden ændret sig?
• Bevidsthedstab efter ulykken, evt. hvor længe? Amnesi? Retrograd og/eller antegrad? Er patienten blevet vanskeligere at vække?
• Kan patienten bevæge arme og ben, nedsat følelse i dele af kroppen?
• Har patienten stærke smerter? Hvor?
• Har patienten kendt sygdom?
• Aktuelt medicin forbrug
• Indtag af alkohol/medikamenter (Tjek FMK)

Kliniske fund

På skadestedet

Generelt

• Hurtig diagnose og behandling er essentielt, specielt ved forvirrede eller bevidstløse patienter
• Speciel opmærksomhed ved tegn på stigende intrakranielt tryk eller cerebral iskæmi
• Alvorlige skader i andre organer; thorax, abdomen, bækken, ekstremiteter?
• Advanced Trauma Life Support (ATLS) er en amerikansk udviklet, men internationalt vidt udbredt traumevurderings- og behandlingsmetode. Med ATLS kan man så hurtigt som muligt og på en standardiseret måde diagnosticere og behandle patienter med livstruende læsioner
• Vurdering og behandling foregår efter ABCDE princippet
  • A Luftveje (med samtidig immobilisation af columna cervikalis)
  • B Respiration
  • C Kredsløb
  • D Hjerne
  • E Forebyggelse (af blandt andet hypotermi)

Primær neurologisk vurdering

• Bevidsthed
  • Reagerer patienten på smerte eller tiltale? Foretag bevidsthedsvurdering efter Glasgow Coma Scale
• Pupiller
  • Vurder størrelse, symmetri og lysreaktion
• Ekstremiteter
  • Kontrollér stilling, bevægelse og muskeltonus
• Caput
  • Palper hele kraniet med tanke på bløddelslæsioner
  • Eksplorér ikke åbne læsioner nærmere
  • Se efter tegn på nakkeaffektion

Symptomer og fund ved alvorligt hovedtraume

• Symptomer og fund som giver mistanke om svært hovedtraume
  • Bevidstløshed over 5 minutter
  • Faldende bevidsthed efter forbigående opvågning
  • Kramper
  • Lammelser
• Kontusionsmærker, hæmatomer eller bløddelsskader i hovedet, evt. palpabel impression i kraniet
• Bevidsthedssvækkelse; vedvarende eller stigende. Forvirring og motorisk uro er et andet potentielt billede ved tilstanden

Øget intrakranielt tryk

• Truer blodcirkulationen og kan give herniering
• Hernieringstegn omfatter forstyrret bevidsthed og anisokori (uens pupilstørrelse), ekstensionsspasmer, øget BT og bradykardi samt uregelmæssig respiration
  • Stasepapiller ses kun hos patienter, som udvikler højt intrakranialt tryk langsomt

Basisfraktur

• Kendetegnes ved brillehæmatom, blod eller væske fra næse, øjne eller øre, og evt. hjernenerveudfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kun lette traumer kommer i almen praksis
  • Samme undersøgelsesprotokol som ovenfor
  • Hvis der med sikkerhed er tale om meget let skade, kan patienten formentlig hjemsendes, forudsat
    • Normal neurologisk undersøgelse
    • At skaden er fuldt belyst og ikke skyldes medicinsk lidelse
    • At det erkendes, at patienter, som tager blodfortyndende medicin, udgør en særlig risikogruppe
  • Ældre og personer med alkoholoverforbrug kan med fordel vurderes igen efter få uger af hensyn til risikoen for kronisk subduralt hæmatom

Andre undersøgelser hos specialist

• Se også
  • Skandinaviske retningslinjer for akut håndtering af voksne patienter med minimal, let eller moderat hovedtraume^1,2 
  • Skandinaviske retningslinjer for præhospital håndtering af alvorlige hovedtraumer

Cerebral CT-skanning

• Skal foretages hos alle med bevidsthedstab eller let nedsat bevidsthed ved ankomst til sygehus
  • Er ikke nødvendig hos patienter med minimale hovedtraumer
  • S100B: S-100b er et gliacelle protein der frigives til spinalvæske og serum ved beskadigelse af gliavæv. Forhøjede værdier ses ved hjernetraumer, nedsat vaskularisering og kan ses ved viral encephalitis
  • Vedlette hovedtraumer og lav risiko anbefales CT-skanning, såfremt der er gået mere end 6 timer fra traumetidspunktet (og S100B således ikke kan anvendes som blodprøvemarkør). Endvidere skal der foretages CT-skanning af hjernen vedsvære, moderate, lette hovedtraumer og høj risiko samt lette hovedtraumer og moderat risiko³ 
    

    

     
• Hyppigheden af unormale CT-fund øges eksponentielt med faldende GCS-score⁴
• En sygehistorie med bevidsthedstab firdobler risikoen for, at der foreligger eller vil udvikle sig et intrakranialt hæmatom⁴
• Ved undersøgelsen ledes der efter tegn på kraniebrud, hjernekontusion, traumatisk subaraknoidalblødning, epidural eller subdural blødning, hjerneødem

Andre undersøgelser?

• Cervikal CT
  • Patienter, som undersøges med CT-skanning af hjernen på grund af reduceret bevidsthedsniveau efter hovedtraume, bør endvidere have foretaget CT af columna cervicalis med coronale og sagittale rekonstruktioner
  • Dette er at foretrække frem for almindelig røntgen af cervikalcolumna, fordi man ved at bruge CT undgår en unødvendig forflytning af patienten
  • Hele cervikalcolumna (fra kraniocervikalovergangen til og med overgangen C7/Th1) skal undersøges
• Kliniske kriterier
  • Følgende fem kliniske kriterier udelukker skade af cervikal medulla, negativ prædiktiv værdi 99,9 %⁵ 
    1. fravær af ømhed i midtlinjen cervikalt
    2. ingen fokale neurologiske udfald
    3. normal bevidsthed
    4. ingen intoksikation
    5. ingen distraherende smerte i forbindelse med skaden
  • Hos patienter, som opfylder disse kriterier, er det ikke nødvendigt at foretage billeddiagnostik af nakken
• MR ved mistanke om diffus aksonal skade (udbredt skade med overrivning af axoner i hjernens hvide substans)⁶
  • Patienter med let, moderat eller alvorligt hovedtraume kan have diffus aksonal skade, som typisk er lokaliseret til hvid substans i hemisfærerne, corpus callosum eller hjernestammen
  • Diffus aksonal skade kan forekomme selv med sparsomme eller normale fund ved CT-skanning af hjernen
  • MR-undersøgelse kan benyttes til at afsløre diffus aksonal skade ved et hovedtraume
• Funktionel MR
  • Ser ud til at kunne påvise ændringer i hjernefunktion ved mindre hovedtraumer som hjernerystelse⁶

Differentialdiagnoser

Bevidsthedsnedsættelse efter traume

• Hypotension på grund af blødning, oftest i abdomen, bækken eller femur
• Hypoxi på grund af okkluderede luftveje eller thoraxskader
• Intoxication med alkohol, narkotiske stoffer eller medikamenter
• Hypoglykæmi hos patienter med diabetes eller anoreksi

Mistænk medicinsk årsag til ulykke

• Ulykker, f.eks. trafikulykker, kan skyldes akut sygdom hos den forulykkede
  • Ventrikelflimmer, arytmi
  • Apopleksi
  • Diabetes
  • Epilepsi
  • Indtag af medikamenter/narkotika
• Selvmord kan også forsøges camoufleret som trafikulykke
• Se også under afsnittet komplikationer

Behandling

Behandlingsmål

• Sørge for opretholdelse af vitale funktioner
• Undgå reduceret iltning af hjernen, og dermed hindre udvikling af sekundær hjerneskade
• Minimere risikoen for udvikling af komplikationer, bl.a. gennem at reducere infektionsrisiko

Generelt om behandlingen

Behandling af patienter med hovedtraume

Bevidstløs patient med hovedtraume

• Behandling af traumatisk hjerneskade bør begynde så tidligt som muligt, dvs. allerede på skadestedet, under transport til skadestuen eller på denne
• Advanced Trauma Life Support (ATLS) er en amerikansk udviklet, men internationalt vidt udbredt traumevurderings- og behandlingsmetode, og med den kan man så hurtigt som muligt og på en standardiseret måde diagnosticere og behandle patienter med livstruende læsioner. Vurdering og behandling foregår efter ABCDE princippet
• Ved multitraumer prioriteres thorax og abdomen foran CNS, hvis kredsløbet er truet
• Ventilation
  • 100 % oxygen på maske
  • Intubering ved alle alvorlige hovedtraumer (GCS<9)
  • Undgå hyperventilation bortset fra ved akut forværring af neurologisk status (tegn til øget intrakranielt tryk)
• Intravenøs tilgang, evt. korriger hypovolæmi
  • Sikre tilstrækkelig organperfusion (udvikling af hypotension (systolisk blodtryk <90 mmHg øger mortaliteten med 50%)
  • Undgå hypotone væsker og dextrose
• Immobiliser nakke
  • Alle bevidstløse patienter med hovedtraume har ustabil nakkeskade, indtil det modsatte er bevist
• Evt. smertestillende ved urolige patienter
• Temperatur, forebyg hypotermi
• Tildækning af åbne skader og sår med sterile kompresser
• Monitorer blodtryk og oxygenmætning
• Hyppige vurderinger af neurologisk status (GCS)
• Undlad p.o. indtagelse af mad og drikke
• Udslåede tænder kan lægges i mælk eller fugtige saltvandskompresser
• Sikre at patienten har kontinuerligt tilsyn

Observation på sygehus

• Betyder observation af patienten natten over, det vil sige 12 timer eller mere
  • Gælder alle med moderate hovedtraumer og lette hovedtraumer, når CT-skanning ikke er tilgængelig
• Monitorer med jævne mellemrum vitale funktioner, pupiller og neurologisk status/bevidsthedsniveau for at følge udvikling
  • Registrer bevidsthedsniveau (GCS-score), pupilstørrelse, pupilreaktioner, blodtryk og pulsfrekvens regelmæssigt (skema)
  • Observationerne skal registreres på dette skema hvert 15. minut de første to timer og derefter hver time i mindst 12 timer efter skaden

Skandinaviske retningslinjer⁴,³

• Minimale hovedtraumer
  • Intet bevidsthedstab, Glasgow Coma Scale (GCS) score 15
    • Indlæggelse er ikke nødvendig
    • Patienten kan sendes hjem med standardinstruktioner, såfremt der ikke foreligger specielle risikofaktorer for komplikationer (se nedenfor)
• Let hovedtraume
  • Lav risiko: 
    • Sygehistorie med bevidsthedstab, GCS-score 14-15 uden yderligere risikofaktorer, eller GCS 15 og mistænkt/bekræftet bevidsthedstab eller mindst 2 opkastninger.
    • Hvis der er gået < 6 timer efter traumet, bør der tages en blodprøve mhp måling af S100B
      
      • Patienter med S100B < 0,10 µg/l (OBS: To decimaler idet værdien kan være udslagsgivende på 2. decimal) er risikoen for alvorlige intrakranielle skader minimale, og patienten kan udskrives uden forudgående CT-skanning af hjernen
      • Patienter med S100B >= 0,10 µg/l bør der gennemføres CT-skanning af hjernen, alternativt indlægges patienten til observation
      • Dette gælder også, ifald der er gået mere end 6 timer, fra hovedtraumet til patienten får taget blodprøven, hvis patienten har betydende ekstrakranielle skader (f. eks. større frakturer, der kan give en forhøjet S100B værdi) eller hvis S100B blodprøve målingen ikke er tilgængelig
  • Middel risiko: 
    • Patienter med GCS-score 14-15, og
    • Er 65 år eller ældre, og
    • Indtager anti-trombotisk medicin (f.eks. acetylsalicylsyre, clopidogrel, dipyridamol etc)
    • Bør have udført CT-skanning af hjernen
      • Hvis denne er normal, kan patienten udskrives
  • Høj risiko: 
    • Patienter med GCS-score 14-15 og har én eller flere af følgende risikofaktorer:
      • shuntbehandlet hydrocephalus
      • posttraumatisk epileptisk(e) anfald
      • fokale neurologiske udfald
      • kliniske tegn på impressionsfrakturer
      • kliniske tegn på basis cranii frakturer (f. eks. brillehæmatom, Battle sign (subcutant hæmatom bag øret ved processus mastoideus), hæmatotympanon, rhinoré, otoré
      • er i antikoagulationsbehandling (f. eks. vitamin K-antagonister, direkte orale antikoagulantia (DOAK), lavmolekylært heparin) eller
      • har kendt koagulopati (f. eks. hæmofili, trombocytopeni eller levercirrhose med INR >1,5)
    • Disse patienter har en forholdsvis høj risiko for intrakranielle skader og bør få foretaget CT-skanning af hjernen
      • Selvom denne er normal, bør de indlægges til observation i minimum 24 timer
    • Disse patienter med normal CT-undersøgelse kan udskrives, såfremt der ikke foreligger specielle risikofaktorer (som nævnt ovenfor) og
      • Kontrol-CT-undersøgelse er udført ca. 24 timer efter initiale CT
      • Ved klinisk forværring af tilstanden skal CT-skanning gentages
• Moderat hovedtraume
  • GCS-score 9-13
    • Alle patienter skal have foretaget CT-skanning af hjernen og indlægges til observation i mindst 24 timer
• Alvorlig hovedtraume
  • GCS-score 3-8
    • Alle patienter skal indlægges og overføres til neurokirurgisk afdeling efter aftale med neurokirurgisk vagthavende læge eller traumecenter
• Alle patienter, som i tillæg har specielle risikofaktorer, skal også undersøges med CT og indlægges til observation

Specielle risikofaktorer

• Patienter i antikoagulationsbehandling
• Kliniske tegn som giver mistanke om impressionsbrud eller brud i basis cranii
• Kraniebrud påvist med CT
• Posttraumatisk epileptisk anfald
• Shuntbehandlet hydrocephalus
• Multitraumatiseret patient

Håndtering i almen praksis

• Kun lette traumer kommer i almen praksis
  • Samme undersøgelsesprotokol som ovenfor
  • Hvis der med sikkerhed er tale om meget let skade, kan patienten formentlig hjemsendes, forudsat
    • Normal neurologisk undersøgelse
    • At skaden er fuldt belyst og ikke skyldes medicinsk lidelse
    • At det erkendes, at patienter, som tager blodfortyndende medicin, udgør en særlig risikogruppe
  • Ældre og personer med alkoholoverforbrug kan med fordel vurderes igen efter få uger af hensyn til risikoen for kronisk subduralt hæmatom

Råd til patienten

• Hovedtraumer forebygges bedst ved at anvende
  • cykelhjelm ved cykling
  • styrthjelm ved knallert/scooter og motorcykelkørsel
  • sikkerhedssele ved bilkørsel

Medicinsk behandling

• Kramper behandles initialt med diazepam
  • Diazepam i.v. eller rektalt: 10 mg
  • Ved gentagne kramper
    • Ny dose diazepam eller
    • Fosphenytoin 500 mg langsomt ( > 10 minutter) i.v.
  • Rutinemæssig krampeprofylakse synes ikke at have nogen værdi⁷
• Ved tegn på øget intrakranielt tryk
  • Mannitol inf. væske 150 mg/ml: 500 ml infusion over 30 min eller bolus hyperton NaCl med efterfølgende infusion
• Kortikosteroider intravenøst?
  • Rutinemæssig brug af steroider har vist at være uden effekt på mortalitet^8,9

Anden behandling

Kortvarigt bevidsthedstab

• Patienten skal observeres med henblik på gradvis udvikling af øget intrakranielt tryk
• Hvis omstændighederne tilsiger det, kan observation foregå i hjemmet ved
  • Normal neurologisk status
  • Ingen pågående kvalme/opkast
  • Beskedent traume hvor fraktur ikke mistænkes
  • Ansvarlig person som kan observere patienten
• Give følgende instruktion
  • Patienten skal vækkes hver ½ time de første 4 timer, og derefter hver time de efterfølgende 3 timer, derefter vækkes patienten hver anden time indtil 20 timer efter traumetidspunktet
  • Patienten skal være vækbar og til at tale med
  • Instruks om at kontakte læge straks, hvis patienten udvikler reduceret bevidsthed, kvalme eller opkast, eller hvis der er tvivl om tilstanden

Terapeutisk hypotermi

• Der skønnes ikke at være videnskabeligt grundlag for induceret hypotermi ved behandling af svære hovedtraumer, og dette kan derfor ikke anbefales¹⁰
• Hypotermi kan ovenikøbet være skadeligt, idet den neuroprotektive effekt af hypotermi overskygges af de negative effekter

Forebyggende behandling

Idræt og hjernerystelse

• Studier af amerikanske fodboldspillere, som har haft en hjernerystelse, viser, at de har klart højere risiko for at få en ny hjernerystelse^11,12
• Diagnosen hjernerystelse krævede ikke, at patienten havde været bevidstløs, men patienten skulle i det mindste have været desorienteret lige efter skaden
• Jo flere hjernerystelser de havde haft, desto længere tid tog det, inden de blev symptomfrie (mediantid 4 døgn)
• De personer, som fortsatte med idrætsaktiviteten direkte efter hovedtraumet, havde signifikant flere symptomer end dem, som afbrød spillet¹¹
• Generelle anbefalinger¹³
  • En idrætsudøver, som har fået en hjernerystelse, skal ikke fortsætte med aktiviteten
  • Idrætsudøveren skal ikke deltage i idræt, før symptomfrihed er opnået i hvile og ved anstrengelse - muligvis mindst syv dage
  • Ved tiltagende symptomer skal patienten på sygehus for bedømmelse

Henvisning

Generelt

• Ved mistanke om alvorligt hovedtraume skal alle indlægges, specielt lav tærskel for børn
• Særlig mistanke om alvorlig skade ved
  • Skademekanisme, som indikerer stor traumekraft (selv ved upåfaldende klinik)
  • Nedsat bevidsthed eller uklare bevidsthedsforhold, f.eks. ved rus
  • Kvalme og opkastninger
  • Fokale neurologiske udfald
• Hurtig indlæggelse
  • Bør ske ved tegn på stigende intrakraniel ekspansion; dvs. symptomprogression med bevidsthedstab, hemiparese og udvikling af uens pupilstørrelse
  • Anisokori er normalt hos 1/5 af skandinavere, fund skal sammenholdes med klinik i øvrigt
• Alle med bevidsthedstab bør overvåges de følgende 24 timer. Ved kort vej til sygehus og lille/ingen mistanke om alvorlig skade (normal CT-skanning), og familie/pårørende som kan følge dette op, kan patienten overvåges i hjemmet (se iøvrigt nedenfor)
• Ved alvorligt hovedtraume skal neurokirurgisk afdeling kontaktes

Lav risiko for intrakraniel skade¹⁴

• Fuldt orienteret
• Ingen amnesi
• Ikke tab af bevidsthed
• Ingen neurologiske udfald
• Disse patienter sendes almindeligvis hjem, hvis de kan observeres af en habil voksen
  • med information om hvad der skal observeres
  • Hvis ingen voksen kan observere patienten, bør patienten indlægges

Medium risiko for intrakraniel skade¹⁴

• Tab af bevidsthed eller amnesi
• Kraftig skademekanisme
• Kvæstnings- eller penetrerende sår på kraniet
• Neurologiske symptomer eller tegn - hovedpine, mere end to opkastninger
• Uklar sygehistorie eller klinisk undersøgelse - epilepsi, alkohol, børn etc.
• CT-skanning bør foretages som den første og ofte eneste undersøgelse for at udelukke hjerneskade
• Hvis CT er normal, indlægges patienten til observation

Høj risiko for intrakraniel skade¹⁴

• Mistanke om penetrerende skade af kraniet
• Desorienteret eller svækket bevidsthed
• Fokale neurologiske symptomer eller tegn
• Kramper
• Mistanke om kraniebrud eller suturdiastase
• Cerebrospinalvæske fra næsen eller cerebrospinalvæske/blod fra øret
• Usikker diagnose
• Indlægges og CT-skanning foretages umiddelbart

Meget høj risiko for intrakraniel skade¹⁴

• Stigende bevidsthedstab eller neurologiske udfald (f.eks. pupildifferens)
• Forvirring eller koma vedvarer trods resuscitering
• Stram fontanelle eller sutur diastase
• Åben eller penetrerende skade
• Impressionsbrud i kraniet
• Basisfraktur
• Umiddelbar neurokirurgisk og anæstesiologisk intervention er påkrævet

Opfølgning

• Ved svære hovedtraumer er der behov for højt specialiseret genoptræning. Ved mildere hovedtraumer er behovet for opfølgning individuelt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhænger af hovedtraumets sværhedsgrad

Komplikationer

• Hjernerystelse
  • Sequelae uger og måneder efter hjernerystelse forekommer
    • Problemer med hukommelsen
    • Angst-/nervøsitetsproblemer
    • Insomnia
    • Svimmelhed
• Kronisk hovedpine
  • Er en hyppig komplikation til hovedtraumer¹⁵
  • Kronisk hovedpine ses hyppigt også efter lettere traumer og hjernerystelser
• Epiduralt hæmatom
  • God prognose ved hurtig diagnose og hæmatomevakuering
• Subduralt hæmatom
  • Akut subduralt hæmatom
    • Prognosen afhænger af udviklingshastigheden
    • Høj dødelighed ved hurtig udvikling
  • Kronisk subduralt hæmatom
    • Gradvis symptomdebut, ofte 2-4 uger efter traumet
    • Hovedpine, faldtendens, søvnighed og mentale forandringer præger symptombilledet
    • God prognose efter behandling
• Intracerebral blødning
  • Forekommer i varierende sværhedsgrad og er potentielt livstruende
• Nakke og rygskade
  • Varierende grader af sequelae afhængig af skadesomfang
• Post-traumatisk lækage af cerebrospinalvæske
  • Forekommer sandsynligvis hos ca. 10 % af patienterne udsat for større hovedtraumer
  • Kan give recidiverende meningitis
• Forsinkede posttraumatiske krampeanfald
  • Defineret ved første anfald mere end 1 uge efter traumet, 85 % af disse vil have første anfald inden 1 år efter skaden
  • Forekommer hos 2-6 % af hovedtraumepatienter
  • Bør behandles med fosphenytoin, indtil 2 års anfaldsfri periode er opnået

Komplikationsrate efter minimal, let og moderat hovedtraume (HISS)

• Minimalt hovedtraume uden specielle risikofaktorer
  • Tilnærmet nul risiko for skade
• Minimalt hovedtraume med speciel risikofaktor
  • Meget sjælden påvisning af skade ved CT
  • 0,2 % kræver operativ behandling
• Let hovedtraume
  • 15 % har påviselig skade ved CT-skanning
  • 2,5 % har skader, som kræver operativ behandling
• Moderat hovedtraume
  • 30 % har påviselig skade ved CT-skanning
  • 8 % har skade som kræver operativ behandling

Prognose

• Prognosen for milde og moderate hovedtraumer er god
  • Glasgow Coma Scale score på 10 eller højere giver meget lav mortalitetsrisiko
• Mortalitetsraten ved alvorlige hovedtraumer er ca. 35 %
• Fuld funktionel restitution ses kun hos 40-50 % ved alvorlige hovedtraumer (USA)
  • GCS mellem 3 og 5 har mortalitetsrisiko på 60 %
  • GCS på 6-8 har mortalitetsrisiko på 20 %
  • Akut subduralt hæmatom med GCS på 3-5 giver 75 % risiko for død og 10 % chance for fuldstændig restitution
  • Manglende pupilreaktion bilateralt medfører en mortalitet på 75 %
• Prædiktorer
  • Kraniebrud, hjernekontusion, bevidsthedstab efter skaden og reduceret bevidsthedsniveau ved ankomst til sygehuset er de vigtigste risikofaktorer både hos børn og voksne⁴
• Langvarig koma giver dårlig prognose
  • Forekommer hos en 1/3 af dem, som dør
  • Associeret med dårlig neurologisk status hos de overlevende
• Psykiatri
  • Patienter 15 år eller ældre, som udsættes for traumatisk hjerneskade, har øget risiko for efterfølgende psykiatrisk sygdom¹⁶
  • Denne risiko er øget, hvis patienten har haft psykiatrisk sygdom tidligere

Baggrundsoplysninger

Definition

Sværhedsgraden af skade efter hovedtraume vurderes efter Head Injury Severity Scale (HISS)¹⁷

• Minimalt hovedtraume
  • Glasgow Coma Scale, GCS-score 15
  • Intet bevidsthedstab
• Let hovedtraume
  • GCS-score 14 eller 15
  • Kortvarigt bevidsthedstab (<5 min) eller amnesi/nedsat hukommelse eller nedsat reaktionsevne
• Moderat hovedtraume
  • GCS-score 9-13
  • Eller bevidsthedstab >5 min eller fokalneurologiske udfald
• Alvorligt hovedtraume
  • GCS-score 3-8

Betydeligt hovedtraume omfatter

• Hjernerystelse med langvarigt bevidsthedstab
• Kraniefraktur
  • Lineær - med fare for lækage af cerebrospinalvæske, hjernenerveskade og intrakranial blødning
  • Impression, ofte skade af hjernevæv og hinder
• Åbent hovedtraume med muligheder for blotlagt hjernevæv og øget infektionsfare
• Hjerneskade
  • Primær kraftig kontusion, laceration eller overrivning af hjernevæv
  • Sekundær. Følge af øget intrakranielt tryk, iskæmi og blødning

Forekomst

• I Danmark
  • Har 7-8 % af patienterne, som behandles for skade hos lægevagt eller på sygehus, hovedtraume
  • De fleste har hjernerystelser eller mindre hovedtraumer
  • Men tallene viser også, at der er 450-500 dødsfald hvert år på grund af hovedtraume¹⁸
• I Skandinavien
  • Incidensen af sygehusindlæggelse på grund af hovedtraume er i Skandinavien omkring 200 pr. 100.000 indbyggere pr. år⁴
  • Incidensen af hovedtraumer med dødelig udgang var i perioden 1987-2000 i Finland 21,2, Danmark 12,8, Norge 10,5 og Sverige 9,8 pr. 100.000 indbyggere pr. år¹⁹. I Norden samlet 12,6 dødsfald pr. 100.000 indbyggere pr. år
• I USA
  • Er traumer hovedårsagen til død blandt personer under 44 år, og hovedtraumer står for omkring halvdelen af disse dødsfald
• 10.000 indlægges med akutte hovedtraumer, de fleste pga. trafikulykke
  • Oftest personer <30 år
  • Mænd dobbelt så hyppigt som kvinder
  • Beslaglægger 80.000 sengedøgn
  • Hyppigheden af læsioner, som kræver kirurgisk behandling, varierer mellem 0,7 til 4,0 %⁴
  • 500 dør af hovedtraumer
  • 1.000 overlever med svær hjerneskade
• 5 % af alle med alvorligt hovedtraume har samtidigt brud i nakkeregionen

Ætiologi og patogenese

• Skaden skyldes oftest direkte eller indirekte accelerations-/decelerationstraume, i Danmark mindre hyppigt knusning eller våbenskud
• Traumet kommer gerne i forbindelse med trafikulykker eller fald, slåskamp eller overfald

Patogenese ved bløddelsskader i hovedbunden

• Hovedhuden er stram og velcirkuleret, og kvæstes let ved vold mod hovedet
• Ofte gabende sår med kraftig blødning, muligheder for udvikling af hypovolæmisk shock

Patogenese ved dybere hovedtraumer (hjernerystelse, intrakraniel blødning)

• Hjernevæv er specielt sensitivt for hypoksi
• Øget intrakranielt tryk påvirker perfusionen af hjernevævet og bevirker risiko for udvikling af hypoksi og iskæmi i hjernen
• Vævsdød pga. blødning eller ødelagt blodtilførsel
• Hypoksien kan forværres af især stort blodtab og samtidigt thoraxtraume

Kraniebrud og hjernekontusion

• Et kraniebrud er et varsel om, at traumet har været betydeligt, hvilket også afspejler sig ved, at risikoen for et akut intrakranialt hæmatom er forhøjet 80-400 gange
• Omtrent en ud af fire voksne med kraniebrud har eller udvikler et intrakranialt hæmatom, men kun halvdelen af de patienter, som udvikler et sådant hæmatom, har kraniebrud

Specielle risikofaktorer, opsummeret

• Koagulopati og antikoagulationsbehandling er vigtige uafhængige risikofaktorer
• Kraniebrud påvist ved røntgenundersøgelse
• Kliniske tegn som giver mistanke om impressionsbrud eller basisfraktur
• Posttraumatisk epileptisk anfald
• Shuntbehandlet hydrocefalus
• Multitraumatiseret patient

Disponerende faktorer

• Ulykker er ofte relateret til alkohol
• Patienter med tendens til fald. Eksempelvis ældre og patienter med epilepsi
• Manglende brug af cykel-/styrthjelm i trafikken

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Komplikationer som kan opstå
• Hvilke gener og symptomer er normale
• Hvad pårørende bør være opmærksomme på
• Hvornår er det nødvendigt med ny kontakt til læge

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Råd efter hjernerystelse
• Tryksår, forebyggelse

Link til vejledninger

• Flowchart for visitation af hovedtraume patienter >18 år, BMJ
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb