Primær hyperaldosteronisme

Diagnose

Diagnostiske kriterier ved primær hyperaldosteronisme

• Dækker begrebet sekundær hypertension betinget af autonomt øget aldosteron produktion.
• I praksis skal sekundær hypertension overvejes hos subgrupper af hypertensionspatienter

Sygehistorie

• Fraset hypertension er tilstanden som regel asymptomatisk

Hvornår skal tilstanden mistænkes?

• Det er uafklaret, hvor hyppigt primær hyperaldosteronisme er årsag til hypertension. Det vurderes dog, at det kan dreje sig om op til 5 - 10 % af personer med hypertension
• Vurdering af hvilke patienter, der anbefales udredt, må individualiseres, med fokus på patienter der vil kunne profitere af operation eller specifik behandling
• Den danske nationale behandlingsvejledning anbefaler fokus på følgende grupper:
  • Veldokumenteret (ubehandlet) hypertension, BT > 150/100 – døgn BT måling eller målt hjemme på 3 forskellige dage
    • primær hyperaldoteronisme prævalens: BT 140-159/90-99: 2 %; BT 160-179/100-109: 8 %; BT >180/110: 13 %
  • BT > 140/90 trods behandling med 3 antihypertensiva inklusive evt. diuretikum
    • primær hyperaldoteronisme prævalens 17-23 %
  • Behov for behandling med 4 eller flere antihypertensiva
  • Hypertension og spontan hypokaliæmi
  • Hypertension og binyre incidentalom
    • primær hyperaldoteronisme prævalens 1,1-10 %, median 2 %
  • Hypertension og familie anamnese med tidligt indsættende hypertension eller cerebrovaskulær katastrofe i ung alder (< 40 år)
  • Alle hypertensive førstegradsslægtninge til patienter med primær hyperaldoteronisme

Kliniske fund

• Hypertension

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Natrium og kalium 
  • Formentlig har < 1/3 af patienter med primær hyperaldosteronisme hypokaliæmi
• Måling af aldosteron og renin bør udføres af specialist, da det kræver nøje standardiserede prøvetagningsbetingelser 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Udredning på specialafdeling

Primær undersøgelse

• Den primær undersøgelse er bestemmelse af ratio mellem Aldosteron og Renin (ARR)
  • Alle medikamenter der kan påvirke aldosteron og renin niveauer skal seponeres og eventuelt erstattes med andre, se tabel "Lægemidler og forhold der påvirker aldosteron/renin ratio (ARR)" i NBV for primær hyperaldosteronisme 
  • Patienten må ikke indtage lakrids i 2 uger før testen
  • Patienterne må ikke indtage koffein i døgnet før testen
  • Ved behov for antihypertensiv behandling kan calcium-antagonist og alfa-blokker anvendes
  • S-kalium skal være stabilt og normalt - dvs., eventuel hypokalæmi skal korrigeres med kaliumtilskud, således at plasma-kalium er normalt i ugen op til testen
• Blodprøven tages om morgenen efter, at patienten har hvilet, siddende eller liggende, i 30 min 
  • • Plasmaaldosteron, målt i pmol/l
    • Reninaktivitet målt i miU/l 
• Referenceintervallet for aldosteronkoncentration er 102 - 1197 pmol/l og reninkoncentrationen 5,3 - 99,1  mIU/L.
• I figur 1 fremgår, hvordan prøveresultater og den beregnede Aldosteron Renin Ratio (ARR) tolkes

Figur 1: Flowchart for udredning af PHA

Kilde: NBV: Primær hyperaldosteronisme (PHA)

Verifikation af mistanke om hyperaldosteronisme

• Såfremt resultatet af aldosteron/renin ratio bestemmelsen bekræfter mistanke om primær hyperaldesteronisme, er der behov for at gennemføre en bekræftende test for definitivt at fastslå diagnosen
• Der anvendes forskellige test på de endokrinologiske afdelinger i Danmark:
  • i.v saltbelastningstest
  • Captopril tests
  • Florinef suppressionstest
• Ved positiv bekræftende test foretages CT eller MR af binyrer mhp. at udelukke adrenokorticalt adenom
• Binyrevene katerisation foretages mhp. at afklare, om der er unilateral eller bilateral sygdom. Bør kun foretages, hvis patienten er interesseret i kirurgisk behandling. Tolkning af resultatet er en specialistopgave og ofte ikke entydig

Differentialdiagnoser 

• Hypertensiv nyresygdom
• Nyrearteriestenose
• "Syndrome of Apparent Mineralocorticoid Excess = SAME" (pseudohyperaldosteronisme - mistænkes ved A/P ration < 25)
  • Mekanismen er en autosomal recessiv gendefekt (11betaHSD type 2) med nedsat omdannelse af kortisol til kortison i nyretubuli - herved bliver der højt kortisolniveau i nyretubuli (men ikke i plasma). Kortsol aktiverer aldosteron receptoren og har derved en mineralokorticoid effekt
  • Diagnosen stilles ved at bestemme kortisolmetabolitter i urin  - der påvises øget udskillelse af tetrahydroxykortisol i forhold til tetrahydrokortison
  • Tilstanden kan verificeres genetisk
  • Behandlingen består i dexamethason og kaliumbesparende diuretika
• Lakridsrodsholdige fødevarer (udover lakrids, te, chokolade, nogle helseprodukter og naturmedicin). Mekanismen er en hæmning af 11betaHSD type 2 - jvf. ovenfor, dvs en lokal aktivering af mineralokorticoid receptorerne i nyretubuli
• Essentiel hypertension
• Fæokromocytom

Behandling

Behandlingsmål

• Korrektion af hypertension og hypokaliæmi, hvis dette er tilstede

Generelt om behandlingen

• Ved adenom er behandlingen sædvanligvis unilateral laparoskopisk adrenalectomi
• Bilateral andrenal hyperplasi behandles medikamentelt med mineralokortikoid-receptorantagonister
• Familiær hyperaldosteronisme er meget sjælden, formentlig < 5 % af alle tilfælde med primær hyperaldosteronisme

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke henvisning til udredning i medicinsk/endokrinologisk ambulatorium

Medicinsk behandling

Bilateral nodulær hyperplasi og idiopatisk hyperaldosteronisme

• Mineralokortikoid-receptorantagonisten spironolacton i høje doser, evt. eplerenon

Sekundær hyperaldosteronisme

• Spironolacton, ACE-hæmmere eller andre tiltag, afhængig af underliggende årsag

Adenom

• Unilateral laparoskopisk adrenalectomi foretrækkes
• Et alternativ er medicinsk behandling med mineralkortikoid-receptorantagonister

Kirurgi

• Unilateral laparoskopisk adrenalectomi foretrækkes ved adenom

Forebyggende behandling

• Ved familiær ophobning af primær hyperaldosteronisme anbefales genetisk udredning 

Henvisning

• Ved mistanke om primær hyperaldosteronisme bør patienten henvises til medicinsk afdeling eller endokrinologisk specialafdeling

Opfølgning

• Bør ske i specialistregi indtil det er sikret, at elektrolytforstyrrelser er normaliseret og blodtrykket normaliseret. Det sker i løbet af de første 6 måneder, men en del patienter har trods succesrig operation vedvarende hypertension

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er som regel symptomatisk men skal overvejes ved hypertension

Komplikationer

• Som ved hypertension

Prognose

• Selv om den primær hyperaldosteronisme korrigeres ved operationen, vil hypertensionen i nogle tilfælde vedvare og skal behandles efter generelle retningslinjer for hypertension
• Nogle data tyder på bedre organbeskyttelse (nyre og hjerte) ved kirurgisk behandling end ved medicinsk behandling

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Autonom overproduktion af aldosteron med deraf følgende symptomer
• Primær hyperaldosteronisme er karakteriseret ved øget aldosteronsekretion/niveau og nedsat plasma-renin-niveau og symptomer i form af forhøjet blodtryk, og i nogen, men langt fra alle, hypokaliæmi og eventuelt metabolisk alkalose
• Tilstanden kan have forskellig ætiologi. Den klassiske præsentation er et aldosteronproducerende adenom i en binyre - Conn's syndrom, men der er andre årsager: Unilateral binyrehyperplasi, bilateralt binyrehyperplasi, aldosteron producerende adrenocorticalt carcinom, familiær hyperaldosteronisme type I, II, III
• Forhøjet aldosteron ses ved en række tilstande med primært forhøjet renin, f.eks.
  • Nyrearteriestenose
  • Hjerteinsufficiens, nefrose, levercirrose
  • Reninproducerende tumor
  • Bartters syndrom 

Forekomst

• Prævalensen er ikke sikkert fastlagt. Blandt personer med hypertension, som for praktiske formål altid er tilstede, er medianprævalensen i studier fra primærsektoren ca. 6 % (1 - 18 %). Det vil sige, at forekomsten formentlig er betydelig højere end tidligere antaget
• Der opereres < 100 patienter med primær hyperaldosteronisme betinget af binyrebarkadenom i Danmark per år. Dette taler for, at tilstanden er underdiagnosticeret

Ætiologi og patogenese

Aldosterons funktion

• Aldosteron øger antallet af åbne natrium-kanaler ude i nyrernes kortikale samlerør. Konsekvensen er øget natrium-reabsorption
• Det påfølgende tab af natrium skaber en elektrisk gradient, som øger udskillelsen af kalium til lumen
• Effekterne på kalium og natrium-niveauerne er kortvarige og begrænsede, så der opstår hurtigt en ny "steady state" og øget diurese efter nogle dage, hvilket forhindrer ødemdannelse
• Stigningen i blodtrykket skyldes den milde volumeekspansion som opstår

Primær hyperaldosteronisme skyldes

• Aldosteronproducerende adenom i binyrebarken (Conns syndrom)
• Uni og bilateralt kortical (nodulær) hyperplasi 
• Aldosteronproducerende adrenalt carcinom
• Familiære former for primær hyperaldosteronisme: Familiær hyperaldosteronisme type I, II, III               
• Idiopatisk hyperaldosteronisme

Sekundær hyperaldosteronisme kan bl.a. skyldes

• Levercirrhose (med ødemer)
• Nefrotisk syndrom (med ødemer)
• Hjerteinsufficiens (med ødemer)
• Nyrearteriestenose (med hypertension)
• Malign hypertension (med hypertension)
• Diuretikabehandling (uden hypertension og uden ødemer)
• Bartters syndrom (uden hypertension og uden ødemer)

Disponerende faktorer

• Se sekundær hyperaldosteronisme under ætiologi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hyperaldosteronisme

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Primær hyperaldosteronisme (PHA)
  
• The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Sekundær Hypertension
  
  

llustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af binyrer med marv og bark