Lændesmerter - lave rygsmerter

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk diagnose baseret på sygehistorie og kliniske fund
• Formålet med den kliniske undersøgelse er at identificere patienter, som kræver umiddelbar kirurgisk vurdering, og de tilfælde som skyldes en alvorlig, underliggende sygdom som malignitet, infektion eller cauda equina syndrom

Hoveddiagnosegrupper

• Uspecifikke lænderygsmerter - grønne flag
  • Smerteudbredelse lænderyg, nates og lår
  • Smerteintensitet varierer, ofte bedre i ro
  • God almentilstand
  • God prognose indikeret ved grønne flag og fravær af røde og gule flag
• Nerverodsaffektion - gule flag
  • Udstrålende smerter er ofte mere distinkte og svarende til et eller flere dermatomer
  • Følelsesløshed og paræstesier i varierende grad
  • Lasegues prøve reproducerer smerteudstrålingen
  • Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverødder
  • Hosten/nysen reproducerer smerteudstrålingen
  • Neurogen claudicatio/spinal stenose - se kliniske fund
• Mulig alvorlig underliggende sygdom, evt. cauda equina - røde flag
  • Tidligere kræftsygdom
  • Ryggener som debuterer, eller opfattes anderledes end tidligere gener
  • Konstante smerter, evt. tiltagende over tid, hvilesmerter
  • Generel sygdomsfølelse, feber og/eller vægttab
  • Traume, osteoporose, brug af steroider eller immunosuppressiva, stofmisbrug
  • Udbredte og evt. progredierende neurologiske udfald
  • Deformitet i rygsøjlen
  • Høj SR, udtalt morgenstivhed med varighed over en time

Gule flag

• Patienter med nerverodsaffektion eller omfattende tidligere ryggener
• Risikofaktorer, hovedsageligt psykosociale, for at udvikle mere langvarige ryggener
• Arbejdsrelaterede problemer/sygemelding (bør tidsbegrænses)
• Emotionelle problemer (fx depression og angst)
• Tillægssymptomer i form af generaliserede smerter, hovedpine, træthed, svimmelhed og gener fra maven

Røde flag

• Patienten udredes med tanke på mulig underliggende sygdom:
  • Deformitet, brud, inflammatorisk sygdom, tumor/metastaser, infektion, referred smerte fra indre organer, eller andre sjældne tilstande
• Der er lav specificitet og sensitivitet ved anvendelse af røde flag til at identificere patienter med alvorlig lændepatologi (cancer, fraktur, infektion, bindevævssygdom)^1,2

Sygehistorie

Anamnestiske spørgsmål

• Tilpasses den enkelte patient
• Smertens varighed?
• Hvordan arter smerten sig?
• Hvor intens er smerten?
• Lokalisation af smerterne?
• Tidligere rygepisoder?
• Type smertebehandling?
• Mestring og funktion?
• Sygdomsoplevelse?
• Smerteundgåelse?
• Tanker og præferencer om tiltag?
• Andre sygdomme og gener?

Akutte rygsmerter

• Pludseligt opståede rygsmerter, som regel efter løft og/eller rotation af ryggen
• Lokalisation i nedre del af ryggen
• Evt. udstråling til balden og knæet, men ikke længere distalt

Langvarige rygsmerter

• Daglige smerter over lang tid er en stor belastning, som berører mange sider af livet
• Hyppige tillægsgener er søvnbesvær, humørforandringer, depression, nedslidthed
• Oftest opstået uden kendt årsag
• Vurder alvorlighedsgrad ud fra
  • Grad af funktionstab
  • Progredierende smerter
  • Vægttab

Kliniske fund

Systematisk klinisk undersøgelse

• Inspektion
  • Gang, af- og påklædning, kropssprog, kropsholdning, smerteadfærd
  • Deformitet eller skoliose
• Bevægelighed
  • Lateralfleksion
  • Fremad- og bagoverbøjning
  • Afstand finger-gulv
  • Modificeret Schober index giver mere specifik oplysning om ryggens mobilitet
    • Tegn en vandret linje mellem de to spina iliaca post sup
    • Tegn en vandret linje 10 cm over den første vandrette linje
    • Ved foroverbøjning skal denne afstand øges til mindst 15 cm
• Lasegues prøve (strakt benløft test)
  • Udføres ved udstrålende smerte
  • Ved strakt benløft kan smerten ned i benet reproduceres
  • Gradantal og smerteudstrålingens lokalisation noteres
• Neurologisk undersøgelse
  • Ved mistanke om nerverodsaffektion
  • Stå på tæer (S1)
  • Gå på hæl (L5)
  • Sidde på hug (L4)
  • Tjek følesans (L4, L5, S1)
  • Reflekser

Akutte rygsmerter

• Observation af patientens måde at bevæge sig på er ofte tilstrækkeligt for at bekræfte diagnosen
  • Særligt hvor det drejer sig om recidiv uden ændring i symptommønster, er yderligere undersøgelser ofte unødvendige
• Nedsat bevægelighed af columna
• Spasmer i paravertebral muskulatur
• Positiv Lasegue og/eller neurologiske udfald tyder på nerverodsaffektion

Langvarige rygsmerter

• Foruden lokale fund fra ryggen bør følgende også vurderes:
  • Radikulære udfald
  • Tegn til andre organiske sygdomme, bl.a. prostatakræft og brystkræft
  • Sygdomsadfærd og evt. sekundærgevinst

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er som regel ikke påkrævet ved akutte rygsmerter
• Ved usikkerhed om underliggende sygdom kan prøver som Hb, leuko + diff, SR, CRP være aktuelle
• Ved langvarige eller recidiverende ryggener bør HLA-B27 kontrolleres, og det bør overvejes at tage basisk fosfatase, kalcium, fosfat, PSA

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Er unødvendigt ved akutte tilstande, hvis der ikke er symptomer eller fund foreneligt med alvorlig sygdom³
  • I følge danske, norske og britiske nationale retningslinjer anbefales der ikke billeddiagnostik hverken ved akutte, subakutte eller langvarige lænderygsmerter, eller initialt ved nerverodsaffektion uden røde flag ^4,5,6
• Tilbyd ikke rutinemæssig billeddiagnostisk udredning med MR-skanning eller røntgenundersøgelse til patienter med nyopståede lænderygsmerter, da der ikke er påvist en gavnlig effekt⁴
• Degenerative fund ved billeddiagnostik korrelerer dårligt med symptomer
• Det anbefales, at der kun henvises til yderligere billeddiagnostik (røntgen, CT, MR) ved mistanke om alvorlig sygdom, eller hvor billeddiagnostiske undersøgelser muligvis vil ændre diagnosen og/eller behandlingstilbuddet (NICE 2016). Årsagerne kan fx være:
  • Mistanke om alvorlig rygpatologi. Ved mistanke om akut tilstand, som fx cauda equina syndrom eller cancer, hvor patienten udviser kliniske tegn på neurokompression, skal patienten straks have foretaget en rygkirurgisk/reumatologisk vurdering, idet prognosen er afhængig af tidsfaktoren
  • Nytilkomne eller vedvarende smerter med udstråling til et eller begge ben, hvor der ikke er tilstrækkeligt effekt af smertestillende medicin, manuel behandling og/eller specifikke øvelser
  • Gangbesvær tydende på spinalstenose, hvor kirurgi overvejes
  • Inflammatorisk gigtsygdom
  • Betydelig skoliose
  • Mistanke om nytilkommen sammenfald af ryghvirvler
  • Traume
• MR-skanning vil hos nogle patienter (op til 45 %) med kroniske rygsmerter vise de såkaldte Modic-forandringer, som repræsenterer knoglemarvsforandringer i lænderyghvirvler uden knoglemetastaser, infektion eller sero-positiv gigtsygdom^7,8 
  • Der er ikke evidens for at behandle rygsmerter med antibiotika hos patienter med Modic-forandringer⁹
  • Prognosen for smerter og funktionsniveau er uafhængig af evt. Modic forandringer⁹

Differentialdiagnoser

Dvs. andre årsager til lave rygsmerter

• Lumbal diskusprolaps
  • Udgjorde i et studie kun 4 % af patienter med akutte lave rygsmerter 
• Vertebralt kompressionsbrud
  • Som følge af osteoporose eller metastase
  • Udgør mindre end 5 % af alle med rygsmerter
• Spondylolistese
• Mb Bechterew
• Mb Scheuermann
• Spinale tumores
• Myelomatose
• Spinalstenose (særligt hos ældre)
• Infektion, spondylit

Behandling

Behandlingsmål

• Genoptagelse af normal aktivitet og evt. supplerende smertebehandling efter nøje overvejelse 
• Hindre kronisk udvikling og langvarigt fravær fra arbejde

Generelt om behandlingen

• Konservativ behandling ved akutte gener
  • Smertestillende kun efter nøje overvejelser ⁴ 
  • Fortsætte vanlig aktivitet og mobilisering
  • Evt. initiering af ledsagende træningsprogram (se øvelsesfilm for patienter, træningsprogram for lænderyggen)
  • Manuel ledmobilisering
  • Ingen specifikke behandlingstiltag har dokumenteret stor effekt
• Den bedste behandling er, at patienten forbliver fysisk aktiv
• Overvej at opfordre patienter med nyopståede lænderygsmerter til at opretholde vanlig aktivitet frem for aflastning, herunder sengeleje⁴
• Overvej at tilbyde individuelt tilpasset patientuddannelse til patienter med nyopståede lænderygsmerter i tillæg til vanlig behandling, hvor dette vurderes at kunne øge egenomsorgen⁴.
  • Med patientuddannelse menes en tryghedsskabende dialog om den gode prognose samt at øge forståelsen af den enkeltes lænderygsmerter, som en tilstand, hvor ryggen ikke skades ved daglige aktiviteter, arbejde, og træningsigtet er dermed opretholdelse af fysiske aktivitet, sociale relationer og kontakt med arbejdsmarkedet samt at forebygge kroniske problemstillinger
• Vedvarende gener udover 1-2 uger
  • Bør vurderes på ny for at råd og behandling kan individualiseres
  • Identificér evt. tillægsgener (komorbiditet) tidligt
  • I følge NICE har øvelser, manuel terapi, smertestillende, og kombineret fysisk og psykologisk terapi effekt⁶
• Langvarige gener
  • Det anbefales at tilrettelægge arbejdssituationen som et samarbejde mellem arbejdstager og arbejdsgiver, for at patienten kan forblive i eller komme hurtigt tilbage i job
  • Risiko for recidiv er generelt stor, og sekundærforebyggende træning/tiltag bør tilrettelægges, og patienten bør følges op
  • Overordnet sigter indsatserne mod, at der opnås bedst muligt samlet helbred, herunder:
    • Forbedring eller fastholdelse af funktionsevne
    • Sygdoms- og smertemestring for at opnå forbedret livskvalitet
    • Arbejdsmarkedstilknytning

Håndtering i almen praksis

• Information og uddannelse af patienten

Råd til patienten

• Generel aktivitet
  • Det anbefales at være mest mulig i normal aktivitet og at fortsætte i eller genoptage job så hurtigt som muligt - at afdramatisere
  • Sygemelding anbefales at gøres så kort som mulig. Kombineres med tæt opfølgning, gerne efter 1-2 uger. Vurdér evt. gradueret sygemelding
• Sengeleje
  • Kun i situationer hvor patienten ikke magter at være oppe
  • Kun af værdi i den akutte fase
  • Madrasser med middel hårdhed er nok lige så gode som hårde madrasser
  • Varigheden bør ikke overstige 2 dage, da dette kan føre til funktionsnedsættelse
    • Ingen forskel på sengeleje eller råd om at holde sig aktiv i den akutte fase
• Is eller varme?
  • Der er dårlig dokumentation for, om kulde eller varmebehandling har effekt¹⁰ 
• Gode råd
  • En kortfattet oplæring i at mestre smerte kan have lige så god effekt på ryglidelser som manuel terapi¹¹, men oplæring af patienter synes generelt kun at have lidt effekt¹²
• Mobilisering
  • Tidlig, gradvis mobilisering efter den akutte fase, er afgørende for at hindre udvikling til en kronisk tilstand. Genoptagelse af normale aktiviteter så snart som muligt. "Det er ikke farligt, når det gør ondt"¹³
  • Sygemeldingsperioden bør være så kort som muligt
• Træning
  • Fysisk udholdenhedstræning
  • Mave- og rygøvelser
    • Er sandsynligvis nyttigt ved kroniske rygsmerter, men har ingen effekt ved akutte rygsmerter

Medicinsk behandling

•  For akutte lændesmerter gælder⁴:
  • Tilbyd  paracetamol og NSAID i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter, såfremt der ikke er kontraindikationer mod NSAID
  • Tilbyd kun opioder i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0-12 uger efter endt behandling
• For kroniske lændesmerter gælder:⁵
  • Farmakologisk behandling skal aldrig stå alene og bør kun spille en mindre rolle hos patienter med kroniske lændesmerter
  • Ved brug af smertestillende medicin er målet at opnå bedst mulige smertelindrende effekt og ikke smertefrihed (som kun sjældent opnås)
  • Anvend ikke opioder til kroniske lændesmerter⁶
• Anvend kun svage opioder (codein) til akutte lændesmerter, hvis der er kontraindikationer for NSAID, eller hvis NSAID ikke tolereres eller ikke har effekt⁶
• Anvend ikke neuroleptika til lændesmerter⁶
• Anvend ikke SSRI eller TCA til lændesmerter⁶
• Overvej henvisning til epidural injektion (skal foretages af læge med særlige kompentencer!) med lokal analagesia og steroid ved akut og meget svær nerverodspåvirkning (sjældent)⁶

Anden behandling

• Traditionel fysisk aktivitet
  • Råd om at være i aktivitet ved akutte lave rygsmerter påskynder symptombedring, reducerer kronicitet og mindsker fravær fra job sammenlignet med sengeleje eller anden konservativ behandling 
  • Råd om at holde sig i aktivitet som det eneste tiltag har en liden men gunstig effekt. Det har ikke skadelige effekter¹³
  • Sengeleje, ingen bevis for nytten, tværtimod er resultaterne dårligere end andre typer behandling
• Madrastype
  • Madrasser med middel hårdhed er nok så gode som hårde madrasser
• Rygøvelser (se øvelsesfilm, træningsprogram for lænderyggen)
  • Ved akutte rygsmerter er det ikke vist, at specielle rygøvelser (fleksion, ekstension, aerobe eller styrkende øvelser) er mere effektive end anden konservativ behandling
  • Ved kroniske rygsmerter er rygøvelser mere effektive end andre konservative tiltag
• Psykosocial behandling
  • Synes at have effekt ved kroniske rygsmerter sammenlignet med ingen behandling
  • Modstridende bevis om nytten i sammenligning med andre behandlinger
  • En type adfærdsterapi synes ikke at være bedre end en anden type
  • Stærk dokumentation for at sådan behandling har en moderat lindrende effekt på smerter og en positiv effekt på generelt velvære
• Rygskole
  • Kan være effektivt for patienter med recidiverende eller kroniske gener i arbejdsmæssig sammenhæng, men lidt er kendt om kost-nytte-effekten
• Massage
  • Kan være gunstigt for patienter med subakutte og kronisk uspecifikke lave rygsmerter, særligt hvis det kombineres med øvelser og oplæring
  • Effekt på sygemelding er mangelfuldt vurderet

Manuel terapi

• NKR angiver, at man bør overveje at tilbyde patienter med nyopståede lænderygsmerter manuel ledmobiliserende behandling i tillæg til vanlig behandling.⁴ Ledmobiliserende behandling defineres her som alle manuelle teknikker, der sigter mod at påvirke led mellem ryghvirvlerne i lænden og i bækkenet. Det vil sige såvel mobilisering inden for leddets normale bevægeområde, herunder både oscillerende bevægelser, lav kraftpåvirkning, høj kraftpåvirkning og ’high-velocity’ teknikker (manipulation), hvor der anvendes en hurtig impuls med efterfølgende kavitation i leddet (typisk med en lyd til følge) 
• Ved kroniske lændesmerter anbefales manual behandling kun som en kortvarende smertelindrende indsats ved opblussen i kendte symptomer og som supplement til den øvrige behandlingsindsats ved kroniske lændesmerter⁵        

Fysioterapi

• Overvej at tilbyde patienter med nyopståede lænderygsmerter superviseret fysisk træning i tillæg til vanlig behandling jvf. NKR 2016⁴ 
• Unødvendigt i akutfasen og har heller ikke bedre effekt end generelle råd
• Fysioterapi bør først og fremmest indebære optræning og instruktion i egen aktiviteter
  • Der er dårlig dokumentation for, om kulde eller varmebehandling har effekt¹⁰ 
• Fysioterapi råd versus fysioterapi behandling
  • I et studie gennemført af National Health Service (NHS) i England fandt man ingen forskel i hverken omkostninger eller effekter mellem de to interventioner
  • Men langt højere omkostninger for patienterne ved behandling skulle tilsige, at råd fra fysioterapeut burde være førstevalg i behandlingen
• Massage
  • Kombination af program med massage, øvelser og oplæring har vist effekt på uspecifikke rygsmerter
  • Effekt på sygefravær er mangelfuldt vurderet
• Traktionsbehandling bør ikke tilbydes⁶
• McKenzie metoden
  • Synes at kunne give kortvarig bedring i smerter og funktion 

Træningsterapi

• Har ikke bedre effekt end andre tiltag i akutfasen (0-4 uger)
• Har nogen effekt på smerte og funktion, men har i mindre grad effekt på sygefravær ved subakutte og kroniske lænderygssmerter (>12 uger)
• Vejledende øvelser/træning over tid anbefales ved langvarige gener og for at forebygge recidiv
• Der findes ikke dokumentation for, at en bestemt form for træningsterapi er bedre end en anden
• Om man skal anbefale løsgørende eller stabiliserende øvelser er uafklaret, der findes studier, som understøtter effekten af begge behandlinger
• Kombinationen af øvelser og motivation gav bedre langtidsresultater end øvelser alene i et studie

Tværfaglige teams

• Patienter med langvarige smerter med varighed over 4-8 uger kan have nytte af tværfaglige teams, som involverer egen læge, specialist i rehabilitering, ergoterapeut og psykolog
• Tværfaglige udredningsteam findes eller anbefales at blive oprettet
• Psykosocial behandling kan være effektivt i behandlingen af kroniske rygsmerter
• Intens, daglig, multidisciplinær rehabilitering med bio-psykosociale teams, og med det sigte at genoprette funktion, er påvist at reducere smerte og bedre funktion ved kroniske lave rygsmerter
  • Det er usikkert, om dette er kost-effektivt

Transkutan/perkutan nervestimulering og ultralyd

• Anvend ikke transkutan/perkutan nervestimulering eller ultralyd⁶

Akupunktur

• Tilbyd kun akupunktur teknikker i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker jf. NKR 2016⁴
• NICE guideline fraråder brug af akupunktur til lændesmerter⁶

Korset, rygstøtte

• NICE guideline fraråder brug af korset til lændesmerter ⁶

Rygskole

• Kan være effektivt for patienter med recidiverende eller kroniske gener i arbejdssammenhæng, men lidt er kendt om omkostningsnytten

Alexanderteknik undervisning

• Alexanderteknik indebærer 1:1 undervisning af oplærte instruktører. Behandlingen går ud på at lære neuromuskulær kontrol under hvile og ved aktivitet og fokuserer også på at fjerne spændinger i nakke og ryg. Metoden beskrives som forskellig fra fysioterapi, rygskole eller andre kendte behandlingsteknikker
• Et studie fra almen praksis i England viste 10 færre smertedage pr. 24 uger efter 6 lektioner, og 18 færre smertedage pr. 4 uger efter 24 Alexanderteknik læsioner - efter 1 års opfølgning
  • 6 lektioner sammen med opfordring til træning havde lige så god effekt som 24 lektioner uden træning

Kirurgi

• En gruppe af patienter, der har kroniske lænderygsmerter på baggrund af strukturelle forandringer, som fx skoliose, kyfose, spondylolistese, svære degenerative forandringer, spinalstenose eller fraktursequelae, kan have gavn af operation
• Det kan overvejes at henvise til rygkirurgisk vurdering af patienter med kroniske lænderygsmerter med henblik på eventuel operation, hvis patienten med kroniske lænderygsmerter⁵:
  • Har tegn på strukturelle forandringer fra MR-skanning med mulig årsagssammenhæng til lændesmerterne, fx i form af spondylolistese, arcolyse eller svære degenerative forandringer
  • Trods konservativ behandling fortsat ikke oplever bedring efter 6 måneder medførende fast receptpligtig smertestillende medicin eller betydende begrænsning i daglige aktiviteter
• NICE guidelines fra 2016 tilsiger om kirurgi^6,14:
  • Der bør kun tilbydes spinal fusion såfremt man indgår i randomiseret studie
  • Der bør ikke tilbydes indsættelse af diskusprotese
  • Overvej spinal dekompression for patienter med nerverodskompression, når ikke-kirurgisk behandling har svigtet, og når radiologiske fund er forenelige med nerverodspåvirkning

Forebyggende behandling

• Primær forebyggelse
  • Norske retningslinjer konkluderer, at der ikke findes dokumentation for at anbefale primærforebyggende tiltag
  • En amerikansk gennemgang af litteraturen konkluderer, at der ikke findes dokumentation for at anbefale eller ikke anbefale øvelsesbehandling for at forebygge ryggener
• Sekundær forebyggelse
  • Både norske og europæiske retningslinjer anbefaler øvelsesbehandling for at reducere sygefraværet, hindre tilbagefald og kronisk udvikling af ryggenerne
  • En litteraturgennemgang konkluderer, at der er gode beviser for, at øvelser/træning forebygger episoder med rygsmerter
    • Ingen andre interventioner er påvist at være nyttige

På individniveau

• Vejledt træning og øvelser over tid
• Aktiv rygskole med ergonomisk færdighedstræning, kognitive aspekter og øvelser/træning
• Multimodale tiltag på arbejdspladsen med oplæring og information, kognitive tiltag, ergonomisk tilrettelæggelse og praktisk ergonomisk færdighedstræning. Tiltagene skal rettes mod specifikke problemer og aktivt involvere de ansatte
• Opvarmning før fysisk arbejde, specielt hvis dette er uvant
• En sund livsstil med regelmæssig motion eller træning
• Ture i skov og mark og svømning er ofte gunstigt
• Støddæmpende skoindlæg anbefales til dem, som går lange distancer
• Ophøre med at ryge
• Rygstøtte og bælter forebygger ikke ryggener

Henvisning

• Akut indlæggelse ved mistanke om cauda equina syndrom, evt. progredierende pareser eller paralyse, eller intraktable smerter
• Hurtig henvisning til hospital ved røde flag
• Ved betydelige funktionsudfald, progredierende gener eller langvarigt sygefravær (6-8 uger) kan der henvises til rygklinik (neurolog, eller reumatolog)
• Kontakt med reumatolog eller neurolog kan være aktuelt ved kroniske rygsmerter, som fører til funktionsnedsættelse og langvarigt sygefravær

Opfølgning

Plan

• I sygemeldingsperioden
  • Tæt opfølgning, hvor en central opgave er at motivere patienten for hurtig tilbagevenden til sit arbejde
• Opmuntre til fysisk aktivitet på trods af smerter
• Evt. planlægge optræning i samarbejde med fysioterapeut

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Traditionelle opfattelser baseret på observationsstudier
  • 30-60 % bliver raske inden 1 uge
  • 50-80 % af patienterne bliver raske inden 2 uger
  • 90 % af patienterne bliver raske inden 6 uger og 95 % er raske efter 12 uger
• Fund fra et systematisk studie
  • Personer med akutte rygsmerter bliver bedre mht. smerter (ca. 60 %), funktionstab (ca. 60 %) og er tilbage i arbejde i løbet af én måned (ca. 80 %)
  • Ydermere kan en mindre bedring indtræde i op til tre måneder efter
  • Milde smerter og funktionstab vedvarer fra tre til mindst 12 måneder
  • De fleste (ca. 75 %) vil opleve mindst et tilbagefald i løbet af 12 måneder

Komplikationer

Funktionsnedsættelse

• Sengelejet har alvorlige bivirkninger
  • 3 % af muskelmassen kan tabes dagligt
  • 6 % af knoglemassen kan demineraliseres dagligt
• Restriktioner af sociale aktiviteter og sygemelding kan føre til sygdomsadfærd, depression og tab af interesse og motivation

Prognose

• Akutte rygsmerter recidiverer ofte og forekommer hos 40 % inden seks måneder
• Kronisk udvikling finder sted hos 1 % af dem med førstegangs optræden af akut lumbago
• Ca. 2 % af befolkningen har kroniske gener

Baggrundsoplysninger^4,15

Definition

• Lændesmerter, lumbago
• Et symptomkompleks
• Rygsmerter med usikker organisk forklaring lokaliseret til nedre del af ryggen - lænderyggen
• Smerter, muskelspænding og stivhed nedenfor ribbensbuen og ovenfor nedre glutealfold, med eller uden udstråling til benene

Baseret på varighed

• Akutte rygsmerter, varighed < 6 uger
• Subakutte rygsmerter varer 6-12 uger
• Langvarige rygsmerter har varighed over 12 uger
  • Mennesker, der har vedvarende smerter og betydeligt funktionsevnetab i mere end tre måneder
  • Mennesker med recidiverende smerter, med en samlet varighed over tre måneder gennem det sidste år, der medfører selvoplevet   funktionsevnebegrænsning i et sådant omfang, at personen ikke kan udføre eller deltage i ønskede aktiviteter

Baseret på klinisk billede

• Uspecifikke lænderygsmerter (80-90 %)
• Lændesmerter med nerverodsaffektion (5-10 %)
• Mulig alvorlig underliggende sygdom eller neurologisk akuttilfælde, evt. cauda equina (1-5 %)
• Refererede smerter fra abdominale eller thorakale lidelser 0-2 %

Forekomst 

• Omkring 800.000 danskere oplever hvert år rygsmerter (Sundhedsstyrelsen & Statens Institut for Folkesundhed 2015)
• Livstidsprævalens
• Prævalens
  • Årligt vil 15-45 % af voksne have lave rygsmerter, 1 af 20 vil have en nyopstået tilstand
  • I USA er det beregnet, at på ethvert tidspunkt har 5,6 % af den voksne befolkning lave rygsmerter
  • Kun 25-30 % søger medicinsk hjælp
  • Prævalensen af lumbal diskusprolaps er 1-3 % i almen praksis
• Incidens
  • Årlig incidens er 3-5 %
• Alder og køn
  • Forekomsten er hyppigst i 30-50-årsalderen, og der er beskeden kønsforskel
• Pensionsudbetalinger
  • Rygsmerter er den største enkeltdiagnose for social og sygeudbetalinger, udgør
    • 15 % af alle langtidssygemeldinger
    • 10 % af alle førtidspensioner

Ætiologi og patogenese

• Kun hos 15 % kan der påvises en specifik årsag til smerterne
  • Røntgenfund er dårligt korrelerede til symptomer
• Akutte lave rygsmerter
  • Kan komme fra muskulatur, ligamenter, intervertebraldiskus (anulus fibrosus) eller facetledene
  • Opstår ofte i forbindelse med løft, vrid eller voldsommere bevægelser
• Langvarige lave rygsmerter
  • Invaliderende kroniske lænderygsmerter bliver oftest betragtet som et resultat af samvirke af flere faktorer: fysiske, psykologiske, sociale og arbejdsrelaterede faktorer
  • Langvarige smerter ledsages ofte af inaktivitet og ængstelse for at gøre bestemte bevægelser, som giver smerte

Disponerende faktorer

Individuelle faktorer

• Svagheder i ryggen - muskulært, i led eller i ledbånd
• Degenerative forandringer
• Spinalstenose
• Spondylolistese
• Skoliose, kyfose og benlængdeforskel - er kun af betydning ved store afvigelser
• Specielt høje og overvægtige personer har øget risiko
• Fysisk form, har størst betydning for rehabilitering
• Rygning
• Arv

Arbejdsrelaterede faktorer

• Tungt fysisk arbejde, særligt uvant arbejde
• Hyppige bøj og rotation af ryggen
• Hyppige løft og tungt arbejde
• Repetitivt arbejde
• Statiske arbejdsstillinger
• Vibrationer
• Sidde meget ned forværrer ofte generne

Psykosociale faktorer

• Oftest vigtigt at kortlægge ved kroniske smerter
• Patienterne er ofte utilfredse med arbejdet og ser på det som kedeligt og repetitivt, eller der kan være stress og konflikter
• De har oftere end andre problemer som hovedpine, gastrointestinale gener, angst og depression, alkoholproblemer, skilsmisse og samlivsproblemer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Om betydningen af fysisk aktivitet, tidlig optræning, forebyggende tiltag
• Om betydningen af andre underliggende forhold

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Lave rygsmerter

Træningsfilm for lænderyggen

• Øvelsesprogram, 3 øvelser
   
  

  

  
  
  
• Øvelsesprogram, 3 øvelser med arabisk tale - فيديوهات تمارين رياضية باللغة العربية
  
  

  

Animationer

• Lave rygsmerter
• Ryggens anatomi
• Afstivning af ryg, lumbal fusion
• Afstivning af ryg, spinal fusion

Patientorganisationer

• Gigtforeningen

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen, Juni 2016
• Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med kroniske lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2017
• Sundhedsstyrelsen: National klinisk anbefaling for brug af paracetamol, NSAID og opioider til behandling af akutte lænderygsmerter
• NICE guideline (2016)⁶
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM vejledning: Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis (2006)
• Lænderyg | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
• Opioider | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

Billeder

• Lumbalcolumna, side, normalt, rtg.

Plancher eller tegninger

• Lumbalcolumna (med prolaps), tegning
• Prolaps, tværsnit