Feber

Basisoplysninger

Definition

• Det er almindeligt at definere feber som temperatur over 38°C målt rektalt
  • Temperaturen målt rektalt er mest pålidelig og bør benyttes, hvis der er brug for et præcist mål (kernetemperatur)
  • Øre temperaturmålinger er mindre reproducerbare og vil typisk give lavere værdier end rektal temperaturmåling
  • Oral temperaturmåling vil typisk give værdier, der er cirka 0,6°C lavere end rektaltemperaturen
  • Temperaturmåling i axillen er ofte upræcis og bør undgås

Forekomst

• Feber er et meget hyppigt symptom og en meget hyppig kontaktårsag i almen praksis - specielt hos børn
• Livstruende temperatur op mod 42°C er meget sjældent forekommende

Diagnostisk tankegang

• Feber er sjældent farlig i sig selv
• Infektionssygdomme blandt de yngste og de ældste præsenterer sig oftere med atypiske symptomer
• En udtømmende liste over tilstande, som kan give feber, ville blive uendelig lang og publicerede oversigter er altid kun vejledende

De hyppigste årsager

• Kortvarig feber skyldes hyppigst øvre luftvejsinfektioner
• Urinvejsinfektioner er en vigtig årsag til feber hos børn
• Langvarig feber skyldes oftest infektioner, men kan også skyldes malignitet og reumatologiske tilstande ("bindevævslidelser")
• Alvorlig infektionssygdom, som meningokoksygdom, sepsis og pyelonefritis er frygtede, men ikke de almindeligste årsager til feber

Lægekontakt

• Feber er blandt de almindeligste kontaktårsager i almen praksis og hos lægevagten
• Pårørende har ofte en overdrevet forestilling om, hvor farlig feber er, og beroligelse er derfor vigtig

Diagnostiske faldgruber

• Alvorlig infektionssygdom som meningokoksygdom, sepsis og pyelonefritis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Kortvarig feber, almindeligvis <3 dage

Øvre luftvejsinfektion

• Virusbetinget
• Ubehag både fra næse og svælg med synkesmerter
• Moderat påvirket almentilstand og sjældent høj feber
• Beskedne kliniske fund

Otitis media, akut

• Småbørn hyppigst mellem 0,5-3 år, mange har haft mellemørebetændelse tidligere
• Forudgående øvre luftvejsinfektion
• Ofte natlig forværring af øresmerter, som udvikler sig hurtigt; uroligt barn, som tager sig til øret; ved perforation er der umiddelbar smertelindring og sekretion
• Otoskopi viser ofte kraftigt injiceret og fremhvælvende trommehinde
• Tympanometri viser nedsat bevægelighed

Streptokokhalsinfektion

• Bakteriel infektion
• Feber, alment påvirket patient, synkesmerter, taler ofte med grødet stemme, fravær af hoste
• Inflammerede tonsiller, eventuelt med belægninger, lokal lymfadenitis
• Forhøjet CRP og positiv såkaldt hurtigtest for streptokokker

Bronkiolitis, akut

• Småbørn mellem 3 måneder og op til 2 år
• Infektion oftest med RS-virus i de små bronkier og bronkioler, som bliver tilstoppet med eksudat
• Forudgående forkølelse, derefter med forværring af tilstanden med takypnø og påvirket almentilstand
• Medtaget barn, læbecyanose, indtrækninger, hvæsende vejrtrækning; stetoskopisk både krepitation og rhonchi
• Diagnosen stilles ved påvisning af RS-virus i luftvejssekret (hospitalsregi)

Pneumoni

• Som regel bakteriel årsag og ses oftest hos ældre og personer med svækket almentilstand
• Produktiv hoste med gulgrønt eller brunligt ekspektorat, feber, påvirket almentilstand, vejrtrækningsbesvær, hoste og eventuelt pleurasmerter - kan dog især hos ældre forekomme uden respiratoriske klager
• Stetoskopisk er der bilyde hos ca. halvdelen; krepitation og rallelyde oftere end ronchi; svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion findes af og til
• Diagnosen stilles klinisk og understøttes af røntgen af thorax og eventuelt dyrkning af expektorat

Urinvejsinfektion

• Hyppig årsag til feber og mavesmerter hos småbørn
• Ukomplicerede urinvejsinfektioner giver sædvanligvis ikke feber hos større børn og voksne
• Hos unge og voksne bør man ved feber mistænke pyelonefritis
• Børn kan være symptomfattige med risiko for udvikling af øvre urinvejsinfektion
• Påvisning af bakterier, leukocytter, nitrit af og til blod i urinen

Appendicitis

• Oftest i alderen 10-30 år
• Sygdomsvarighed op til 48 timer
• Overgang fra diffuse til lokaliserede, konstante smerter i højre fossa iliaca (McBurney's punkt) og let til moderat feber
• Forbigående pludselig lindring kan være et tegn på perforation
• Symptomer på peritonitis, lokaliseret direkte og indirekte palpationsømhed og eventuelt positivt psoastegn

Skarlagensfeber

• Streptokoktonsillitis med ledsagende udslæt
• Akut debut med halssmerter, belagte tonsiller og røde slimhinder i mundhulen, evt. typisk "hindbærtunge" og perioral bleghed; påvirket almentilstand
• Eksantem med små, røde, tætsiddende papler kommer 12-24 timer senere i aksiller og i lyskeregioner
• Spreder sig senere til truncus, i efterforløbet afskalning svarende til hænder og fødder
• Forhøjet CRP og positiv såkaldt hurtigtest for streptokokker (strep A test)

Erysipelas

• Er en afgrænset og overfladisk cellulitis, almindeligvis forårsaget af gruppe A streptokokker
• Indgangsporten kan være sår eller mikroskopiske revner i huden
• Påvirket almentilstand med hovedpine, kvalme og opkastninger; hurtig temperaturstigning med kulderystelser
• Den inficerede hud er eleveret, ødematøs, af og til med appelsinskal-lignende overflade; rød og varm med skarp afgrænsning mod normal hud

Epiglottitis, akut

• Som regel børn, men er nu meget sjælden efter indførsel af Hib-vaccine
• Medtaget barn, høj feber, udtalt vejrtrækningsbesvær med inspiratorisk stridor og svælgsmerter
• Barnet sidder oftest op i sengen og savler
• Skal ikke undersøges i almen praksis, men indlægges umiddelbart ved mistanke om tilstanden

Meningitis

• Er en sjælden, men meget alvorlig tilstand, som i Danmark oftest forårsages af pneumokokker - meningokok-ætiologi dominerer hos børn og unge
• Skal altid overvejes ved tilstande, hvor to eller flere af følgende symptomer og fund er til stede: Feber, hovedpine, sløret sensorium og akut påvirket almentilstand
• Atypiske præsentationer ses også, f.eks. mavesmerter og smerter i underekstremiteterne
• Petekkier ses vanligvis kun ved meningokoksygdom
• Den klassiske triade med høj feber, nakkestivhed og pettekier er måske nok relativt specifik, men ikke særligt sensitiv for meningokok-meningitis

Urosepsis

• Kan være forudgået af symptomer på cystitis
• Positiv urindyrkning og evt bloddyrkning
• Vær opmærksom på afløbshindring i urinvejene

Artificiel feber

• Ved manipulation af termometeret
• Diskrepans mellem feber og kliniske fund

Mellemlang varighed, 4-14 dage

Influenza

• Optræder sædvanligvis epidemisk
• Høj feber op til en uge, ofte kulderystelser, hovedpine, muskelsmerter, luftvejssymptomer og evt. gastrointestinale gener
• Ud over feber er der sjældent kliniske fund af betydning
• Ved ukompliceret influenza er CRP normalt kun let-moderat forhøjet og sjældent >100 mg/l

Enterovirale infektioner

• Ofte blandt småbørn, ofte små epidemier
• Feber, kvalme, opkast, diarré

Bihulebetændelse, akut

• Forskellige typer i forhold til inflammation (serøs, mukopurulent) og lokalisation
• Tilstoppet næse, ensidige ansigtssmerter, purulent nasalsekretion, rådden lugt eller smag
• Pus i næsekaviteten, eventuel pusstribe på bagre svælgvæg og perkussionsømhed
• Betydeligt forhøjet CRP tyder på purulent sinuitis

Mononukleose

• Systemisk infektion forårsaget af Epstein-Barr virus (EBV), sjældnere af cytomegalovirus (CMV)
• Sygdomsbilledet præges af halssmerter, høj feber og hævede lymfeknuder på halsen ofte forudgået af generelle symptomer
• Petekkier på overgangen mellem den bløde og hårde gane ses hos godt en tredjedel af patienterne, splenomegali ses hos halvdelen, og lettere forstørret, øm lever ses hos op til en tredjedel
• Ampicillin (kontraindiceret) medfører ofte et kløende, makulopapuløst udslæt, der let mistolkes som penicillinallergi
• Diagnosen bekræftes ved serologisk undersøgelse og eventuelt differentialtælling med øget antal atypiske mononucleære celler

Cholecystitis

• Galdeblærebetændelse
• I mange tilfælde kendt galdestenssygdom
• Smerter i højre regio hypokondriaca, eventuelt projiceret til ryggen og op mod højre skulder; ofte kvalme og opkastninger med høj feber og kulderystelser
• Smerter ved palpation over galdeblæren, specielt ved dyb inspiration; ikterus er ikke et konstant fund

Lægemiddelinduceret feber (drug fever) 

• Bør altid overvejes ved uklare febertilstande
• Patienten får almindeligvis feber 3-5 dage efter påbegyndt behandling, men feberen kan af og til komme senere
• Medikamenter, der kan inducere feber, er f.eks. allopurinol, antihistaminer, SSRI (serotonin syndrom), cefalosporiner, cimetidin, fenytoin, isoniazid, penicilliner, prokainamid, salicylater, sulfonamider

Endocarditis infectiosa

• Subakut (streptokokker) eller akut (S. aureus)
• Disponerende faktor er kendt hjerteklaplidelse og i.v. misbrug
• Feber, uspecifikke symptomer, tegn til systemiske embolier
• Ny eller ændret mislyd over hjertet; petekkier i ganen, i conjunctiva, under fingerneglene; ømme knuder på fingre, tæer og fødder (Osler knuder)
• Positiv bloddyrkning

Tandinfektioner

• Tandpine
• Periodontal inflammation

Abscesser

• Forskellige lokalisationer

Importerede infektioner

• Tyfus
• Dengue feber
• Hepatitis
• Malaria
• Amøbiasis

Langvarig feber

Malign sygdom

• F.eks. lymfomer, leukæmier og solide kræftsvulster (hjernesvulster, lungekræft, nyrekræft, leverkræft, pankreaskræft, ventrikelkræft, samt ved metastaser)

Lægemiddelindiceret feber (drug fever)

• Bør altid overvejes ved uklare febertilstande
• Patienten får almindeligvis feber 3-5 dage efter påbegyndt behandling, men feberen kan af og til komme senere
• Medikamenter, som er kendt for at kunne udløse feber, er allopurinol, antihistaminer, cefalosporiner, cimetidin, fenytoin, isoniazid, penicilliner, prokainamid, salicylater og sulfonamider

Systemisk lupus erythematosus

• Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder
• SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
• Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende, som smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet og psykiske symptomer
• De hyppigste fund er "sommerfugleeksantem" og/eller diskoide hudforandringer, artralgi/artritis og træthed, som ikke svinder ved søvn og hvile; feber
• Anæmi, leukopeni, trombocytopeni og forhøjede fasereaktanter er almindelige ved aktiv sygdom; positiv ANA-test og anti-DNA antistof er meget sensitive men ikke specifikke markører

HIV-infektion

• Risikoadfærd; narkomani, seksuel omgang med inficeret person, mænd som har sex med mænd, personer som kommer fra område med højere forekomst end i DK
• Ofte fremtrædende almensymptomer som feber, nattesved, diarré, vægttab
• Opportunistiske infektioner kan være livstruende
• Typiske kræfttyper, særligt Kaposi's sarkom og ekstranodale lymfomer
• Neurologiske manifestationer som demens, serøs meningitis og neuropati

Artificiel feber

• Ved manipulation af termometeret
• Misforhold mellem målt temperatur og kliniske fund

Specielle febertyper

Intermitterende feber

• Gentagne episoder, hvor temperaturen stiger i nogle timer, og derefter bliver normal igen
• Malaria
  • Plasmodium malariae giver i teorien febertoppe med cyklus på 72 timer
  • Plasmodium vivax giver i teorien febertoppe med cyklus på 48 timer
  • OBS: Ved falciparum-malaria er feberen sjældent cyklisk, men konstant
• Også mononukleose og forskellige pyogene infektioner kan give intermitterende febertoppe

Remitterende feber

• Svingende feber, hvor temperaturen med varierende interval nærmer sig det normale, men gennemgående er forhøjet
• Meget almindelig ved pyogene infektioner med pusansamlinger, sårinfektioner, empyem og ved kræft

Undulerende feber

• Er karakteriseret ved at veksle mellem dage med kontinuerlig eller remitterende feber efterfulgt af dage uden feber
• Kan ses ved brucellose og lymfomer, særligt Hodgkin's lymfom

Sygehistorien

Centrale elementer

Er temperaturen målt?

• Afklar om temperaturen virkelig er blevet målt (eller blot fornemmet), hvor den er blevet målt, og hvor længe den har varet.

Almentilstanden er vigtig hos børn

• Kan man få kontakt med barnet eller virker det fjernt i kontakten?
• Leger barnet eller ligger det slapt hen på sofaen?
• Tager barnet væske og føde til sig?
• Er barnet interesseret i omgivelserne, eller er det apatisk?

Fokal årsag til feberen

• Spørg om forkølelse, hoste, øre- og halssmerter, hovedpine, mavesmerter, vandladningsbesvær

Febernedsættende behandling

• Spørg om brug af antipyretika
• Hvilken effekt har præparatet?

Nakkestivhed

• Ved telefonisk kontakt, instruer forældrene i at undersøge for nakkestivhed

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Der er ofte dårlig sammenhæng mellem temperaturniveau og sygdommens alvorlighed
• Patientens almentilstand er vigtigere end temperaturen
• Vurder bevidsthedsniveau, puls, BT og almentilstand

Specielt hos børn

• Klæd barnet helt af: Undersøg, lunger, abdomen, huden (petekkier), nakkestivhed, ører og hals
• Hos børn bør man vente med at undersøge ører og hals til sidst - det er for at undgå voldsomme afværgereaktioner
• Rektale febermål er mere præcise - feber målt ved andre metoder bør derfor kontrolleres ved rektalmåling

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Akut sygdom

• Blodprøver (CRP og leukocytter)
• Streptokokantigentest ved mistanke om halsbetændelse
• Urinprøve til dyrkning bør tages hos børn, hvor man ikke finder nogen fokal årsag til feberen og hos voksne ved UVI-symptomer
• Bakteriologisk diagnose og resistensmønster er særlig aktuel ved langvarige infektioner
• Ved sepsismistanke bør der bloddyrkes før opstart af antibiotika

Langvarig feber uden kendt årsag 

• Hæmatologisk status med hgb, leukocytter, trombocytter og CRP
• Leverfunktionsprøver som ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, koagulationsfaktorer og albumin
• Nyrefunktionsprøver som kreatinin, karbamid og elektrolytter
• Immunglobuliner
• Immunologiske prøver som ANA, ANCA, rheumafaktor/anti-CCP antistof og antistoffer mod EBV, CMV og HIV kan være indicerede
• CT thorax og abdomen eller PET-CT

Andre undersøgelser

• Røntgenundersøgelse af thorax kan være aktuelt ved udredning af patienter med feber

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved langvarig, uforklaret feber - til infektionsmedicinsk afdeling eller diagnostisk enhed hvis mistanken om malignitet er større

Indlæggelser

Akut indlæggelse

• Ved mistanke om alvorlig infektionssygdom, f.eks. sepsis eller meningitis
• Ved respirationsbesvær
• Ved alvorligt medtaget almentilstand
• Hos børn med feber og påvirket almentilstand, uanset de kliniske fund i øvrigt

Råd

• Generelt
  • Hjemsend ikke en febril patient uden en klar aftale om, hvad der skal gøres, hvis tilstanden forværres
  • Notér i journalen, hvilke råd der er givet, og hvilke aftaler der er indgået
• Feber og børn
  • Forældre skal have konkrete råd om, hvordan de skal forholde sig; ved høj feber, påvirket almentilstand og uklar diagnose bør forældrene se til barnet mindst én gang i løbet af natten
  • Indikationerne for at behandle feber er at lindre stress, at barnet får sovet og får noget at spise og drikke
  • Ikke-farmakologiske råd er, at klæde barnet let på, at reducere rumtemperaturen og at få barnet til at drikke
• Antipyretika
  • Bør gives med regelmæssige dosisintervaller for at undgå ubehagelige udsving i temperaturen - paracetamol bør foretrækkes
  • Enkeltdoser af ibuprofen er lige så effektive og sikre som paracetamol
  • Vær forsigtig med paracetamol ved mistanke om mononukleose, hvor der samtidig kan være leverpåvirkning

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om?

• Almentilstanden er et bedre mål for, hvor sygt et barn er end feberens numeriske værdi
• Aftal hvordan den syge eller de pårørende skal forholde sig ved manglende bedring

Hvilken skriftlig patientinformation er tilgængelig? 

• Når dit barn har feber