Primær amenoré

Basisoplysninger

Definition

• Primær amenoré foreligger når:
• En 16-årig pige med normal pubertetsudvikling ikke har haft menstruation
• En 13-årig pige hverken har pubertetsudvikling eller menstruation

Pubertet¹

• Pubertetsændringer sker almindeligvis over en treårsperiode
• Hos de fleste piger er det første pubertetstegn mammaudvikling, i gennemsnit i 10-årsalderen
• Pubesbehåring begynder oftest noget senere, men kan også være det første tegn på pubertet
• Begyndende vaginalt udflåd er et tegn på østrogenproduktion og en del af den normale pubertet
• Menarchen sker gennemsnitlig i 13-årsalderen
• Pubertetsudviklingen kan beskrives ved Tanner-stadier
• Den normale menstruationscyklus indebærer et komplekst samspil mellem hypotalamus-hypofyse-ovarier og uterus/vagina
• Enhver forstyrrelse af dette samspil kan forårsage amenoré

Tanners udviklingsstadier

• Bryst: 
  1. Ingen brystudvikling
  2. En fast, ofte øm "knap" af kirtelvæv under areola
  3. Kirtelvæv kan palperes uden for areola i begge sider. Areolae er hævet over det omgivende væv
  4. Tydelige bryster. Areolae bliver mørkere og er hævet over brystvævet
  5. Voksen: Færdigudviklede bryster
• Kønsbehåring:
  1. Ingen behåring
  2. Enkelte lige hår på de store kønslæber
  3. Hårene breder sig over vulva, bliver mørkere, kraftige og krøllede
  4. Hele vulva dækket af hår
  5. Voksen: Det er normalt med hårvækst ud på lårene og op mod navlen

Forekomst

• En relativ sjælden tilstand, der foreligger ingen sikre tal for hyppigheden

Diagnostisk tankegang

• Årsagen kan være
  • Anatomisk: Ovarier og hormonniveauer er normale, men vagina/uterus ikke udviklet, fx vaginalt transverselt septum, hymen imperforatus, MRKH-syndrom (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom)
  • Ovarierne er normale, men modtager ikke normal gonadotropinstimulation (hypotalamisk amenorré, sekundær ovarialsvigt): Sjældne endokrinologiske tilstande, tumorer, skader på CNS
  • Ovarierne er ikke normale og reagerer ikke på normal gonadotropinstimulation (primær ovarialsvigt): Turners syndrom er den hyppigste årsag
• Undersøg altid om patienten kan være gravid, når der findes sekundære kønskarakteristika!

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Sen pubertet

• Ingen påfaldende symptomer eller kliniske fund
• Ofte forældre med sen pubertet
• Normal udvikling, blot senere end jævnaldrende

Anatomiske årsager (ca. 20 %)

Hymen imperforatus eller transverselt septum i vagina

• Månedlige mavesmerter, men menstruationsblodet kan ikke løbe ud
• Hematokolpos (blod i vagina), hematometra (blod i uterus) og efterhånden hæmatosalpinx (blod i tubae) og hematoperitoneum
• Normal pubertetsudvikling og normal hormonprofil

Müller agenesi (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser eller MRKH syndrom)

• Ingen eller mangelfuld udvikling af müllerske strukturer (salpinges, uterus, cervix, proksimale 2/3 af vagina)
• Oftest mangler uterus
• Der kan samtidig være anomalier sv.t. nyrer og skelet
• Normal pubertetsudvikling og normal hormonprofil

Androgen resistens (AIS, Morris' syndrom, testikulær femininisering)

• Defekt androgenreceptor
• Genetisk XY
• Gonaderne ligger oftest intraabdominalt og danner testosteron og AMH, men ikke østrogen
• Der er mammaudvikling pga. perifer omdannelse af testosteron til østrogen
• Sparsom hårvækst i aksiller og på pubes
• Vagina er oftest kort og uterus mangler, i øvrigt feminine genitalia eksterna
• Bør overvejes hos en pige, der opereres for inguinalhernie som spæd
• Normal mandlig hormonprofil
• Der findes en inkomplet form med varierende grad af maskulinisering

Perifere hormonale årsager 

Gonadal dysgenesi

• Turners syndrom (karyotype X0)
• Lav højdevækst, ingen eller sparsom pubertetsudvikling, normale genitalia eksterna, vagina og uterus
• Swyers syndrom (karyotype XY)
• Normal højdevækst, ingen eller sparsom pubertetsudvikling, normale genitalia eksterna, vagina og uterus
• Intrabdominale streak-gonader, der skal fjernes pga risiko for malignitetsudvikling
• Forskellige sjældne syndromer
• Hos ovennævnte findes lav østrogen og høj FSH

PCOS

PCOS-patienter har oftest østrogenværdier i normalområdet. Hvis de har amenoré, skyldes det, at østrogenværdien er konstant i stedet for at udvise normal cyklicitet.

• Giver oftest sekundær amenoré, men hos teenagere kan der ses primær amenoré
• Overvejes hos en pige med normal eller tidlig pubertetsudvikling, acne og hirsutisme

Iatrogene og idiopatiske 

• Efter kemoterapi og strålebehandling mod gonaderne i barnealderen
• Ukendte

Centrale hormonale årsager (sekundær hypogonadisme, ca. 25 %)

Oftest er de nedenstående tilstande årsag til sekundær amenoré, men ved primær amenoré bør de haves in mente.

Anoreksi

• Lavt BMI
• Fravalg af kalorierig mad, forstyrret kropsopfattelse, utilstrækkelighedsfølelse, overaktivitet bl.a. i form af fysisk træning
• Humørsvingninger, tvangstanker eller -handlinger, angst
• Lanugobehåring
• Lav FSH, normal prolaktin, lave østrogener

Træning

• "Female athlete triad" defineres som et syndrom omfattende lavt kalorieindtag, menstruationsforstyrrelser og osteoporose²
• Alle symptomer behøver ikke være til stede
• Rammer oftest yngre inden for sportsgrene der kræver stor udholdenhed (langdistanceløb) eller lægger vægt på kroppens udseende (kunstskøjteløb, ballet)
• Kan have livslange helbredsmæssige konsekvenser
• Fysisk aktivitet kan ikke beskytte yngre kvinder mod osteoporose som følge af østrogenmangel 

Hyperprolaktinæmi

• Højt prolaktin medfører lavt FSH og LH-niveau. Konsekvensen er, at ovarierne ikke stimuleres, og der ikke dannes østrogen
• Hos mange kvinder er amenoré eneste symptom, men galaktoré (30 %), svækket libido, tørhed i skeden og osteoporose (efter lang tid) forekommer
• Hormonanalyser viser højt prolaktin, lav FSH, LH og østradiol
• Der foretages MR af hypofysen med kontrast for at visualisere evt. adenom
• Førstevalgsbehandling er medicinsk med cabergolin
• Det er væsentligt at genoprette kvindens østrogen niveau

Hypotyreose

• Prævalens alle aldersgrupper ca. 1 %, > 90 % er kvinder
• Typiske symptomer er initiativløshed, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtøgning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab, hæs stemme
• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
• Blodprøver viser typisk høj TSH og lav FT4

Sygehistorie

Centrale elementer

Menarche og menstruationsanamnese

• Foreligger primær eller sekundær amenoré?

Fysisk aktivitet og ernæring

• Spørg til træning og spiseforstyrrelser, fx meget rigoristisk valg af mad
• Psykiske symptomer, depressioner eller angst?

Kønsmodning

• Er pubertetsudviklingen alderssvarende: Har hendes pubertet været samtidig med klassekammeraternes?
• Hvornår startede brystudviklingen?
• Er der kommet pubes- og aksilbehåring?
• Er der vaginalt udflåd?

Mavesmerter?

• Har hun haft mavesmerter?
• Har de i så fald været månedlige?

Arv?

• Hvornår har kvindelige 1. gradsslægtninge haft menarche?
• Genetiske defekter i familien?

Tidligere sygdomme?

• Strålebehandling eller kemoterapi som barn?

Andet

• Manglende lugtesans - tænk Kallmann syndrom
• Cykliske mavesmerter - tænk obstruktion

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Gå ikke unødvendig langt i den kliniske undersøgelse af en ung pige ved første konsultation. Inspicer fx ikke genitalia eller bryster før pigen er fuldt ud motiveret og forstår meningen med undersøgelsen
  • Højde og vægt: Vurder vækst ved hjælp af vækstkurver
  • Vurder mammae samt pubes- og aksilbehåring - foreligger kun en konstitutionel forsinket vækst og pubertet?
• Dysmorfe træk?
  • Bred hals, lav højde, stor afstand mellem brystvorterne - tænk Turners syndrom

Specielt

• Vaginal undersøgelse giver sjældent ny information og bør undgås
  • Hymen imperforata eller vaginal aplasi er sjældne tilstande og kan ses ved forsigtig inspektion af genitalia eksterna
  • Ved regelmæssige, månedlige mavesmerter bør vulva inspiceres
• Brystudvikling
  • Vurder kirtelvævets omfang samt brystvorternes farve og størrelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Østradiol, FSH, LH, TSH, FT4, prolaktin
  • Højt FSH-niveau tyder på ovarialsvigt
  • Lavt FSH-niveau tyder på svigt i hypofysen eller hypothalamus
• Evt. graviditetstest

Manglende sekundære kønskarakteristika

• Manglende pubertet ved 13-årsalder er altid indikation for henvisning til pædiater og genetisk undersøgelse

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alle piger på 16 år, som ikke har fået menstruation henvises til gynækolog
• Henvisning også ved mistanke om hymen imperforata eller vaginal aplasi

Råd

• Behandling af primær amenoré er en specialistopgave
• Kirurgi eller hormontilskud kan blive aktuelt

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Palpation af uterus