Infertilitet eller nedsat frugtbarhed

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• I Danmark foretages fertilitetsbehandling overvejende af speciallæger på private og offentlige fertilitetsklinikker
• Inseminationsbehandling kan foretages hos praktiserende speciallæger
• Udredning, og dermed diagnosticering af årsagen til infertilitet, er almindeligvis ikke aktuel før efter 1 års ufrivillig barnløshed
• Hvis der er en oplagt årsag til infertilitet, eller kvinden er > 35 år, kan udredning påbegyndes tidligere, herunder hvis kvinden har cyklus > 35 dage og dermed anovulation
• Ægløsning, sædkvalitet og de anatomiske forhold hos kvinden skal afklares, før der tages beslutning om behandling

Sygehistorie

• Afgørende for udredningen er, hvordan problemet opleves: Er der indikation for videre udredning og behandling?
• Der bør gives realistiske oplysninger om udredning, behandling og prognose

Hos kvinden

• Tidligere graviditeter og deres forløb
• Herunder aborter og tidligere ekstrauterin graviditet
• Tidligere underlivsinfektioner, rumperet appendicitis eller abdominale indgreb
• Des flere symptomatiske PID (pelvic inflammatory disease), jo større risiko for tubaskade. Tre PID medfører infertilitet hos 50 % på grund af tubaskade
• Regelmæssig menstruation dvs. cyklus 23-35 dage eller tegn på anovulation (cyklus >35 dage)
• Smerter og dysmenoré specielt før menstruationsstart, som kan indikere endometriose
• Andre sygdomme, medicinforbrug, psykosociale forhold
• Seksualfunktion
• Brug af præventionsmidler
• Brug af tobak, alkohol, euforiserende stoffer
• Kost og motion, herunder vægt

Hos manden

• Fertilitet i evt. tidligere forhold
• Tidligere genitale infektioner - orchitis, epididymitis
• Tidligere retentio testes
• Seksualfunktion
• Tidligere skader af genitalia externa
• Eksponering for toksiske stoffer i form af medikamenter og stoffer på arbejdspladsen
• Misbrug af anabolske steroider
• Varme bade, sauna
• Brug af tobak, alkohol, euforiserende stoffer
• Kost og motion, herunder vægt

Kliniske fund

• Der er som regel normale kliniske fund både hos kvinden og hos manden
• Evt. dyskrine træk (hirsutisme, mammaudvikling, fedtfordeling), overvægt eller undervægt
• Mammae - galaktoré
• Hos manden vurderes genitalia eksterna, vær særlig opmærksom på testiklernes beliggenhed og størrelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Relevante prøver

• Obs: Der er store regionale forskelle på, om prøver skal tages forud for henvisning, og hvilke prøver der tages i forbindelse med fertilitetsudredning. I nogle regioner er det almen praksis som udreder og tager blodprøver før henvisning til fertilitetsklinik. I andre regioner er det fertilitetsklinikkerne, som står for den basale udredning. Se venligst regionale retningslinjer for dette

• Hos både manden og kvinden skal smitsom sygdom udelukkes før fertilitetsbehandling. Nedenstående prøver er påkrævet i hht. EU's vævsdirektiv og skal gentages hvert 2. år. De skal analyseres på godkendt vævstype-laboratorium
  • HIV-test
  • Hepatitis B og C (HBsAG, HBcAB, HCV)
• Hos kvinden bør følgende prøver tages i almen praksis          
  • Cervix-podning for Chlamydia trachomatis
  • Rubellastatus bør undersøges, hvis kvinden ikke er vaccineret som barn. Kvinden skal vaccineres, hvis hun ikke har antistoffer
• AMH (Anti-Müllersk Hormon) - mål for ægreserven hos kvinder
  • Er ikke cyklusafhængig
• FSH
  • Bør måles i tidlig follikulær fase, dvs. dag 2-5 i menstruationscyklus
• TSH og TPO antistoffer måles altid
  • Prolaktin måles ved galactoré eller anovulation
• Androgenstatus
  • Tages ved anovulation og tegn på hyperandrogenisme
• Progesteron (ikke påkrævet på mange klinikker). Hvis kvinden har regelmæssig cyklus 23-35 dage, er progesteronmåling ikke nødvendig
  • Måles for at fastslå, om der har været ovulation
  • Bør udføres i midtluteal fase, cyklus dag 21 eller syv dage før forventet menstruation
• Celleprøve fra livmoderhalskanalen (smear) skal foreligge. Interval mellem prøvetagninger følger de nationale retningslinjer fra DSOG

Er der ovulation?

• Vurdering af cyklus
  • Regelmæssig cyklus på 23-35 dage er generelt tegn på ægløsning
  • Ovulation indtræder 14 dage før næste menstruation. Ægget er befrugtningsdygtigt 12-24 timer, sædceller kan befrugte ægget i 48-72 timer. De fleste graviditeter indtræder ved samleje i de sidste 3 dage før ovulation
• LH test
  • Urintest til måling af LH udskillelsen kan købes på apoteket. Måling påbegyndes omkring dag 10-12 efter 1. blødningsdag i cyklus i en normal cyklus, tidligere eller senere ved henholdsvis kort eller lang cyklus. LH-test er IKKE nødvendig, hvis kvinden har regelmæssig cyklus (23-25 dage)
• Progesteronmåling
  • I den luteale fase - dag 21 hos kvinder med cyklus på 28 dage ellers 7 dage før forventet menstruation

Sædundersøgelse

• Sædkvaliteten er bedst ved regelmæssig sædafgang, dvs. 1-2 gange om ugen. Sædprøven tages efter 2-3 dages abstinens
• Sædvolumen, sædcellekoncentration, motilitetsgrad og penetrationsevne
  • Sædkvaliteten kan variere over tid, ved dårlig kvalitet bør prøven gentages efter 3 måneder
• Vurderes på speciallaboratorium

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• På baggrund af anamnese vælges fokuseret udredningsprogram, og i mange tilfælde vil resultatet af behandlingsprocedure være et led i udredningen
• Ved anovuation
  • Relevant hormonudredning
  • Ovulationsinduktion med medicin
• Evt. supplerende sædundersøgelse
  • Vigtigste parameter: Hvor mange normale, levende sædceller kan opnås efter oprensning af sæden
• Transvaginal ultralyd
  • For at undersøge uterus, tubae, ovarier, follikler - tegn på nedsat ægreserve eller polycystiske ovarier
• Ved mistanke om tubare forhold:
  • Undersøgelse af passageforhold. Hysterosalpingo-ultralyd (HSU) bør være førstevalg, da den er mindre smertefuld. Hysterosalpingografi (HSG) anvendes sjældnere 

Udredning og behandling hos speciallæge/fertilitetsafdeling¹

• Hos kvinden
  • Vurdering af tubastatus og uterinkavitet
    • Ultralydsskanning af ovarierne giver primært oplysninger omkring follikeludvikling, ovariecyster og PCOS. Oplysning om fibromer, mistanke om intrakavitær polyp i uterus og evt. saktosalpinges (væskefyldte æggeledere)
    • Ved mistanke om nedsat tubapassage foretages hysterosalpingo-kontrast ultralyd (HSU). Salpinges gennemskylles med væske under samtidig vaginal ultralydsskanning. Der kan foretages 3D ultralyd, hvorved man kan få information om uterinkaviteten/myomer polypper, misdannelser (herunder septum)
    • Alternativt hysterosalpingografi (HSG) (røntgen og kontrast) giver information om uterinkaviteten (myomer, polypper, misdannelser) og passageforhold i tubae (sactosalpinges, forsnævringer) og evt. adhærencer i det lille bækken. HSG udføres sjældent, da HSU og 3D-ultralyd er ligeværdige
    • Hystersokopi kan anvendes til at vurdere endometriet samt uterinkaviteten. Ved fund af myomer, polypper og septum kan disse evt. behandles kirurgisk 
    • Laparoskopi og pertubation (methylenblåt) giver optimal vurdering af tubae og påviser evt. endometriose + giver mulighed for intervention - kræver generel anæstesi
    • Undersøgelserne bør udføres i de 10 første dage af cyklus for at undgå at skade en evt. graviditet
• Hos manden
  • Sædoprensning
    • Procedure: Udføres som gradient eller ved den såkaldte swim-up metode
    • Antallet af normale, progressivt, motile sædceller efter sædoprensning, er det forhold, der har størst klinisk betydning:
      • Normal fertilitet: ≥ 15 mill sædceller per ml i råsæd
      • Nedsat fertilitet: 2-10 mill sædceller per ml i råsæd
      • Stærkt nedsat fertilitet: < 2 mill sædceller per ml i råsæd

Hvilke mænd bør tilbydes andrologisk udredning på specialafdeling for mandlig infertilitet

• Mænd med azoospermi eller svær oligozoospermi med spermatozokoncentration < 5 mill/ml i råsæden
• Mænd med faldende sædkvalitet over flere prøver (kan være udtryk for carcinoma in situ)
• Mænd med oligozoospermi (<15 mill/ml i råsæden) med anamnese med retentio testis
  • Mænd med nedsat sædkvalitet bør spørges om urogenitale symptomer
• Andrologisk udredning indebærer:
  • FSH, LH, Inhibiner og testosteron, samt screening for cystisk fibrose v. azoospermi
  • Karyotype incl. undersøgelse for Y-kromosom defekter
  • Ultralydsundersøgelse af testiklerne

Tolkninger af resultater i almen praksis

• Lav progesteronkoncentration (< 25 nmol/l)
  • Undersøg varigheden af den cyklus, hvor prøven er taget
  • Er prøven ikke taget ca. 7 dage før forventet menstruation, kan den tages om
  • Vurder andre endokrine resultater
• Forhøjet prolaktin (skal tages om morgenen mindst to timer efter søvn i ustresset tilstand)
  • Målingen gentages
  • Belys medicinindtagelse, der kan medføre forhøjet prolaktin (psykofarmaka)
  • Behandles med bromocriptin
• Lav AMH er et udtryk for nedsat ægreserve, men afhængig af kvindens alder, kan hun være fuld fertil (OBS hvis kvinden tager p-piller/har hormonspiral, da dette kan give falsk lav AMH)
• Forhøjet FSH taget på cyklus 2-5
  • Er tegn på nedsat ovariereserve og begyndende præmatur ovariesvigt
• • Respons på ovariestimulation er dårlig, og æggenes kvalitet er ringe, hvorfor prognosen ved IVF behandling er dårlig
  • Ægdonation kan være en mulighed
• Manglende passage ved HSU eller HSG
  • Direkte henvisning til fertilitetsklinik mhp. IVF

Differentialdiagnoser

• Først og fremmest rettet mod årsagen til infertilitet

Behandling

Behandlingsmål

• Hjælpe parret til at få barn
• Relevant rådgivning og behandling
• Evt. hjælpe til med at acceptere barnløshed, hvis behandling mislykkes eller er utilgængelig
• Rådgive om mulighed for adoption

Generelt om behandlingen

• Informer om, hvornår chancen for graviditet er størst: fra ca. 5 dage før til en dag efter ægløsning
• Sædkvaliteten er bedst ved regelmæssig sædafgang fx 1-2 gange om ugen
• Videre behandling er en specialistopgave
• Eventuel specifik behandling af disponerende faktorer som afdækkes
• IVF er den hyppigste fertilitetsfremmende behandling i Danmark
• IUI-H tilbydes ved uforklaret infertilitet samt ved let til moderat nedsat sædkvalitet. Generelt anbefales max. 3 behandlinger
• Ovulationsinduktion med insemination tilbydes ved manglende ægløsning. Generet anbefales max. 6 behandlinger
• In vitro-fertilisering (IVF) ved tubarfaktor, svær endometriose, uforklaret infertilitet, hvor graviditet ikke er opnået efter IUI-H x 3. Hos kvinder >= 38 år med regelmæssig cyklus bør 1. valgsbehandling være IVF
  • Intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) anvendes ved svært nedsat sædkvalitet < 2-5 mill/ml eller < 20% befrugtning af æggene i et tidligere IVF forsøg

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til fertilitetsbehandling, hvis parret har uhonoreret graviditetsønske og forsøgt at opnå graviditet gennem 1 år ved regelmæssigt samleje, samt kvinden har regelmæssig cyklus
• Se venligst regionale retningslinjer for hvilke undersøgelser, der evt. skal foretages i almen praksis forud for videre udredning

Råd til patienten

• Samleje når chancen er størst for befrugtning
• Sund livsstil, ophør med rygning
• Vægttab ved overvægt
• Fornuftige motionsvaner og undlade overdreven motion

Behandling af anovulation

Generelt

• Vægtændring ved livsstilsbehandling
  • De bedste graviditetsresultater opnås ved BMI 20-25
  • PCOS og overvægt:
    • Ændring af livsstil. Selv et mindre vægttab vil forbedre den spontane ovulationsrate og graviditetschancen
    • Vægttab vil forbedre graviditetschancen ved assisteret reproduktion
• Kausal behandling
  • Ved hyperprolaktinæmi: bromocriptin
  • Ved hypo- eller hyperthyreoidisme: relevant behandling

Ovulationsinduktion

• Generelt
  • Valg af behandling afhænger af respons på ovulationsinduktion og sædkvalitet
  • Opnås god ovulation gives 3-6 behandlinger, før der skiftes til anden stimulation eller anden behandling
• Ovulationsinduktion kan udføres med tablet eller daglige indsprøjtninger med gonadotropiner: 
• Clomifen (kræver udleveringstilladelse), (østrogrem receptor blokker og hindrer dermed østrogenens negative feedback mekanisme), letrozol er en aromatasehæmmer, som nedsætter omdannelsen af testosteron til østrogen. Tabletbehandling cyklusdag 3-7
  • Øger risikoen for tvillingegraviditet
  • Hos kvinder med amenore eller oligomenoré kan endometriet afstødes med 10 dages gestagen, før clomifen/letrozol behandling påbegyndes
  • Når den præovulatoriske follikel er 17-18 mm gives hCG. Ovulation indtræder 24- 36 timer senere
  • Ovulationsinduktion monitoreres ved at følge follikelvæksten ved transvaginal ultralydsskanning
• Fertilisering
  • IUI (intrauterin insemination) med oprenset sæd øger graviditetsraten
• Ved clomifen/letrozol-resistens eller som alternativ til tabletbehandling:
  • Gives daglige indsprøjtninger med gonadotropiner (hMG eller FSH-præparater)
  • hMG eller FSH behandling med subcutan injektion kan foretages af patienten hjemme
  • Kombineres med hCG for at udløse ovulation
    • Behandling med clomifen og gonadotropiner skal kontrolleres med transvaginal ultralydsskanning. Stimulationen skal aflyses, hvis der er udvikling af mere end 3 modne follikler eller tegn på begyndende ovarie hyperstimulationssyndrom (OHSS)
    • Risikoen for OHSS øges, hvis kvinden bliver gravid
• Lutealfasesupport gives oftest kun ved ovulationsinduktion med hMG/FSH-præparater

Behandling ved nedsat sædkvalitet

• IUI-H (Intrauterin insemination med mandens sæd (homolog)) er den hyppigste form for fertilitetsbehandling i Danmark med knap 10.000 behandlinger årligt
• Anvendes som første behandling, hvis der kan opnås mindst 2-5 millioner motile sædceller i oprenset sæd, og kvinden har mindst en resterende æggeleder. Desuden bør der tages højde for kvindens alder
• De hyppigste indikationer er let til moderat nedsat sædkvalitet og uforklarlig infertilitet
• Anvendes ofte sammen med mild hormonstimulation eller ovulationsinduktion til kvinder med anovulation
• Ved IUI-H koncentreres de aktive sædceller (de defekte og immobile sorteres fra), sæden vaskes, sæden placeres direkte i uterus kaviteten, og timingen optimeres med hCG
• Opnås graviditet ikke efter 3 behandlinger overvejes IVF - afhængig af sædkvalitet og kvindens alder. Hvis kvinden er >= 38 år, og har regelmæssig cyklus, da direkte IVF-behandling
• Ved anovulation tilbydes 6 IUI-H behandlinger med ovulationsinduktion før overgang til IVF behandling
• IUI-D (donorinsemination)
• Indikation
  • Ved azoospermi, meget svært nedsat mandlig fertilitet, hvor ICSI ikke er muligt
  • Arvelige sygdomme hos manden
  • Hvis ICSI ikke ønskes eller ikke har givet resultat
  • Enlige og kvinder med kvindelig partner
• Chancen for fødsel per insemination med homolog eller donorsæd til kvinder < 40 år er ca. 14 %. Chancen falder dog allerede fra >= 38 år
• Primært forsøges insemination i naturlig cyklus. Ved manglende graviditet suppleres med clomifen eller gonadotropiner
• Generelt er operation for varicocele (årebrok) ikke indiceret. Kirurgi har en plads i sjældne tilfælde af mandlig infertilitet og kræver vurdering på andrologisk klinik

Anden behandling

Tubakirurgi

• Store væskefyldte æggeledere (saktosalpinges) synlig ved ultralyd nedsætter graviditetschancen ved IVF og bør fjernes inden IVF behandling

In vitro-fertilisering (IVF)

• Er aktuelt som primær behandling ved tubaskade, endometriose, stærk nedsat sædkvalitet og ved manglede effekt af anden behandling
• IVF behandling indebærer såkaldt kontrolleret ovariel stimulation, udtagning af æg, fertilisering in vitro, embryodyrkning og overføring af embryo til uterus efter 2-5 dages dyrkning
• Omkring 70 % af de par, som starter fertilitetsbehandling, opnår fødsel af et barn indenfor 5 år efter behandlingsstart, men er meget afhængig af kvindens alder
• Chancen for graviditet er lige stor i de første 6 IVF-behandlinger, men aftager derefter
• Hyppigheden af spontane aborter øges med alderen
• I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer skal klinikkerne i Danmark som udgangspunkt kun oplægge et befrugtet æg ad gangen. Tvillingegraviditet er forbundet med en risiko for præterm fødsel, som er ca. 10 gange højere end ved singleton graviditet
• Oplægning af mere end et embryon giver en anelse højere graviditetsrate per ægoplægning, men den kumulerede graviditetsrate er den samme, som ved oplægning af ét æg ad gangen, hvis de overskydende æg nedfryses og anvendes i efterfølgende behandlinger. Oplægning af to eller flere æg er forbundet med en tvillingerate på 25-30 %
• I Danmark er flerfoldsraten ved IVF-behandling nu under 3 % (2024)

Intracytoplasmatisk sædcelle-injektion, mikroinsemination (ICSI)

• En sædcelle injiceres ved hjælp af en mikropipette direkte ind i ægcellen
• Metoden er særlig velegnet ved svært nedsat sædkvalitet
• Sædcellerne kan udtages fra sæd, bitestikel eller testikler
• Resultaterne er de samme, som når befrugtningen sker ved IVF
• Y-kromosom deletioner hos faderen vil overføres til drengebørn
  • Karyotypering og genetisk vejledning kan være indiceret før denne behandling
• På grund af mistanke om øget risiko for kromosomfejl
  • Tilbydes amniocentese eller CVS i disse graviditeter

Henvisning

• Når graviditet ikke er indtrådt efter mindst et års forsøg
• Tidligere henvisning, hvis der er mistanke om oplagt årsag¹
• Hos kvinden
  • Større fibromer
  • Oligomenoré med cyklus over 35 dage
  • Tidligere ekstrauterin graviditet
  • Tidligere underlivsinfektion
  • Tidligere underlivsoperation hos kvinden, fx for perforeret appendicitis
  • Infertilitet i tidligere forhold
• Hos manden
  • Nedsat sædkvalitet
  • Kryptorkisme eller anden genital sygdom
• Hos begge
  • Infertilitet i tidligere forhold
  • Tidligere kemoterapi eller strålebehandling
• Offentlige fertilitetsklinikker tilbyder vederlagsfri behandling med op til 6 behandlinger til barn nr. 1 og op til 3 behandlinger til barn nr. 2
  • Hvis der er en medicinsk indikation
  • Hvis parret er gift eller samboende
  • Hvis parret tilsammen har maks. et  fælles barn, dvs. behandling til barn nr. 2 tilbydes per 1.1.2025
  • Kvinden ikke er fyldt 40 år på henvisningstidspunktet 
  • Enlige og lesbiske kvinder, som ikke er fyldt 40 år, og som maks. har 1 fælles barn på henvisningstidspunktet
  • Behandling i offentlig regi afsluttes, når kvinden fylder 41 år.
• Private klinikker må tilbyde behandling, hvis kvinden er under 46 år
• I andre lande er lovgivningen omkring assisteret reproduktion anderledes 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos par uden fertilitetsproblem vil 50 % opnå graviditet i løbet af et halvt år, 80-90 % i løbet af 1 år og 90-95 % i løbet af 2 år
• Hos omkring 10-15 % af de infertile par opstår spontan graviditet

Komplikationer

• Infertilitet kan være meget belastende for både den enkelte og for parforholdet og kan påvirke seksualiteten
• Ved gonadotropinstimulation og ovulationsinduktion i forbindelse med IVF er der risiko for OHSS med svært forstørrede ovarier, ascites, hydrothorax, elektrolytforstyrrelser og blodpropper. Risikoen er størst hos patienter med PCOS og ved flerfoldsgraviditet
• Risikoen for svær OHSS kan stort set elimineres ved at undgå ægoplægning og dermed graviditet i den cyklus, hvor kvinden har fået hormonstimulation og ægudtagning - "Freeze-all"cyklus
• IVF/ICSI børn har 1,15-1,3 gange øget risiko for misdannelser - formentlig både relateret til faktorer hos mor og far, men en relation til behandlingen kan ikke udelukkes
• Risikoen for flerfoldsgraviditet kan fjernes, hvis der kun oplægges et embryon
• Risikoen for forliggende placenta (praevia) er let forhøjet i graviditeter opnået ved IVF/ICSI behandling
• Risikoen for præterm fødsel og intrauterin væksthæmning er let øget i IVF/ICSI graviditeter
• Medmindre der tilstøder andre komplikationer i graviditeten anbefales det, at IVF/ICSI graviditeter følger samme retningslinjer for igangsættelse som andre graviditeter
• Ved ægdonation anbefaler man igangsættelse ved gestationsalder 40+0 pga. forhøjet risiko for præeklampsi
  • Risiko for kromosom anomalier efter ICSI er let øget i flere undersøgelser
  • Mænd med nedsat sædkvalitet på grund af mikrodeletioner på Y kromosomet vil overføre samme egenskab til deres sønner

Prognose

• Chancen for at blive gravid afhænger af årsagen og varigheden af infertiliteten, kvindens alder, parrets evt. tidligere fødsler og valg af behandling
• Med moderne fertilitetsbehandling har ca. 70 % af de kvinder, som starter fertilitetsbehandling, født efter 5 år, naturligvis meget afhængig af kvindens alder

In vitro-fertilisering og barnets prognose

• Med reduktionen i antallet af flerfoldsgraviditeter har IVF/ICSI børn kun en marginalt øget risiko for præterm fødsel og lav fødselsvægt i forhold til børn, som er undfanget ved naturlig befrugtning
• Risikoen for alle former for medfødte misdannelser er øget med en faktor 1,15 til 1,3

Baggrundsoplysninger^2,1

Definition

• Infertilitet = ufrivillig barnløshed eller nedsat frugtbarhed
• Manglende graviditet efter 1 års regelmæssigt samliv i hht. WHO's definition
  • Inddeles i primær og sekundær infertilitet afhængig af tidligere graviditet - uanset graviditetsudfald
• Udredning er indiceret ved 1 års infertilitet eller ved et af nedenstående forhold 
  • Ved kendt eller oplagt mistanke om fertilitetsnedsættende faktor
  • Kvinden > 35 år
  • Menstruationscyklus > 35 dage
• Årsagen til infertilitet kan findes hos kvinden, hos manden, hos begge eller være uforklaret

Forekomst

• Prævalens
  • 15-20 % af alle par oplever infertilitet enten i perioder eller vedvarende
  • Højere alder hos kvinder, der ønsker graviditet, lettere adgang og bedre fertilitetsbehandling medvirker til et øget behov for udredning og behandling
  • Det er usikkert, om prævalensen af infertilitet er steget

Ætiologi og patogenese

• Infertilitet kan skyldes en enkelt faktor eller flere konkurrerende årsager
• Hyppigste årsager er
  • Manglende eller sjælden ægløsning
  • Tubafaktor
  • Endometriose
  • Nedsat sædkvalitet eller nedsat antal sædceller
  • Uforklaret infertilitet (10-15 %)
• Kvindens alder
  • Kvinders fertilitet aftager med alderen
  • Fertiliteten er væsentlig reduceret, når kvinden passerer 35-årsalderen
  • Efter 40-årsalderen er der mindre end 10 % chance for graviditet per IVF-behandling. I alt opnår kun ca. hver 3. kvinde graviditet efter flere års behandling

Normal fertilitet

• Hos unge, raske par er sandsynligheden for graviditet 20-25 % per menstruationscyklus
• Generelt har 80-90 % af alle par opnået graviditet efter det første års forsøg på naturlig graviditet og efter 2 år 90-95 %. Men disse tal er naturligvis meget afhængige af kvindens alder
• Opnås graviditet ikke det første år, er der ca. 50 % chance for at opnå graviditet det næste år
• Mandens alder: har mindre betydning
• Kvindens alder
  • Hos kvinder aftager fertiliteten hurtigt med alderen, færre bliver gravide, og det tager længere tid at opnå graviditet
  • Behandlingsresultaterne ved assisteret befrugtning falder ligeledes med alderen og er generelt meget ringe efter 40-årsalderen
  • Risikoen for spontan abort stiger med alderen. Hos kvinder over 40 år ender hver anden graviditet med en spontan abort

Ovulationsdefekter

• Hypotalamisk/hypofysær årsag/svigt
  • Lav FSH, lav LH
  • Vægt- eller idrætsrelateret amenoré
  • Idiopatisk anovulation
  • Prolaktinom
  • Sjældent cerebral strålebehandling, hypofysesvigt
• Hypofysær dysfunktion
  • Overvejende PCOS (polycystisk ovariesyndrom)
  • Øget LH/FSH ratio
• Ovarie dysfunktion
  • Præmatur ovarie insufficiens (POI)
  • Høj FSH og høj LH
  • Turners syndrom
• Andre endokrine årsager
  • Hypothyreose
  • Medfødt binyrebarkhyperplasi

Tubar årsag

• Tubaskade med enten manglende tubae, aflukkede tubae evt. saktosalpinges, eller nedsat ciliefunktion i tubae
• Ædhærencer i det lille bækken
• Hyppigste årsag er følger efter tidligere underlivsbetændelse - ofte med klamydia. Tidligere infektion kan have været asymptomatisk
• Kan være sekundært til operative indgreb i det lille bækken
• Kan være forudgået af ekstrauterin graviditet med operative indgreb på eller fjernelse af salpinges
• Endometriose kan give medial aflukning af tubae (salpingitis isthmica nodosa)

Endometriose

• Sekundært til svær endometriose med adhærencer i det lille bækken
• Sekundært til medial aflukning af tubae (salpingitis isthmica nodosa)
• Ovarielle endometriomer nedsætter fertiliteten
• Graviditetschancen er nedsat hos patienter med endometriose, selvom der hverken kan påvises endometriomer eller tubaskade

Mandlig faktor

• Nedsat sædkvalitet
  • Kan skyldes lavt antal sædceller eller mange unormale sædceller
• Generelt faldende sædkvalitet i befolkningen:
  • Årsager multifaktorielle: genetiske, hormonelle og livsstilsfaktorer, toksiske stoffer, relateret til arbejdsplads, forurening etc.
• Azoospermi
  • Kan være anatomisk
  • Efter sterilisation
  • Impotens eller ejeculatio præcox er sjældnere årsager
• Cervikale og immunologiske forhold
  • Anses ikke for at have stor betydning i moderne fertilitetsbehandling

Uterine forhold

• Polypper
• Fibromer, især intrakavitære og submucøse
• Synekkier - især efter tidligere indgreb kompliceret med infektion
• Uterine misdannelser, uterine septae

Livsstilsfaktorer

• Den bedste graviditetschance opnås ved BMI på 19-30, helst 20-25 både hos manden og kvinden
• Undervægt hos kvinder (BMI < 19) nedsætter fertiliteten
• Undervægt, anoreksi og ekstrem fysisk træning kan føre til hypogonadotrop hypogonadisme, anovulation, oligo- og amenoré
• BMI > 30, nedsætter fertilisationsraten hos både mænd og kvinder
• Tobak, alkohol, koffeinindtagelse, toksiske stoffer, medicin
• Hashrygning og anabolske steroider nedsætter sædkvaliteten

Disponerende faktorer

• PCOS
• Anovulation
• Oligomenoré 
• Amenoré
• Underlivsinfektion
• Endometriose
• Hyperthyreose
• Hyperprolaktinæmi
• Spontan abort
• Aborts habitualis
• Fibroma uteri
• Tidligere gynækologiske indgreb

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om infertilitet

Patientorganisationer

• Patientforeningen Fertilitet og Tab

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje, Polycystisk ovariesyndrom - diagnostik og risikovurdering, Sundhedsstyrelsen, 2014
  
• Nationale guidelines fra Dansk Fertilitetsselskab
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Animationer

• Nedsat befrugtningsevne (infertilitet)
• Kunstig befrugtning

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Uterus frontalbillede