Sarcoma uteri

Diagnose

Sygehistorie

• De fleste uterine sarkomer optræder hos postmenopausale kvinder (medianalder 52–57 år). Lavmalignt endometriestromasarkom (LG-ESS) ses dog ofte præmenopausalt (medianalder 50–52 år).

• Symptomerne er uspecifikke i form af

  • abnorm vaginalblødning (menoragi, metroragi, postmenopausal blødning)

  • pelvine smerter/trykgener eller en palpabel udfyldning

• og svære at skelne klinisk fra benigne leiomyomer

• I visse tilfælde kan mistanke om sarkom bestyrkes:

  • Vækst af formodet fibrom hos postmenopausal, ikke-hormonbehandlet kvinde (leiomyomer er østrogenafhængige og vokser normalt ikke efter menopausen).

  • Ultrasonisk solitære, karrige tumorer med nekrose eller central  blødning.

• Mange tilfælde diagnosticeres først histologisk efter hysterektomi eller myomektomi på benign indikation. Ved utilsigtet morcellering af et sarkom forværres prognosen betydeligt pga. peritoneal spredning. Kirurgisk fjernelse af væv, typisk fibromer eller polypper, i mindre stykker og fjernet gennem små snit (Morcellering) bør undgås ved mindste præoperative mistanke om malignitet

• Risikoen for sarkom ved operation for formodet leiomyom er estimeret til ca. 3 per 1.000 samlet, stigende med alderen (op til ca. 10 per 1.000 hos 75–80-årige).^1,2

Leiomyosarkom (LMS)

• Hyppigste uterine sarkom (~40–50 %)

• Udgår fra myometriets glatte muskulatur. Malign transformation af et benignt leiomyom er ekstremt sjælden (<1 %)

• Gennemsnitsalder ca. 55 år

• Primært hæmatogen spredning (lunger, lever); lymfogene metastaser ses hos <5 % ved klinisk stadium I–II

• Lever- og lungemetastaser er almindelige

Lavmalignt endometriestromasarkom (LG-ESS)

• Udgår fra endometriestromaet; næsten altid østrogen- og progesteronreceptor-positiv

• Ofte præmenopausal debut med abnorm blødning og smerter

• Indolent forløb, men hyppige sene recidiver (37–60 % ved stadium I); recidiver kan optræde efter mange år

Højmalignt endometriestromasarkom (HG-ESS) og udifferentieret uterint sarkom (UUS)

• Aggressiv tumor, ca. halvdelen har metastatisk sygdom (lever, lunger) på diagnosetidspunktet

• UUS er en eksklusionsdiagnose uden karakteristiske molekylære markører

Adenosarkom

• Blandet tumor med benignt epitel og malignt (lavmalignt) stromalt element

• Udgør 5–9 % af uterine sarkomer; ca. 10 % optræder hos yngre kvinder

• "Sarkomatøs overvækst" (>25 % højmalignt stroma) forværrer prognosen markant

STUMP (Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential)

• Glatmuskeltumor med intermediære histologiske træk. Varierende lavmalignt potentiale

• Kontrolleres som lavmalignt sarkom

Kliniske fund

• Palpabel pelvin udfyldning

• Hastig vækst eller postmenopausal vækst af formodet myom

• Symptomer fra eventuelle metastaser (hyppigst lunger og lever)

Andre undersøgelser

• Transvaginal ultralyd: Første undersøgelse. Mistænkelige fund: solid, inhomogen tumor med uregelmæssig afgrænsning, irregulære cystiske områder, kraftig central vaskularisering, fravær af de typiske skyggedannelser ved leiomyom.

• MR af pelvis: Foretrukken billedmodalitet til at skelne leiomyom fra sarkom (T2-vægtning, diffusion, kontrast). Usikkerhed ved degenererede/atypiske fibromer og STUMP

• CT af thorax og abdomen: Ved verificeret eller stærkt mistænkt sarkom mhp. at afsløre fjernmetastaser

• PET/CT: Kan anvendes ved kendt højmalignt sarkom eller ved recidivudredning. Egner sig ikke til at skelne benignt fibrom fra sarkom

• UL- eller CT-vejledt biopsi: Bør overvejes præoperativt ved mistanke om sarkom – særligt hvis minimalt invasiv kirurgi med morcellering overvejes. Biopsi forværrer ikke prognosen

• Histopatologi: Diagnosen stilles histologisk, suppleret med immunhistokemi og molekylære undersøgelser. Diagnostik bør foregå på eller konfereres med patolog med ekspertise i gynækologiske mesenkymale tumorer

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er histologisk - kan stilles på biopsi eller operationspræparat

• Ultrasonisk kan man få mistanken, hvis der er karakteristiske ultrasoniske fund

• MR-scanning kan bestyrke mistanken, men er ikke 100 % sensitiv

Differentialdiagnoser

• Endometriekræft

• Myoma uteri

• Adenomyose

• Ovarietumor med pelvin udfyldning

Behandling

Behandlingsmål

• Kurativ intention ved lokaliseret sygdom

• Palliation og symptomlindring ved dissemineret sygdom

Generelt om behandlingen

• Alle patienter med mistanke om eller verificeret uterint sarkom skal udredes og behandles på ét af de to nationale gynækologiske sarkomcentre:

  • Aarhus Universitetshospital (Region Nord og Midt)

  • Rigshospitalet/Herlev Hospital (resten af landet)

• Patienter, hvor mistanke om sarkom er bestyrket drøftes på sarkom-MDT. Det samme gælder patienter, som får diagnosen postoperativt efter indgreb på benign indikation.

Kirurgisk behandling

• Kirurgisk fjernelse med frie resektionsrande (R0) er den vigtigste prognostiske faktor

Leiomyosarkomer (LMS)

• Total hysterektomi uden morcellering

• Bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) hos peri- og postmenopausale; kan undlades hos præmenopausale kvinder

• Rutinemæssig lymfeknudefjernelse frarådes – kun fjernelse af klinisk/radiologisk suspekte lymfeknuder

Lavmalignt endometriestromasarkom (LG-ESS):

• Hysterektomi med parametrieresektion (pga. hyppig parametriel spredning via venøse kar)

• BSO anbefales til alle pga. østrogenreceptorekspression; Bevaring af ovarierkan i udvalgte tilfælde af stadium I hos yngre kvinder overvejes efter grundig information

• Ingen rutinemæssig lymfeknudefjernelse

Højmalignt endometriestromasarkom (HG-ESS) og udifferentieret uterint sarkom (UUS)

• Hysterektomi + BSO + vid resektionsmargen

• Ingen rutinemæssig lymfeknudefjernelse

Recidivkirurgi

• Ved isoleret, resektabelt recidiv (inkl. lunge- eller levermetastaser) kan kirurgi tilbyde kurativt potentiale og udføres på sarkomcenter efter MDT-drøftelse.

Medicinsk behandling

Efter komplet resektion (R0) anbefales hverken adjuverende kemoterapi eller strålebehandling rutinemæssigt for nogen uterin sarkom-subtype. Dette gælder LMS, LG-ESS, HG-ESS/UUS og adenosarkom.

• Ved inkomplet resektion (R1/R2), stadium III–IV, morcelleret sygdom eller andre risikofaktorer kan adjuverende behandling overvejes i udvalgte tilfælde efter sarkom-MDT

• Ved morcelleret HG-ESS/UUS bør postoperativ kemoterapi overvejes pga. høj recidivrisiko

• Ved LG-ESS: Adjuverende endokrin behandling (aromatasehæmmer eller gestagen) kan overvejes ved stadium II–IV eller morcelleret sygdom

Menopausal hormonbehandling (MHT) efter behandling (operation)

• Østrogenbehandling er kontraindiceret ved LG-ESS

• Ved invaliderende klimakterielle gener efter BSO for LG-ESS kan lavdosis gestagen forsøges; alternativt non-hormonelle midler (SSRI, gabapentin, klonidin)

• Efter operation for LMS hos præmenopausal kvinde uden BSO kan MHT formentlig gives på sædvanlig indikation

• MHT hos patienter opereret for sarkomer bør drøftes med behandlende afdeling (sarkomcenter)

Palliativ behandling

• Af smerte

• Af kvalme og opkast

• Af forstoppelse

• Af malign obstruktion

• Af mundtørhed

• Af kakeksi og dehydrering

• Af åndedrætsbesvær

• Af depression

• Af angst

• Af delirium

Henvisning

• Alle postmenopausale kvinder med blødning per vaginam bør ses af gynækolog

• Præmenopausale kvinder med udfyldning i det lille bækken og/eller smerte, blødning og evt. almen symptomer bør henvises til gynækolog

• Postmenopausale kvinder med vækst af formodet fibrom skal henvises til gynækolog

• Ved bestyrket mistanke, som følge af ultrasoniske fund (solid, inhomogen, karrig tumor uden de typiske træk for leiomyom (slagskygger)), kan direkte henvisning til ét af de to nationale gynækologiske sarkomcentre overvejes

• Det nationale kræftpakkeforløb for livmoderkræft

Opfølgning

• Højmaligne sarkomer (LMS, HG-ESS, UUS, adenosarkom med sarkomatøs overvækst): Klinisk kontrol + CT thorax/abdomen hver 3.–4. måned i 2–3 år, halvårligt i op til 5 år, derefter evt. årligt

• Lavmaligne sarkomer (LG-ESS, adenosarkom uden overvækst, STUMP): Klinisk kontrol + CT thorax/abdomen hver 4.–6. måned i 5 år, derefter årligt i mindst 10 år pga. risiko for sene recidiver

• Alle patienter skal kontrolleres på ét af de to sarkomcentre; opfølgningsplan fastlægges på MDT

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb (bedes udfyldt)

• Sygdomsforløb varierer betydeligt afhængigt af diagnosetidspunkt. For de højmaligne sarkomer og for leiomyosarkom er det ikke sjældent, at der på diagnosetidspunkt allerede er tale om metastatisk sygdom

Komplikationer og senfølger

• Klimakterielle gener efter BSO hos yngre kvinder, seksuel dysfunktion, kemoterapi- og stråleinducerede senfølger, samt psykosociale følger. Individuel vurdering og rehabilitering via sarkomcenter

Prognose

• LMS: 5-års overlevelse ved stadium I ca. 50–60 %; samlet overlevelse ~40 %

• LG-ESS: God prognose, 5-års overlevelse 80–100 % ved stadium I, men hyppige sene recidiver

• HG-ESS / UUS: Dårlig prognose, 5-års overlevelse 25–55 %

• Adenosarkom: Stadium I ca. 70–80 %; markant dårligere ved sarkomatøs overvækst

• Ved utilsigtet morcellering øges recidivrisikoen betydeligt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ondartet svulst, som udgår fra stromale komponenter i uterus, enten endometriestromaet eller myometriet

• Inddeles ind i rene (malignt væv kommer fra mesenkymet) eller blandede (både malignt mesenkym og epitelvæv er til stede - carcinosarkomer) tumorer

• Sidstnævnte behandles som carcinomer - se artikel om "kræft i livmoderen"

• Kan også deles ind i homologe (malignitet i væv, der normalt findes i uterus) og heterologe (malignitet i væv, der normalt ikke er til stede i uterus, fx knogle og brusk)

• De fleste rene uterine sarkomer er leiomyosarkomer (udgør 50 % af alle uterine sarkomer) og endometriestromasarkomer (begge homologe)

Forekomst

• Sjældne

• Udgør omtrent 3-5 % af al corpuscancer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Livmoderkræft

• Cytostatika - en generel orientering

• Strålebehandling

• Strålebehandling af bækkenet

• Smerter og smertebehandling

• Ordforklaringer ved underlivskræft hos kvinder

• Information om fjernelse af livmoder

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst

• Kvalme og opkast

• Forstoppelse

• Mundtørhed

• Åndedrætsbesvær

• Alvorlig afmagring og afkræftelse

• Depression

• Delirium 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Yderligere litteratur

• Gældende guidelines i Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe findes under corpuscancer  

• Review om carcinosarkomer⁵

• Der findes endnu ikke Nationale Kliniske Retningslinier for uterine sarkomer

Animationer

• Kemoterapi-induceret anæmi

• Kemoterapi

• Strålesyge

Yderligere patientinformation

1. Kræftens Bekæmpelse

2. Kræftlinjen, telefon: 80 30 10 30

3. KIU-patientforeningen for kvinder med kræft i underlivet

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna