Kardiogent shock

Diagnose^1,2 

Diagnostiske kriterier

• Kardiogent shock er en tilstand med nedsat vævsperfusion på grund af hjertedysfunktion
• Klinisk billede og ekkokardiografi giver som regel diagnosen, og bør derfor altid udføres akut
• Udredning og påvisning af årsagen til shocket er afgørende for prognose og valg af behandling

Årsager^1,2

• AMI-okklusion af venstre eller højre koronar arterie er hyppigste årsag til kardiogent shock
• Mekanisk komplikationer til myokardieinfarkt (ventrikel septumdefekt, mitralinsufficiens eller myokardieruptur)
  • Hos ca. 10 % af patienter med kardiogent shock ses ventrikel septumdefekt eller akut svær mitralinsufficiens efter papilmuskel-ruptur
  • En sådan tilstand bør mistænkes, hvis en patient udvikler en ny systolisk mislyd oveni de kliniske symptomer. Mistanken bekræftes ved ekkokardiografi
  • Mortaliteten er høj, og disse patienter bør henvises til akut kirurgi, hvis dette ikke kontraindiceres af komorditet etc.
  • Myokardieruptur
    • Giver lavt minutvolumen som følge af kardial kompression pga. hjertetamponade ved ruptur af den "frie væg"
    • Tilstanden bekræftes ved ekkokardiografi ved tilstedeværelse af perikardieekssudat (hæmoperikardium)
    • Perikardial aspiration kan bedre minutvolumen, men effekt er afhængig af, at den pågående blødning stoppes
    • Blødningen kan stoppe spontant, men akut kirurgi er oftest nødvendig. Mortalileten er meget høj
• Dekompenseret svært hjertesvigt, akut i kronisk, eller akut hjertesvigt. Fx ved svær myokarditis
• Stor lungeemboli
• Takyarytmier
• Bradyarytmier, evt. på grund af overdosering med kardiodepressive lægemidler (antiarytmika, psykofarmaka, anæstesimidler, calciumblokkere, betareceptorantagonister), eller AV blok

Sygehistorie

• Ofte symptomer på myokardieinfarkt som kompliceres af shockudvikling
• Tidligere kendt kronisk hjertesvigt
• Symptomer på arytmi
• Konfus og vigende diureser

Kliniske fund

Inspektion

• Smertepåvirket, ængstelig
• Huden klam og koldsvedende
• Evt. konfusion eller bevidsthedssvækkelse
• Takypnø, cyanose
• Halsvenestase
• Vigende diureser

Puls

• Sinustakykardi
• Takyarytmi (sinustakykardi, supraventrikulær arytmi, ventrikulær arytmi)
• Bradykardi (AV blok)

Blodtryk

• Lavt blodtryk - mistænk udvikling af kardiogent shock

Auskultation

• Typisk få eller ingen auskultatoriske fund
• Basale knitrelyde over lungerne ved lungestase, som kan udvikles i forbindelse med kardiogent shock
• Systolisk mislyd ved eventuel ventrikel-septumruptur eller mitralinsufficiens
• Galoprytme kan nogle gange høres
• Perikardiel gnidningslyd, forbigående, kan høres i nogle tilfælde

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Skal ikke forsinke akut indlæggelse EKG er nyttig i triagen, men alle ambulancer har faciliteter til telemedicinsk konference. Se infarktudredning

Andre undersøgelser på sygehus

• Ekkokardiografi
  • Skal foretages akut
• Koronararteriografi foretages akut ved mistanke om AMI som årsag til shock

Differentialdiagnoser

• Septisk shock
• Hypovolæmisk shock (blødning)
• Lungeemboli

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen rettes mod at korrigere den udløsende årsag
• Inotropi og volumen optimering er oftest indiceret for at forsøge at bedre kredsløbet. Væsketerapi kan forværre tilstanden hos den overhydrerede patient, men vil være gavnlig ved dehydrering
• Der stiles typisk med middeltryk på ca. 65 mmHg, timediureser på ca. 1 ml/kg/time, og bedring af perfusion med mål på cardiac index på ca. 2,0 l/min/m2  og blandet venøs iltmætning > 55 %
• Der stiles mod iltsaturation > 90 %

Generelt om behandlingen

• Akut medicinsk tilstand, som kræver umiddelbar behandling i form af
  • Akut indlæggelse
  • Revaskularisering med perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypass kirurgi (CABG), hvis der er tale om trombotisk okklusion, og koronaranatomien er tilgængelig
• Tidlig revaskularisering er afgørende for prognosen, især ved ST-elevationsinfarkt (STEMI)^1,2,3
• Monitorering
  • Som oftest kan behandlingen styres ud fra effekt på blodtryk, halsvene- og lungestase, blodgasser, timediurese, rytmemonitorering og klinisk billede (herunder bevidsthedstilstand)
• Inotrope medikamenter
  • Er oftest nødvendig, men ingen af de tilgængelige inotropika er i studier bevist at øge overlevelsen. Forslag til præparatvalg og dosering fremgår at Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning: NBV om akut hjertesvigt¹
• Mekanisk circulationsstøtte med perkutane eller kirurgisk anlagte systemer kan blive aktuelt og er tilgængelige på landets højt specialiserede afdelinger

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om AMI eller anden tilstand, der forårsager shock, indlægges patienten akut. EKG er nyttig i triagen, men alle ambulancer har faciliteter til telemedicinsk konference. O₂ tilskud ved hypoksi vil være gavnligt
• Se afsnit nedenfor om førstehjælpsbehandling udenfor sygehus

Råd til patienten

• Ved brystsmerter, der varer mere end 20 minutter, bør 112 kontaktes

Fysiologiske betragtninger

• Venstre ventrikels fyldningstryk tilstræbes øget, og hvis der ikke foreligger lungestase, kan der gives 250 ml isoton NaCl over 10 minutter (ved højre ventrikel infarkt 500 ml/30 min). Klinisk kontrol er vigtigt (obs. begyndende lungeødem)
• Iltbehandling bør kun påbegyndes, hvis saturation er < 90 %. Intubation og respiratorbehandling bør iværksættes ved vedvarende hypoxi
• Hypotension fører til svigt i respirationsmusklerne, noget som kan imødegås ved mekanisk ventilation
• Antitrombotisk behandling er påkrævet ved myokardieinfarkt

Behandlingsprincipper^1,2  

• Tidlig revaskularisering ved AMI
• Konfereres tidligt med landsdelscenter med henblik på overflytning til intensiv og evt. invasiv terapi
• Patientens blodtrykssænkende/negativt inotrop virkende medicin bør pauseres
• Alle patienter monitoreres med arterie-kanyle, og anlæggelse af SwanGanz kateter overvejes hos alle patienter med kardiogent shock for at kunne vurdere tilløbstryk og minutvolumen til diagnostik og monitorering af interventioner
• Generelt stiles der mod:
  • Middel arterielt blodtryk >65 mmHg
  • Timediureser >1-2 ml/kg/time
  • Laktat <2,5 mmol/l
  • Blandet venøs iltmætning >55 %
  • Cardiac index >2.0 l/min/m2 
  • Saturation > 90 %
• Førstevalgs vasopressor udenfor center er noradrenalin
• Førstevalgs inotropikum udenfor center er dobutamin
• Overveje mekanisk cirkulationsstøtte
• Inotrope medikamenter (behandling bør ikke foregå på almindeligt sengeafsnit)
  • Lavest mulig dosis
  • Katekolaminer i højere doser kan forværre iskæmi/øge celledød/øge infarktstørrelse og giver øget arytmitendens
  • Ved systolisk blodtryk > 85 mm Hg

Førstehjælpsbehandling udenfor sygehus^1,2

• Det er vigtigt, at transporten til sygehus ikke bliver forsinket, men indtil patienten når sygehuset kan gøres følgende:
• Generelle tiltag
  • Lejring
    • Oftest let eleveret hovedgærde eller liggende stilling
    • Hvis patienten ikke har lungeødem eller alvorlig lungestase, anbringes vedkommende fladt
  • I.v. kanyler anlægges
  • Intravenøs væskeindgift
    • Hvis der ikke foreligger tegn til lungestase, kan væskeinfusion forsøges (f.eks. isoton natriumklorid) i initialt mindre, refrakte doser intravenøst, afbrudt af pauser for at sikre, at der ikke udvikles lungeødem. Behandlingen styres af blodtryk og det kliniske billede
  • Patienten bør følges til sygehus af akutlægebil
• Ilttilførsel
  • Er kun indicieret hvis saturation < 90 %
  • Overtryksventilation (maske eller tube efter intubation) må overvejes ved utilstrækkelig ventilation. Intubation og kontrolleret ventilation kan også være fordelagtigt ved at respirationsarbejdet lettes, og man derved opnår bedre balance mellem cardiac output og behov
• Lægemidler:
  • Glyceryltrinitrat
    • 0,25-0,5 mg sublingvalt (eller 0,4 mg som mundaerosol) initialt ved brystsmerter eller dyspnø. Kan gentages. Bør ikke gives ved lavt blodtryk (<110 mmHg)
  • Morphin
    • 5-10 mg kan gives i.v. hos udvalgte patienter ved smerter, uro eller angst, men skal ikke gives rutinemæssigt, da det kan være associeret med dårligere prognose²
  • Atropin
    • 0,5 mg i.v. ved langsom hjerterytmi pga. hjerteoverdosering med kardiodepressive lægemidler (antiarytmika, psykofarmaka, anæstesimidler, calciumblokkere, betareceptorantagonister)
• DC konvertering
  • Ved ventrikelflimren, ventrikulær takykardi eller hurtig atrieflimren/flagren
• Temporær pacemaker
  • Hvis kardiogent shock og bradykardi under 40/minut trods atropin: Transtorakal ("Zoll-pacemaker") eller invasiv pacing

Monitorering på sygehus

• Patienten bør overvåges intensivt, evt. med arteriekanyle og centralt venekateter
• Blodgas med bestemmelse af laktat
  • Bør tages fra både arterie og central vene (for at vurdere den blandede venøse ilt-mætning (normalt >70 %)
• Ekkokardiografi
  • Bruges til bedømmelse af venstre og højre ventrikels funktion og fyldningsgrad, samt til påvisning af eventuel hjertetamponade, ventrikelseptumdefekt, aortaklapinsufficiens, mitralklapinsufficiens eller lungeemboli
• Lungearteriekateter (Swan-Ganz-kateter)
  • Kan overvejes til overvågning af minutvolumen, indkilingstryk (tilstræbe >15 mmHg), systemisk karmodstand (SVR, tilstræbe < 1200 dyn.s/cm⁵, normalområde 800-1400 dyn.s/cm⁵) og blandet venøs iltmætning (tilstræbe >55 %)
• Klinisk vurdering, timediurese (tilstræbe>80-100 ml/time) samt central venøs iltmætning er vigtige indikatorer på hypoperfusion
• Central venøs iltmætning fra almindeligt centralt venekateter er et alternativ, hvis lungearteriekateter ikke er tilgængelig
  • Iltmætning > 70 % målt i blod fra et centralt venekateter taler imod hypoperfusion

Revaskularisering

• Tidlig revaskularisering øger overlevelsen^1,2,3
• Ved ekg-mæssig tegn til okklusion og igangværende udvikling af myokardieinfarkt vil det være indikation for akut perkutan intervention (primære PCI) eller CABG, hvor koronaranatomien taler for dette

PCI behandling

• Selvom inotrope medikamenter og mekanisk støtte øger det systemiske blodtryk, er dette kun forbigående tiltag og har ringe dokumenteret effekt på langtidsoverlevelse medmindre de kombineres med revaskularisering og dermed myokardiel reperfusion
• Den anbefalede revaskulariseringsmetode ved myokardieinfarkt i dag er primær PCI (eller bypass-operation hvis ikke egnet til PCI)
• Tidlig koronarangiografi og PCI giver klart bedre overlevelse

Mekanisk cirkulationsstøtte^1,2

• Behandling med aortaballonpumpe reducerer hjertets arbejde i systolen (reducerer perifer modstand) og øger koronarperfusionen i diastolen, men har i randomiserede studier vist ikke at øge overlevelsen. Behandlingen med aortoballonpumpe er stort set forladt i Danmark
• I stedet anvendes Impella-pumpe som en perkutan løsning på de fleste centre. Pumpen er en rotationspumpe, som suger blod fra ve. ventrikel og pumper det ud i aorta

Medicinsk behandling

• Baseret bl.a. på anbefalinger i DCS's Nationale behandlingsvejledning - se ovenover^1,4 
• Målet er at øge det systemiske tryk, cardiac output og derved organperfusionen

Volumenforøgende behandling

• Ved tegn til højre ventrikel infarkt kan gives 500 ml isoton natriumklorid over 30 min, evt. gentaget ved positiv effekt (for at øge preload). Ved observeret tiltagende takykardi, lungestase, faldende arteriel O₂-mætning, blodtryk og diurese, afbrydes infusionen. Pacing til ca. 100 bpm kan være effektiv til at øge minutvolumen

Vasodilaterende behandling

• Kan overvejes ved markant lungestase eller lungeødem
• Reducerer hjertets venøse fyldningstryk (preload) og perifer karmodstand (afterload) i varierende grad
• Kan øge hjertets minutvolumen og organperfusion (hjerte, hjerne, nyre), men kan samtidigt reducere blodtrykket yderligere
• Kombination med kontraktilitetsøgende lægemidler (dopamin, dobutamin) kan være nyttig og nødvendig
• Glyceryltrinitrat eller nitroprussid i lave doser kan gives ved systolisk blodtryk >100 mmHg, kræver tæt monitorering af blodtrykket

Kontraktilitetsøgende (positiv inotrop) behandling

• Bør som hovedregel foregå på intensiv eller semi-intensiv afdeling
• Terapivalg og dosering foreslås vejledt af gældende behandlingsvejledning og holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab^1,4

Kirurgi

• Der findes mekaniske cirkulationsstøtte systemer, som anlægges af hjertekirurger. Systemerne findes både som midlertidig støtte og som permanent indopererede systemer. Dette foregår på hjertecenter, som også varetager opfølgningen

Forebyggende behandling

• AMI forebygges ved livsstil. Kardiogent shock forebygges ved at reducere risiko for AMI

Henvisning

• Patienten indlægges akut
• Overflytning til kardiologisk centerafdeling overvejes altid ved kardiogent shock
  • Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler tidlig kontakt mhp. overflytning til landsdelscenter med beredskab for akut invasiv kardiologi^1,4

Opfølgning

• Patienten vil typisk blive efterladt med en grad af kronisk hjertesvigt, som vil kræve opfølgning på hospital og ved egen læge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden udvikler sig hurtigt, medmindre akut og årsagsrettet behandling iværksættes

Komplikationer

• Død pga. pumpesvigt eller arytmi

Prognose

• Kardiogent shock er forholdsvis sjældent, men har en rapporteret dødelighed på 50 %, omend nogle nyere serier har vist lavere mortalitet

Baggrundsoplysninger

Definition

Klinisk tilstand, som i litteraturen er forskelligt defineret. I Danmark er en vedtaget definition^1,4

Kardiogent shock definition (1, 2 og 4 er obligate. 3 ikke indgår ikke internationale guidelines, men er med i danske versioner):

1. Hypotension (systolisk BT < 90 mmHg),
2. Tegn på nedsat organperfusion (timediurese under 0.5 ml/kg/time, cerebral konfusion, kølige ekstremiteter)
3. Arteriepunktur med metabolisk acidose (laktat > 2.5 mmol/l)
4. Objektiv undersøgelse (ekkokardiografi eller invasiv måling) med tegn til lavt minutvolumen trods adækvat fyldning

Hæmodynamiske fund som har været associeret med kardiogent shock er:

• Vedvarende hypotension med systolisk blodtryk < 90 mm Hg, og samtidig tegn til kompromitteret vævsperfusion
• Nedsat cardiac indeks (CI) til < 2,2 l/min/m² (normalværdier 2.4-4.0)
• Pulmonalt indkilingstryk (PCWP) > 15 mm Hg, (normalt 6-12 mmHg)
• Middel arterietryk <65 mmHg
• Blandet venøs iltmætning <55 % (normalt 70-80 %)
• CVP >8 mmHg (normalt 1-6 mmHg)

Kardiogent shock er den hyppigste årsag til død efter et akut myokardieinfarkt  

Forekomst

• Forekommer hos ca. 6-10% % af patienter med ST-segment elevations infarkt (oftest stort forvægs infarkt)⁵  
• Forekomsten har været næsten uændret de senere år, trods radikale ændringer i behandlingen af akut myokardieinfarkt  

Ætiologi og patogenese¹

• Skyldes svigt af venstre ventrikel
• Systolisk pumpesvigt
  • Primært - f.eks. ved akut myokardieinfarkt (stort forvægsinfarkt) - som er den dominerende årsag 
  • Sekundært til
    • meget hurtig takykardi eller AV blok
    • stor lungeemboli
    • hjertetamponade
    • akut udviklet aorta- eller mitralinsufficiens (i forbindelse med endokarditis eller chorda-/papilmuskelruptur efter myokardieinfarkt) 
    • overdosering med kardiodepressive lægemidler (antiarytmika, psykofarmaka, anæstesimidler, calciumblokkere, betareceptorantagonister)

Kardiale effekter

• Kardiogent shock er ofte en følge af en ond cirkel, hvor nedsat kontraktilitet, og hypoxi medfører ringere myokardie perfusion og perifer vasokonstriktion, som fører til yderligere fald i minutvolumen¹
• Effekten af dette respons afhænger af omfanget af den aktuelle og evt. tidligere skade på venstre ventrikel, graden af den samtidige koronararteriesygdom og tilstedeværelse af anden kardiel patologi som f.eks. klapsygdom
• Resultatet kan blive tre forskellige udfald:
  • Kompensation
    • Genopretter normalt blodtryk og myokardielt perfusionstryk
  • Delvis kompensation
    • Fører til en præshock tilstand med let nedsat minutvolumen og blodtryk, samt øget hjertefrekvens og øget fyldningstryk i venstre ventrikel
  • Shock
    • Udvikler sig hurtigt og fører til alvorlig hypotension og forværring af den totale myokardieiskæmi
    • Uden umiddelbar reperfusion eller specifik behandling af anden udløsende årsag har disse patienter meget dårlig prognose

Systemiske effekter

• Det faldende blodtryk øger det endogene katekolaminniveau, hvilket fører til konstriktion i den arterielle og venøse systemiske cirkulation
• Herefter aktiveres renin-aldosteron-angiotensin systemet og forårsager yderligere vasokonstriktion med påfølgende retention af vand og natrium
• Disse reaktioner øger venstre ventrikels fyldningstryk og volumen
• Omend disse mekanismer delvis kompenserer for reduktionen i venstre ventrikels funktion, vil et højt fyldningstryk efter nogen tid føre til lungestase og -ødem
• Den ledsagende respiratoriske og metaboliske acidose forværrer myokardieiskæmien og dermed venstre ventrikels funktion

Tidsforløb af kardiogent shock

• Ca. 6-10 % af patienter med STEMI har kredsløbspåvirkning med shock i forløbet⁵  
• 30-dages mortalitet ved kardiogent shock var 60 % mod 8 % for patienter uden shock⁵  

Disponerende faktorer

• Risiko for udvikling af kardiogent shock ved akut myokardieinfarkt stiger med alderen, forekomst af diabetes og forvægsinfarkt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb