Akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

• Symptomerne er relateret til hvilken arterie som tromboserer/stenoserer, hvilket afgør det område som bliver afficeret. Herudover vil iskæmien være betinget af, hvor veludviklet en kollateral cirkulation som er tilstede
• Akut debut med smerte, følelsesløshed, paræstesier og følelse af kold fod
• Memoteknisk huskeregel: Five P's¹:
  1. Pain (smerte)
  2. Pallor (bleghed)
  3. Pulselessness (manglende puls)
  4. Paraesthesia (føleforstyrrelser)
  5. Paresis (lammelse)
• Emboli giver pludselig debut, hvor akut forværring af kronisk tilstand ofte kommer over dage til uger
• Som regel kendt disponerende faktor

Kliniske fund

I over- eller underekstremitet

• Veldefineret afgrænsning med hudafblegning og nedsat temperatur mod tidligere raske hudområder, og normal modsatte ekstremitet
• Senere cyanotisk misfarvning, evt. blåplettet udseende (fikseret cyanose = marmorering), hudnekrose og til slut gangræn
• Manglende puls i det afficerede område
• Paræstesi og paralyse er alvorlige tegn med risiko for gangrænudvikling
• Nedsat sensibilitet
• Øm muskulatur, nedsat muskel kraft

Disponerende tilstande

• Atrieflimmer
• Mitralstenose
• Aterosklerose
• Popliteaaneurisme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke indiceret i akut situationen

Andre undersøgelser hos specialist

På sygehuset

• Evt. duplex ultralyd hvis tilgængelig
• CT angiografi, arteriografi ved uklarhed om emboli/trombose eller mistanke om akut forværring af kronisk aterosklerose
• Ekkokardiografi kan bruges til at klarlægge kilden

Differentialdiagnoser

• Kronisk arteriel trombose eller aterosklerose
  • Ofte vanskelig at afgøre
  • Ved trombose har patienten ofte haft claudikatio tidligere 
• Rodkompression, iskias
• Spinalkompression, spinalstenose
• Tværsnitslæsion - traumatisk eller pga. metastase
• Dyb venetrombose - specielt phlegmasis coerulea dolens
• Iskæmi pga. "fejlfix" ved fejlagtig injektion i arterie
• Kartraume pga. direkte eller indirekte skade
• Thoracic outlet syndrome ved halsribben, der forårsager perifer embolisering
• Aortadissektion med afklemning af fx venstre a. subclavia eller a. iliaca  

Behandling

Behandlingsmål

• Genetablering af blodforsyningen 
• Forhindre varig vævsskade
• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

Sygehusbehandling

• Kirurgisk/endovaskulær og medikamentel
• Korrigere hjertesvigt, anæmi og dehydrering, og bedre almentilstanden
• Ved iskæmi i overekstremiteter kommer der ofte spontan bedring
• Valget mellem trombolyse eller kirurgi afgøres i det enkelte tilfælde, afhængig af symptomer

Håndtering i almen praksis

• Ikke relevant skal akut henvises. Der gives straks acetylsalicylsyre 300 mg per os, hvis patienten ikke er i antitrombotisk behandling

Råd til patienten

• Ikke relevant skal akut henvises

Medicinsk behandling

• Almindeligvis lavmolekylært heparin eller heparin når der er mistanke om diagnosen      
  • Acetylsalicylsyre 300 mg som engangsdosis hos antitrombotisk naive patienter
  • F.eks. dalteparin 5.000 i.e. eller heparin 5.000 enheder i.v., for at forhindre yderligere trombosering
  • Trombolyse intraarterielt vurderes individuelt
  • Trombolytisk behandling er vellykket hos ca. 50 % med TPA (Actilyse), men dette afhænger af okklusionens varighed, graft eller nativt kar
  • Akut iskæmi med sensomotoriske forstyrrelser er ikke egnet for trombolyse, da det ofte tager timer til dage, inden reperfusion starter. Her er åben operation eller mekanisk endovaskulær trombetomi førstevalg

Kirurgi

• Embolektomi
• Kar-rekonstruktion
• Trombolyse/trombektomi endovaskulært, evt. efterfulgt af ballondilatation eller kirurgi
• Amputation, hvis ekstremiteten er irreversibel iskæmisk 

Henvisning

• Akut indlæggelse på sygehus, alene ved mistanke
• Husk, at en akut iskæmisk ekstremitet skal revaskulariseres inden for 6 timer - ellers er der overhængende risiko for, at der opstår blivende skade

Behandling før og under transport

• Smertekontrol med morphin 5-10 mg intramuskulært/intravenøst
• Undgå tryk mod nogen del af afficerede ekstremitet
• Den afficerede ekstremitet holdes vandret eller let nedadhængende
• Hold patienten fastende

Opfølgning

Plan

• Opfølgning primært ved sygehus hvor patienten udredes for trombofili (kun ved alder < 50 år), kardiel embolikilde (ekkokardiografi og Holtermonitorering) samt CT angiografi af kar proksimalt for iskæmiske ekstremitet og helt op til hjertet
• Ved arteriosklerotisk sygdom opstart af forebyggende behandling med statiner, behandlingsmål LDL < 1,4, f.eks. rosuvastatin 20 mg en gang dagligt

Hvad bør man kontrollere

• At patienten efter udskrivelsen gennemgår udredning
• At relevant profylaktisk medicin er igangsat, og at patienten er indforstået hermed og tager medicin som forskrevet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut tilstand
• Hurtig kirurgisk intervention, inden 6 timer, er nødvendig for at undgå vævsdød
• Ved arteriel trombose kan der findes små kollateraler på baggrund af kronisk dårlig cirkulation. Nogle gange kan disse kar dilatere og forbedre cirkulationen udenom det okkluderede kar i løbet af timer/dage til uger

Komplikationer

• Fare for irreversibel muskel- og nerveskade
• Kompartmentsyndrom med behov for fasciotomi. Fasciotomier kan være vanskelige at lukke, hvorfor sårkomplikationer med behov for delhuds transplantat er hyppige
• Gangræn og amputation
• Død

Prognose

• 5-25 % ender med amputation
• 25-30 % mortalitet indenfor et år, over halvdelen på grund af tilgrundliggende hjerte-karsygdom
• Dårlige prognostiske tegn
  • Embolier i aorta-iliaca området
  • Multiple embolier
  • Carotis (cerebrale embolier) eller viscerale embolier, dvs. multiple embolier til mange områder

Baggrundsoplysninger

Definition

• Iskæmi i arm eller ben pga. emboli, trombose eller traume opstået inden for 14 dage¹
• Akut iskæmi siger ikke i sig selv noget om sværhedsgraden, men ekstremitetsoverlevelsen afhænger ofte af mulighederne for hurtigt at revaskularisere ekstremiteten²

Forekomst

• Ca. 3/4 i underekstremiteterne
• 0-25 % i overekstremiteterne
  • Incidens 1-2 per 100.000, ofte ældre mennesker

Ætiologi og patogenese ²

• Pludselig arteriel okklusion efter embolisering fra
  • hjerte - atrieflimren, akut koronar syndrom, hjerteklapfejl, myxom mv. 
  • proksimale arteriosklerotiske plak fx a. iliaca
  • perifert aneurisme, fx a. poplitea, a. subclavia
• Akut trombosering ved præeksisterende arteriosklerotisk sygdom
• Embolier til overekstremiteterne og iskæmiske forandringer lokaliseret til fingrene har ofte sammenhæng med systemsygdom, f.eks. kollagenoser
• Traumatisk skade af en arterie, fx pga. fraktur
• Desuden en række sjældnere årsager som fejlfix, aortadissektion, popliteal entrapment, halsribben mv.

Patofysiologi

• Konsekvensen af en relativ pludselig okklusion af en pulsåre afhænger helt af de anatomiske forhold, vævets tolerance over for iskæmi og tilstedeværelse af kollateraler. Eksempelvis vil okklusion af et stenoseret a. femoralis kun opleves som en let forværring i claudikatio, fordi der i forvejen er udviklet kollateraler. Mens okklusion af en forud helt normal a. femoralis kan udløse svær iskæmi²

Disponerende faktorer

• Aterosklerotisk sygdom
• Atrieflimmer
• Klapfejl, mitralstenose
• Trombedannelse, f.eks. muraltrombe ved hjerteinfarkt 
• Hyperkoagulabel tilstand fx pga. dehydrering, hæmokoncentration og/eller polycytæmi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienter med karprotese bør kontakte læge hurtigt, hvis der opstår akutte smerter og nedsat funktion i den opererede ekstremitet

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Blodprop i arm eller ben
• Kostråd ved forhøjet kolesterolniveau
• Sund kost
• Fedtfattig mad
• Diæt og træning
• Rygestop - hvorfor og hvordan

Animationer

• Dannelse af åreforkalkning og blodprop

Link til vejledninger

• European Society for Vascular Surgery (ESVS): Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeddiagnostiske illustrationer

• Bækkenarterie, angiografi med stenose
• Stentbehandlet stenose i iliaca, røntgen

Tegninger

• Arteriosklerose, længdesnit
• Arteriosklerose udvikling, tværsnitbilleder
• Arterier og vener i maven og lysken
• Stentbehandling af forsnævret blodåre
• Arteriel bypass
• Ankelblodtryk
• Åreforklakning i legemspulsåren og bækkenet

Video

• Ankeltryk målt med Doppler
• Tåtryk
• Angiografi bækkenarterier