Udslæt, generaliseret

Basisoplysninger

Definition

• Generaliseret udslæt er en hyppig tilstand i almen praksis
• Mange af disse udslæt er uspecifikke
• Der er mange differentialdiagnoser, og det kan være vanskeligt at stille en præcis diagnose

Forekomst

• Generaliseret udslæt er hyppigt i almen praksis

Diagnostisk tankegang

• Diagnosen baseres ofte på mønstergenkendelse, men mange tilstande ligner hinanden og kan ændre sig over tid
• Viralt betingede udslæt er hyppige, og specifikke lokalisationer kan være relateret til udløsende virus
• Medikamentelt udslæt er næsten altid generaliseret, og ofte med mere udtalte hudforandringer end ved viralt eksantem
• Akut opstået petekkielt udslæt ses ved meningitis, og kræver akut indlæggelse og behandling. Petekkier kendes ved, at de ikke svinder ved tryk på huden
• Ved udslæt, der medinddrager håndflader og fodsåler, skal sekundær syfilis overvejes

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Almindelige hudsygdomme med generaliseret udslæt

Atopisk dermatit 

• Oftest debut under 2-årsalderen
• Tør hud, kløe, erytem og skældannelse. Under 2-års alderen især i ansigt, senere især i flexurerne (albuebøjninger, knæhaser, håndled, ankler)
• Atopisk disposition
• Kan ledsages af astma og/eller allergisk rhinitis

Kontaktdermatit

• Erythem, ødem, vesikler, infiltration, kløe. Starter lokalt ved kontaktstedet, kan sprede sig ud derfra og blive universelt. Hyppige årsager er kosmetik, påsmurte medikamenter, metal, gummi, planter, konserveringsmidler

Guttat psoriasis

• Fra mm til 1 cm store skællende papler/elementer på trunkus og ekstremiteter
• Ofte forudgået af streptokok-pharyngitis 1-2 uger tidligere

Psoriasis, plaquepsoriasis

• Tykke, skarpt afgrænsede, runde eller ovale, erytematøse elementer med tykke sølvhvide skæl
• Læsionerne er især lokaliseret på knæ, albuer, hårbund, trunkus, evt. mellem nates
• Købner`s fænomen er til stede (dvs. ved irritation af raskt hudområde opstår grundsygdommen (psoriasis) i læsionen)
• Symmetrisk lokaliseret

Lichen planus

• Violette flade papler og polygonale plaques, retikulært mønster af hvide linjer på overfladen af læsionen, samt intens kløe
• Ofte lokaliseret til ankler og håndled. Læsioner i mundhulen og på genitalslimhinder kan ledsage hudsymptomerne eller optræde alene. Købner`s fænomen er tilstede (dvs. ved irritation af raskt hudområde opstår grundsygdommen (lichen planus) i læsionen)

Urticaria (nældefeber)

• Diskrete og sammenflydende, ødematøse, runde eller ovale elementer (nælder, kvadler)
• Elementerne er flygtige, det enkelte element står ikke mere end 24 timer
• Elementerne kan have en erythematøs kant og blegt center
• Overvej medikament, fødevarer eller infektion som underliggende årsag. Hos ca. 80%  finder man ikke den udløsende årsag 

Erythema multiforme

• Runde, mørkerøde læsioner som udvikler sig som "målskiver" ("target lesions") i løbet af 48 timer
• Elementerne betegnes som målskiver ("target lesions"), eller "kokarder" eller "bull´s eye"
• Starter hyppigst akralt, dvs. på hænder og fødder, og breder sig symmetrisk til strækkesider på arme og ben
• Reaktiv, udløses af infektion, hyppigst af mycoplasma pneumoniae eller herpes simplex infektion
• Kan involvere fodsåler, håndflader, mundslimhinden, læberne og genitalslimhinde
• Hudbiopsi er diagnostisk

Follikulitis

• Multiple små pustler lokaliseret til hårfolliklerne, hvor som helst på kroppen

Keratosis pilaris

• Knappenålshoved store follikulære hårde papler og pustler på overarme, evt. på kinder, på lår og baller
• Nøgle til diagnosen er lokalisationen, fravær af komedoner og bittesmå palpable læsioner
• Det er en variation over normaltilstand, som sjældent kræver behandling

Milaria rubra (varmeudslæt)

• Erytematøse, ikke-follikulære papler, optræder ved varmeeksposition eller feber
• Læsionerne er lokaliseret til trunkus, hals eller okkluderede områder

Nummulat eksem

• Skarpt afgrænsede, møntformede læsioner; erytematøse og skællende
• Læsionerne er overvejende lokaliseret til ekstremiteter 
• Stærkt kløende

Seboroisk dermatit

• Erythematøst plettet udslæt med fedtede skæl
• Læsionerne er lokaliseret i hårbunden, i øregangene, i øjenvipperne, ved øjenbrynene, ved de nasolabiale folder, centralt på brystet, under brysterne, i lysken og ved navlen
• Kan hos spæde og hos gamle brede sig universelt

Medikamentelt betinget udslæt

Medikamentelt exanthem

• Er ofte makulo-papuløst, men kan antage mange forskellige morfer
• Hyppigt hos patienter, som tager allopurinol, antibiotika, sulfonamid, antiepileptikum, ACE-hæmmere, NSAID, antidiabetikum, tiazid - men kan forekomme ved næsten ethvert medikament
• Optræder oftest inden for de første 3-4 uger efter start med ny medicinen

Stevens-Johnson syndrom - toksisk epidermal nekrolyse

•  Stevens-Johnsons syndrom
  • Vesikobulløse læsioner i ansigtet, på trunkus, på øjne, i mund, på genitalia, i håndfladerne og/eller i fodsålerne
  • Udløst af infektion eller medicin
• Toksisk epidermal nekrolyse
  • Livstruende tilstand med diffust erytem, bullae, feber og evt. smertefulde læsioner i mundhulen, progredierer hurtig
  • afløsning af epidermis, dvs. epidermis glider af ved tryk på huden
  • Udløst af medicin
  • Positivt Nikolskys tegn - ved sideforskydning af læsioner løsnes epidermis let fra dermis
• Hudbiopsi (frysesnit) er diagnostisk og bør gøres umiddelbart. Differentialdiagnosen er SSSS

Virusbetinget udslæt

Femte børnesygdom (erythema infectiosum - lussinge syge)

• Ses især hos småbørn, erytem på kinder (kaldes "slapped cheeks") med periorbital bleghed, erytem på ekstremiteter, trunkus og nates
• Senere i forløbet guirlandeformet udslæt på truncus
• Hos voksne forekommer ledsmerter og evt. kendt eksponering for sygt barn. Evt. kan tages serologi på parvovirus

Pityriasis rosea

• Runde til ovale enkeltelementer, lakserøde, 5-10 mm, orienteret i hudens spalteretning, dvs. samme retning som hudens folder
• I op til halvdelen af tilfældene er tilstanden forudgået af en eller flere primærmedaljoner, som er ovale, rosa og skællende

Exanthema subitum (fjerde børnesygdom - 3 dages feber)

• Pludselig høj feber uden udslæt og andre symptomer hos et barn under 3 år
• Når feberen falder, optræder diskrete, rosa, 2-5 mm blege makulae og papler på trunkus og spreder sig til hals og ekstremiteter

Varicella (skoldkopper)

• Påvirket almentilstand
• Elementer findes i alle stadier samtidig (papler, vesikler, pustler, krustae). Involverer især også hårbund og bleregion
• Ses sjældent hos voksne der er opvokset i Danmark

Rubella - røde hunde

• Milde indledende almensymptomer, subfebril
• Små lyse makulae som starter i ansigtet 1-4 dage efter symptomdebut, udslættet bevæger sig fra ansigt til krop og til ekstremiteterne, udslættet konfluerer sjældent
• Nakke-halsglandler er forstørret, nogle gange forekommer postinfektiøs artrit
• Serologi kan om nødvendigt bekræfte diagnosen

Mæslinger (morbilli)

• Sjælden sygdom nu, men forekommer hos ikke vaccinerede børn
• Makulopapulære rødrosa læsioner som kan flyde sammen. Starter i ansigtet, bag ørerne og langs den forreste hårgrænse. Koplikske pletter kan ses på mundslimhinden (bittesmå røde eller hvide pletter med rød halo omkring)
• Konjunktivit, hoste, snue, febrilia og/eller relativt dårlig almentilstand

HIV akut eksantem

• Diffuse, uspecifikke, erytematøse, makulopapulære ikke-kløende læsioner i ansigt og på overkroppen
• Ofte samtidig feber, slaphed, hovedpine, lymfadenopati, evt. faryngit, muskelsmerter og mave-tarm-gener
• Mistanke rejses ud fra anamnesen
• HIV-PCR-test kan give umiddelbar diagnose. Vigtig diagnose at stille da umiddelbar behandling kan forebygge sero-konvertering

Kawasakis sygdom

• Erytematøst udslæt på hænder og fødder, som starter 3-5 dage efter debut af feber hos børn under 8 år (ofte yngre end 4 år). Ses sjældent hos voksne
• Blegt, makulært eksantem på trunkus, særligt i lyske og bleområdet
• Hyperæmisk slimhinde i mundhulen og røde, tørre, sprukne læber, injicerede conjunctivae
• Blodprøver vil kunne vise forhøjede antal hvide blodlegemer og blodplader, CRP vil være forhøjet
• Ved mistanke om Kawasaki skal henvises til børnelæge mhp. diagnostik, da umiddelbar behandling kan forebygge senere kardiovaskulære symptomer

Uspecifikt viralt exanthem

• Forekommer ofte hos børn med generelle symptomer som feber, diarré, hovedpine, slaphed
• Blege, røde, nogle gange sammenflydende makulae og papler
• Kan være vanskeligt at adskille fra medikamentelt eksanthem

Bakterielt betinget udslæt

Skarlagensfeber

• Gruppe A streptokok-infektion. Inkubationstid 2-4 dage, varer 2-3 dage
• Hyppigst hos børn 3-14 år
• Små makulopapuløse elementer, erythem, hindbærtunge og tonsillitis
• Ofte flammende rød i ansigtet, men bleg omkring munden. Udslættet ellers fremtrædende i nakken, i armhulerne, i skridtet og i hudfolder
• Afskalning på hænder og fødder i efterforløbet
• Påvises ved svælgpodning

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) 

• Hyppigst hos børn under 4 år, samt voksne med nedsat nyrefunktion
• Toxinmedieret tilstand udløst af infektion med toxinproducerende stafylokokker
• Toxinerne forårsager et split i øverste lag af epidermis, som løsnes
• Starter med et smertefuldt, ømt, sandpapir-lignende erytem, særligt i bøjeområder på kroppen, og progredierer til store, slappe bullae
• Hudbiopsi giver diagnosen og er vigtig for at adskille tilstanden fra toksisk epidermal nekrolyse (som er sjælden hos børn)

Meningokoksepsis 

• Alvorlig syg og febril, ofte børn eller unge
• Kan starte som erytematøse papler og makulae
• Udvikler sig til petekkier, som er små blødninger i huden, der ikke svinder for tryk 
• Akut indlæggelse og behandling påkrævet

Borreliose, erytema migrans 

• Bakterien Borrelia burgdorferi overføres med flåtbid
• Annulært udslæt hvor flåtbiddet har været. Langsomt progredierende. Udslættet kan progrediere til generaliserede makulære læsioner
• Eksponering for flåt i anamnesen 
• Diagnosen stilles på det kliniske billede og sygehistorie. Serologi er ofte negativ og ikke indiceret ved erytema migrans

Sekundær syfilis

• Variabel morfologi, men som regel rødbrune skællende papler på overkroppen, samt i håndflader og fodsåler
• Mundslimhinden og genitale slimhinder er ofte også afficeret
• Syfilisserologi er positiv

Svampeinfektion

Tinea corporis

• Flade, røde, skællende læsioner, som udvider sig og bliver annulære læsioner med central opklaring eller brun affarvning
• Diagnosen bekræftes ved mikroskopi eller dyrkning

Infestationer /insektbid

Scabies

• Diskrete, små gange, vesikler og papler på fingre, i folderne mellem fingrene, på håndled, albuer, knæ, lyske, endeballer, penis, scrotum, axiller, bæltelinjen, anklerne eller fødderne
• Intens kløe, især natlig 
• Mider kan lokaliseres med en knappenål og identificeres under lysmikroskop for at sikre diagnosen

Insektbid

• Urtikarielle papler, se efter stik-kanal
• Insekteksponerede hudområder. Loppebid og væggelus ses som grupperede stik, evt. 2-3 på en række

Usædvanlige årsager til generaliseret udslæt

Bulløs pemfigoid

• Generaliserede bullae, særligt på trunkus og ekstremiteter, forudgået af en længevarende periode med kløe
• Patienten er ofte ældre end 60 år
• Diagnostik i speciallægeregi

Dermatitits herpetiformis

• Symmetriske, kløende, urticarielle papler og vesikler på knæ og albuer, samt universelt
• De fleste patienter har (asymptomatisk) cøliaki
• Diagnostik i speciallægeregi

Lupus - subakut kutan lupus erytematosus

• Papuløst, skællende udslæt, annulært mønster, hovedsageligt på trunkus og på soleksponerede områder som ansigt og arme
• Tilstanden kan være medikamentelt induceret (ex: terbenafin)
• Evt. positiv autoimmun serologi (ANA, SSA og SSB)
• Diagnostik i speciallægeregi 

Mycosis fungoides - kutant T-celle lymfom

• Flade, erytematøse makulae som udvikler sig til røde, skællende plaques, ofte asymmetrisk
• Kan præsentere sig som universelt erythem, dvs. erytrodermi (Sésary syndrom)
• Diagnostik i speciallægeregi

Id-reaktion

• Lokale svampeinfektioner kan udløse en id-reaktion - et inflammatorisk reaktivt udslæt et andet sted på kroppen
• Papuløst/vesikuløst/pustuløst udslæt, især på hænder, men også universelt
• Dermatofytter kan evt. påvises i primærudslættet (fødder)

Neutrofil dermatose

Sweet syndrom - akut febril neutrofil dermatose

• Røde, ømme papler, som udvikler sig til at blive smertefulde, erytematøse plaque, annulære læsioner og pseudovesikler på overekstremiteterne, hoved, hals, håndryggene og ryggen
• Neutrocytose og febrilia
• Hudbiopsi er diagnostisk

Toksisk shock syndrom

• Sjælden men livstruende tilstand, der skyldes toksiner (giftstoffer) dannet af visse bakterier
• Udløses bl.a. af langvarig tamponbrug, eller kirurgiske sår
• Hyppigst blandt menstruerende kvinder og postoperative patienter
• Diffust erytem som minder om solbrændthed
• Feber, slaphed, muskelsmerter, kvalme, opkastninger og hypotension
• Konjunktival injektion, hyperæmi af slimhinder (både i mundhulen og i genitalia)
• Akut indlæggelse til blodprøver og diagnostik
• Afskalning i efterforløbet, særligt på håndflader og fodsåler

Sygehistorie

Centrale elementer

• Almensymptomer?
  • Feber skyldes ofte infektion, men medikamentel reaktion og reumatologisk sygdom kan også give feber
  • Hos børn tænk fjerde børnesygdom (exanthema subitum), femte børnesygdom (erythema infectiosum), rubella, skarlagensfeber, skoldkopper, uspecifikt virusudslæt, meningokoksepsis, mæslinger, Kawasakis sygdom
  • Hos voksne tænk ekspositioner (akut eksantem ved HIV, udsættelse for virussmitte)
• Anden underliggende sygdom? Kronisk sygdom?
• Langvarige gener?
  • Tænk almindeligt forekommende hudsygdomme

Eksponeringer

• Medicin?
  • Tænk medikamentelt eksantem, lupus, urtikaria
• Nylig rejseaktivitet?
  • Tænk bakteriel eller viral smitte, insektbid, borreliose
• Eksponering for insekter?
  • Tænk insektbid, borreliose, skabies
• Eksponering for planter?
  • Tænk kontaktdermatitis
• Kontakt med andre personer, som er syge? Smitsom sygdom?
  • Aktuelle sygdomme er fjerde børnesygdom (erythema infectiosum), femte børnesygdom (exanthema subitum), rubella, skarlagensfeber, skoldkopper, uspecifikt virusudslæt, meningokokksepsis, mæslinger
• Kæledyr?
  • Tænk infestation eller svampeinfektion
• Hobby?
  • Tænk kontaktdermatit
• Erhvervsmæssige eksponeringer?
  • Tænk kontaktdermatit
• Kemiske eksponeringer?
  • Tænk kontaktdermatit
• Seksuelt overført sygdom?
  • Tænk akut eksantem ved HIV, sekundær syfilis
• Er der påvirket almentilstand, særligt feber?

Oplysninger vedr. nuværende sygdom

• Kløe?
  • Tænk skabies, urticaria, atopisk dermatit, lichen planus, medikamentelt exanthem, bulløs hudsygdom
• Smertefulde læsioner?
  • De fleste generaliserede udslæt er smertefrie
  • Ved smerter tænk Sweet syndrom, Kawasaki sygdom, Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, SSSS
• Hvor startede udslættet? Lokalisation?
• Personlig eller familiær forekomst af atopi (astma, allergisk rhinit, atopisk eksem)?

Vurderinger

• Alder
  • Akutte makulopapuløse udslæt hos børn er ofte forårsaget af virusinfektioner, mens de hos voksne som regel skyldes medikamentreaktion
  • Nogle udslæt er sjældne hos børn, f.eks. nummulat eksem, lichen planus,
  • Nogle udslæt er sjældne hos voksne, f.eks. børnesygdommene og Kawasakis sygdom
•  Kløe
  • Tilstande hvor kløe er hyppig
    • Atopisk eksem, kontakteksem, insektbid, lichen planus, nummulat eksem, scabies, urticaria, varicella, bulløs hudsygdom
  • Tilstande hvor kløe er et variabelt fænomen
• • Medikamentelle reaktioner, erythema multiforme, follikulit, guttat psoriasis, Kawasakis sygdom, pityriasis rosea, psoriasis, tinea corporis, uspecifikt virusudslæt

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand - tegn til underliggende sygdom?
• Lymfeknudesvulst?
• Feber?

Specielt

• Primærelementernes størrelse
• Primærelementernes form
  • Lineære affektioner er typiske for plantedermatitis
  • Ovale læsioner i hudens spalteretning er typisk for pityriasis rosea
  • Runde læsioner er typisk for nummulat eksem
  • Annulære læsioner er typisk for tinea corporis, samt for lupus erythematosus
  • Geometriske mønstre kan tyde på kontaktallergi
• Farve
  • De fleste er røde
  • Lichen planus har violet-lignende farve
  • Sekundær syfilis har rødbrune læsioner
• Købners fænomen
  • Typisk for psoriasis og lichen planus
• Hudblødning
  • Hvis ingen afblegning ved tryk mod læsionen tænk meningokoksepsis, vasculittis
• Skællende udslæt
  • Tænk psoriasis, tinea corporis, pityriasis rosea
• Tjek specielle lokalisationer
  • De fleste generaliserede udslæt involverer ikke håndflader og fodsåler, undtagelse er kontaktallergi, Kawasakis syndrom, rubella, scabies, sekundær syfilis, erythema multiforme, stafylokok scalded skin syndrom, tinea corporis
  • Keratosis pilaris involverer især overarmene
  • Scabies har prædilektionssteder: Fingre, huden mellem fingrene, håndled, endeballer, penis, aksiller, ankler og fødder
  • Seboroisk eksem er ofte lokaliseret til hårbunden, øjenbryn, øjenlåg, nasolabiale folder og centralt på brystet
• Progression
  • Nogle udslæt har en bestemt progression
  • Pityriasis rosea starter ofte med en primærmedaljon på trunkus eller proksimalt på ekstremiteterne flere uger før det generelle udslæt

Primærelementernes størrelse

• Knappenåle store
  • Follikulit, keratosis pilaris, skarlagensfeber
• 1 mm til 1 cm
  • Guttat psoriasis, insektbid, lichen planus, milaria rubra, femte børnesygdom, rubella, scabies, varicella
• 1 til 25 cm
  • Borreliose, nummulat eksem, tinea corporis, urticaria
• Variabel størrelse
  • Atopisk dermatit, kontaktdermatit, medikamentudslæt, erythema multiforme, femte børnesygdom, akut eksantem ved HIV, Kawasakis sygdom, meningokoksepsis, pityriasis rosea, plaque-psoriasis, seboroisk dermatit, sekundær syfilis, SSSS, Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, uspecifikt viruseksantem
• Erytrodermi mulig
  • Atopisk dermatit, medikamentudslæt, psoriasis, toksisk shock syndrom, kutan t-cellelymfom

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Formål med henvisning til hudlæge er diagnostik og/eller terapi.

Akut indlæggelse ved mistanke om meningitis, ved SSSS, ved toksisk epidermal nekrolyse og toksisk shock syndrom, Kawasakis sygdom,  og Steven Johnson syndrom - eller når patientens almentilstanden er påvirket.

• Hvis udslættet ikke går over af sig selv, skal der tages stilling til, om videre udredning bør foretages
  • Blodstatus - obs. leukocytose, trombocytopeni
  • Serologi - for at identificere infektiøse årsager
  • Svampeskrab
  • Påvisning af skabiesmide
  • Hudbiopsi - for at bekræfte lichen planus, dermatitis herpetiformis, mycosid fungoides og stafylok scalded skin syndrom - speciallægeregi

Tiltag og råd

Henvisninger og indlæggelse

• Patienten bør henvises til hudlæge, hvis udslættet tiltager, og diagnosen ikke er sikker
• Ved petekkielt udslæt og mistanke om meningitis skal patienten indlægges og behandles akut,. 
• Det samme gælder ved SSSS og toksisk shock syndrom, ved Steven Johnson syndrom, Kawasakis sygdom og toxisk epidermal nekrolyse, eller hvis patientens almentilstand er påvirket