Aktinisk keratose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kliniske fund giver mistanke om diagnosen hos lys, solskadet patient
• Histologi giver den endelige diagnose
• Man skal være opmærksom på begrebet ”field cancerization”, hvor fx hele issen er nærmest én stor aktinisk keratose

Sygehistorie

• Meget hyppige læsioner hos ældre, lyshudede personer
• Forandringerne i huden føles som sandpapir hvilket patienterne ofte har bemærket
• De fleste læsioner er asymptomatiske, men kan forårsage kløe eller en brændende fornemmelse¹
• Op til 16% af de aktiniske keratoser progredierer til spinocellulære karcinomer (SCC)
• Hos patienter med tidligere keratinocyt karcinom og/eller immunsuprimerede er det vigtigt at være opmærksom på disse forandringer
• Op til 25 % af aktiniske keratoser regredierer spontant

Kliniske fund

Aktiniske keratoser (AK) er dysplastiske, præmaligne forandringer i epidermis

• Først ses små lyserøde til gulligbrune nubrede eller skællende forandringer i solskadet hud
• Der kommer tiltagende keratinisering over tid og kan blive op til 1 cm i tykkelse
• De mindre læsioner er ofte lettere at palpere end at se, og de fremtræder som ru, skællende, lyserøde, gullige til gråbrune elementer
• Hyppigst lokaliseret til soleksponeret hud særligt i ansigtet, på ydre øre, på håndrygge eller på skalpen
• Patienten har ofte flere læsioner samtidigt
• Omgivende hud er ofte præget af solskade, såkaldt ”field cancerization”
• Infiltration og sårdannelse kan være tegn på malign transformation med invasiv vækst

Fotos af aktiniske keratoser (AK)

Spinocellulært karcinom

• Planocellulært karcinom/spinocellulaer-carcinom/SCC med begyndende infiltration kan klinisk være vanskelig at skelne fra AK
• Lys hud og soleksponering er vigtige risikofaktorer, men andre faktorer, som langvarig immunsuppression, har også betydning
• Det har vist sig, at op til 25 % af AK regredierer spontant, hvis soleksponeringen ophører eller aftager, hvilket også adskiller dem fra SCC

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• For at stille en præcis diagnose skal der foretages en stansebiopsi fra det pågældende hudområde - enten foretaget i almen praksis eller hos hudlæge
• Histopatologi:
• • Læsionen er begrænset til epidermis og er karakteriseret ved tab af cellernes polaritet og anden cytologisk atypi
  • De dysplastiske keratinocytter findes oftest nær basalcellelaget, men atypiske celler kan også findes i andre lag af epidermis, når læsionen progredierer
  • På overfladen er de atypiske keratinocytter dækket af hyper- eller parakeratose, hvilket gør, at epidermis bliver fortykket, når læsionen vokser. Grænsen mellem dysplastiske og normale keratinocytter er ofte skarp
  • Kun manglende gennemvækst af basalmembranen adskiller de hypertrofiske AK og bowenoide AK former fra SCC

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Ved erfaring med metoden, kan anvendes dermoskopi

Differentialdiagnoser

• Benigne inflammatoriske forandringer såsom eksem eller psoriasis
• Planocellulær-/spinocellulærkarcinom
• Diskoid lupus erytematosus
• Lichen planus
• Basalcellecarcinom af superficiel type
• Mb Bowen

Behandling

Behandlingsmål

• Standse sygdomsudviklingen
• Forhindre udvikling af hudkræft
• Kosmetisk bedring af hudens udseende

Generelt om behandlingen

• Solbeskyttelse nedsætter markant antallet af nye læsioner, se sol-og-solbeskyttelse
• De nedennævnte medicinske behandlinger er godkendt til behandling af grad 1-2 AK, ved de tykke grad 3 AK bør hyperkeratosen fjernes i forbindelse med behandlingen
• De forskellige AK behandlinger har vidt forskellige virkningsmekanismer og derfor også forskellige bivirkninger

Medicinske, kirurgiske og andre behandlinger:

• Lokalbehandling med imiquimod, diclofenac, fluoruracil
• Kryoterapi
• Curettage
• Fotodynamisk terapi

Håndtering i almen praksis

• Man kan behandle AK læsioner med kryoterapi ligesom hånd-og fodvorter. Ved store læsioner kan man curretere og sende til patologisk undersøgelse.
• Opmærksomhed på at AK læsioner kan være svære at skelne fra fx eksem og psoriasis. Hudlæger bruger selv en kort kur med steroid creme for at udelukke andre læsioner. AK svinder ikke på steroid creme.
• Henvis til hudlæge ved mistanke om hudkræft

Råd til patienten

• Patienten bør beskytte sig mod yderligere solskade. Ingen behandling kan stå alene uden dette tiltag
• Patienten skal være opmærksom på fremtidig hudkræft, for AK er et tegn på, at huden ikke længere kan reparere solskader i huden

Medicinsk behandling

Responsen er ofte bedst i ansigtet og dårligst på armene. Risiko for recidiv på de behandlede områder

Imiquimod

• Ved små ikke-keratotiske aktiniske keratoser i ansigt og hårbund hos voksne
• Påføres 3 gange ugentligt i 4 uger. Behandlingen kan gentages efter 4 uger
• Har bedre effekt end placebo, når det gælder om at fjerne læsionen², men helbredelsesraten er kun 45-57 %
• Lokale reaktioner som rødme er almindelige, i få tilfælde ses influenzalignende symptomer

Diclofenac (med hyaluronsyre)

• Behandlingen gives 2 gange dagligt i op til 90 dage
• Helbredelsesrate på 50-60 %, obs 25 % heler spontant
• Lokalreaktioner som rødme kan ses

Fluoruracil med salicylsyre eller fluoruracil uden salicylsyre

• Til ansigtet men ikke øjennært, ikke i stærkt behåret område, men ellers øvrige hud
• Der pensles x 1 dagligt i 4-12 uger afhængigt af størrelse og effekt af behandling
• Virkningen vurderes efter 6 uger
• Lokalreaktioner som rødme kan ses

Anden behandling

Kryoterapi og/eller curettage

• Er den mest brugte og bedst egnede behandling, når der er få læsioner
• Kryoterapi er den mest brugte og bedst egnede behandling, når der er få læsioner
• Curretage er velegnet til meget tykke læsioner, og muliggør også at sende væv til patologisk undersøgelse ved mistanke om spinocellulært karcinom
• Det kosmetiske resultat kan udgøre en problemstilling for patienter med multiple AK-læsioner, da de fleste behandlinger foretages på ansigt, bryst og hænder. Kryoterapi og curettage er her mindre egnede, da de kan give permanent depigmentering
• Hyperkeratotiske læsioner kan eventuelt curreteres let inden kryobehandling
• Begge behandlinger kan med fordel anvendes som en kombinations behandling med andre behandlinger

Fotodynamisk behandling

• Aktiniske keratoser egner sig godt til fotodynamisk behandling
• Ved behandlingen smøres hudområdet med 5-aminolevulinsyre gel eller methylaminolevulinat creme. Området okkluderes i 3 timer
• Fotodynamisk behandling tolereres godt, giver et godt kosmetisk resultat og har kurativ rater på mellem 69% og 93%, afhængig af antal behandlinger
• Bivirkninger til behandlingen er primært smerter i forbindelse med behandlingen, disse nedsættes ved dagslys PDT.
• Senere kan der komme erythem, ødem, brændende smerte i huden, hypo- eller hyperpigmentering, ulceration, afskalning

Kirurgi

• Isolerede forandringer kan fjernes kirurgisk, men det kan være vanskeligt at se, hvor udbredte forandringerne er, og det kan derfor give unødvendigt skæmmende ar

Forebyggende behandling

• Solbeskyttende creme med minimum faktor 15 og korresponderende UVA- filter samt anmeldelse af bredskygget hat og tætvævet tøj er hjørnestenen i forebyggelsesbehandlingen
• Solbeskyttelse forebygger til en hvis grad udviklingen af AK til hudkræft1 
• Ved megen aktivitet fx på vandet kan anvendes UV-tøj, der giver høj solbeskyttelse
• Gartnere, søfolk, cyklister og andre med soludsættelse af hænderne kan anvende handsker

Henvisning

• Ved en eller få histologiverificerede aktiniske keratoser kan tilstanden lokalbehandles og kontrolleres i almen praksis
• Ved udbredte forandringer og ved mistanke om malign udvikling, skal patienten henvises til hudlæge
• Aktinisk cheilit, dysplasi af epithelet på det læberøde, har dårligere prognose med hensyn til udvikling af karcinom
• Ved mistanke om at AK læsionerne er en arbejdsskade

Opfølgning

Plan

• Forandringerne skal behandles og følges til de er under kontrol
• Kontrol af læsionerne kan ske med ca. et halvt års mellemrum, indtil de er svundet eller fjernet
• Patienten skal have information om selvkontrol og får siden selv ansvar for kontrol af huden

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Risikoen for transformation til invasivt SCC er afhængig af grad af soleksponering og hudtype og ses specielt ved den fortykkede, hyperkeratotiske eller bowenoide variant
• Aktinisk keratose er oftest multifokal, og den enkelte patients risiko for udvikling af karcinom stiger med antal læsioner
• Aktinisk cheilit, dysplasi af epithelet på det læberøde, har dårligere prognose med hensyn til udvikling af karcinom

Komplikationer

• En brøkdel af aktiniske keratoser kan, hvis de ikke bliver behandlet, udvikle sig til egentlig hudkræft i form af spinocellulært carcinom. Denne risiko er større hos patienter med stærkt svækket immunforsvar, fx organtransplanterede
• Selve behandlingen kan give pigmentforandringer, fx hypopigmentering efter kryoterapi og forbigående hyperpigmentering efter kraftig reaktion på imiquimod creme

Prognose

• Prognosen er god
• Der er en lille risiko for udvikling til SCC efter mange år
• Det har vist sig, at op til 25 % af aktiniske keratoser regredierer spontant, hvis soleksponeringen ophører eller aftager, hvilket adskiller dem fra SCC
• Transformation til SCC er rapporteret hos op til 16 % af patienter med ubehandlede aktiniske keratoser, men risikoen er lav for at den enkelte ubehandlede læsion udvikler sig. Men jo flere aktiniske keratoser des større risiko for SCC
• Patienter i immunosuppressiv behandling, især organtransplanterede, har dog meget højere risiko for SCC i solskadet hud, og denne gruppe skal kontrolleres hyppigt
• Op til 60 % af SCC begynder som aktinisk keratose, 40 % opstår de novo

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betegnes også solar keratose
• Aktinisk keratose (AK) er karakteriseret ved proliferation af dysplastiske keratinocytter. AK betragtes som en præmalign forandring, der primært findes i stratum basale i epidermis, men kan involvere hele epidermis 
• AK induceres af ultraviolette stråler i sollys
• AK er lyserøde, gråbrune eller gulligbrune skorpedannende elementer på lysudsatte hudområder. Overfladen er ru og fortykket og kan være øm
• Findes især på soleksponerede områder som fx. issen hos mænd
• Der kan ses et enkelt, få 1-krone store eller multiple udbredte læsioner, afhængigt af graden af solskade

Forekomst

• Jo lysere hud, des større risiko
• Soleksponering er en vigtig faktor, men har man meget mørk hud er man ikke i risiko
• I Danmark har ca. 14% af befolkningen over 40 år én eller flere AK, men helt afhængigt af hudfarve og soleksponering

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Årsagen til at AK opstår, er at ultraviolet (UV) lys medfører dysplasi af keratinocytter. Jo lysere hud og jo mere sol eller anden UV-stråling, des højere risiko for udvikling af AK

Patogenese

• En vigtig årsag til genetisk instabilitet i keratinocytter er UVB-stråling (bølgelængde 290-320 nm) i sollys, men ioniserende stråling kan også have betydning
• Ved UVB-stråling dannes tymidin-dimerer i DNA og RNA, hvilket forårsager genmutationer og inducere neoplastisk transformation i keratinocytterne.
• De vigtigste mutationer findes i telomergenet og i tumorsuppressorgenet TP53
• Mutationer i TP53-genet hæmmer reparation af skadet DNA, hvilket fremmer vækst af celler med ændret DNA
• Celler med mutant DNA er mere resistente mod apoptotisk celledød og kan ved nye celledelinger akkumulere nye genskader, hvilket forårsager ukontrolleret vækst og danner grundlag for neoplastisk transformation
• Forandringerne udvikler sig over år
• Nye studier viser at AK er en intraepitelial neoplasi, der har fællestræk med cervikal-intraepitelial-neoplasi-cin

Kræftrisiko

• AK kan udvikle sig til Planocellulær-/Spinocellulærkarcinom (SCC)
• Den årlige procentuelle udvikling fra AK til SCC er usikker, fra 0,1-16% 
• Det er kendt, at konverteringsraten er signifikant højere for immunsupprimerede patienter. Således har organtransplanterede patienter i Danmark op til 140 gange forøget risiko for at udvikle SCC i forhold til baggrundsbefolkningen. Tumorerne er mere aggressive end hos immunkompetente personer, der ses hurtigere vækst, øget risiko for metastasering, og metastaserne udvikles ofte i yngre alder
• Et studie fandt histologisk indikation for, at AK var til stede i 44 % af SCC, der havde metastaseret
• Metastasering af SCC rapporteres at forekomme hos 8-12 % af organtransplanterende i forhold til 0,5-4 % hos immunkompetente

Disponerende faktorer

• Aktinisk keratose forekommer især hos lyshudede personer, der jo har nedsat evne til at danne melanin (hudtype 1-3), og som har været udsat for en stor kumulativ dosis UVB-stråling
• Aktiniske keratoser ses i dag i tiltagende grad hos immunosupprimerede patienter, specielt organtransplanterede patienter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Behov for opfølgning og kontrol
• Behov for fremadrettet, livslang solprofylakse

Link til patientinformation

• Information om aktinisk keratose
• Om sol og solbeskyttelse

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Behandling af aktiniske keratoser og almen praksis
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder 

• Aktiniske keratoser i solskadet hud

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning